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    CAPITULO 4 Cynthia E. Withers, M.D., F.R.C.P.C. Stepahnie R. Wilson, M 1 FAR.C.P.C. ESQUEMA DEL CA’ TECNICA ANATOMIA NORMAL Anatomia de Couinaud Ligomentos z CIRCULACION HEPATICA, Venas portales Girculacién arterial Sistema venoso hepético . TAMANO Y ECOGENICIDAD NORMAL DEL HiGADO ANOMALIAS DEL DESARROLLO. ‘Agenesia ‘Anomalias de posicién Cisuras occesorias ‘Anomalias vasculares ANORMALIDADES CONGENITAS, Quiste hepatico Quiste peribiliar Enfermedod poliquistica del adulto Hamartomas biliares {complejo de von ‘Meyenbura) ENFERMEDADES INFECCIOSAS Virales Hepatitis ‘Manifestaciones clinicas de la hepatitis Bacterianas Fingicas Condidiosis Parasitarias Amebiasis Enfermedad hidotidica Esquistosomiasis Pneumocystis carinii ULO ENFERMEDADES METABOLICAS Higado graso Enfermedad por depésito de glucdgeno (glucogenosis) Cirrosis Caracteristicas Doppler de la cirrosis ANORMALIDADES VASCULARES Hipertension portal Trombosis de la vena porta ‘Sindrome de Budd-Chiari ‘Aneurisma de la vena porta Cortocircuitos venosos portosistomicos intrahepéticos, Aneurisma y seudooneurisma de la arteria hepatica Telangiectasia hemorragica hereditaria Peliosis hepdtica NEOPLASIAS HEPATICAS BENIGNAS. Hemangioma cavernoso Hiperplasia nodular focal Adenoma hepatico Lipomas hepaticos NEOPLASIAS HEPATICAS MALIGNAS Carcinoma hepatocelular Hemangiosarcoma (angiosarcoma) Hemangicendotelioma epiteloide hepatico Enfermedad metastasica TRAUMATISMO HEPATICO CIRUGIA HEPATICA Trasplante hepético Cortocircuitos portosistemicos CORTOCIRCUITOS PORTOSISTEMICOS. INTRAHEPATICOS TRANSYUGULARES (TIPS) BIOPSIA HEPATICA PERCUTANEA ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA 87 BB Seccién Il + Ecografia abdominal, pélvica y toracica BI higado es el mayor Organo del cuerpo humano, pesiin do en el adulto aproximadamente 1.500 g. Debido a su fre ccuente afectacién en enfermedades sistémicas y locales, a menudo se require un examen ecogréfico para evaluar la anormalidad hepatica TECNICA EI hjgado se examina mejor con ecogratia en tiempo real, de forma ideal tras un ayuno de seis horas para limitar el gas intestinal y para que la vesicula biliar no esté contraida, Si ell paciente se puede mover o ser movido, se deberia visualizar tanto en supino como en oblicuo anterior derecho, Como muchos pacientes tienen el higado escondido por debajo de las dltimas costillas derechas, es inestimable un transductor que tenga una pequeta superficie de exploracién que perm: ta un acceso intercostal, La inspiracién mantenida hace po- sible el estudio de la edipula hepatica, que frecu ecogritico, Para un estudio completo se ntemente es tun «punto ciego: requiere visualizarlo en los ejes sagital, transversal, coronal y oblicuo subcostal ANATOMIA NORMAL EI higado esté en el cuadrante superior derecho del abso: a derecho. Fi lébulo derecho, men, suspendido del hemiiafrag mente, se puede dividir en tres Iibulos izquierdo y caudado, El bulo derecho del higado esta se pparado del izquierdo por la cisura lobular principal, la eval pasa a través de la fosa de la vesicula biliar hacia la vena cava inferior (Fig, 4-1), EI I6bulo hepético derecho puede dividirse adicionalmente en segmentos anterior y posterior |. 4-1. Anatomia lobular normal. El \sbulo co derecho (RIL) se puede separar dl lobulo hepitico izquice: 40 (LL) por la eisura lobular de la vestcula biliar (GB) y de la vena cava ncipal que pasa a través de la fos erior (VC. por la cisura intersegmentaria derecha. La cisura interse mentaria izquierda divide el Kébulo medial y lateral. EL 16bulo caudado esti situado en la parte posterior del higado, teniendo como limite posterior la ver cava inferior y como limite anterior la cisura del lig venoso (Fig. 4-2, A). El proceso papilar es la extensio' cual puede aparecer separa 4-2, B, ;quierdo en segmentos romedial del Idbulo caudado, el do del hfgado y simular una linfadenopatia (Fig L natomfa vascular hepsitica cial para apreciar las posiciones relativas de los segmentos hepaiticos, Las venas hepaiticas principales discurren entre los lobulos y los segmentos (interlobulares e i tarias). Existen Iimites segmentarios ideales visualizan cuando se explora la parte superior del higado (Fig. 4-3), La vena hepatica media discurte dentro de la ei sura lobular prineipal y separa el s erior del ki bulo derecho del segmento medial det izquierdo, La vena yento hepatica derecha corre por la cisura intersegmentaria dere ccha y divide al l6bulo derecho en segmentos anterior y pos terior. En secciones hepiticas més caudales, la vena hepaiti Fig. 4-2. Lobulo caudado. A, «1 ishulo cantido (CL ext separado del Iobuloizquierdoanteriormente por la cisura el ligamento venoso (lechas)y posteriormente por Ia vena cava inferior (VC). Bye proceso papilar (pp) es una proyeccidn de 6 blo caudado (CL) similar a una lengueta cea derecha no se idemifica, lo que hace que los limites sew mentarios se definan peor ene las ramas mtetior y poste fior de la vena porta derecha. Las ramas principales de las Yenas portales derecha e izquierda discurren por el centro de los segmentos (intrasegmentarias), excepto la parte cendente de la Vena porta izquierda, que discurre por la cisu- ra intersegn sura intersegmentaria izquierda, que separa el segmento medial del lébulo i quierdo del segmento craneal, medi izquierda forma el limite del tercio craneal, la rama ascendente de la vena Porta izquierda representa el tercio medio y la cisura del ligamento redondo actéia como la divisi6n més caudal del lbulo izquierdo (Tabla 4-1)! eral, se puede dividir en secciones y caudal. La vena hepsi Anatomia de Covinaud Como la ecografia permite la evaluaciGn de la anatomia hepéticn en multiples planos, el radidlogo puede localizar ‘con precisidn para los cirujanos una lesién en tin segmento dado, La anatomia de Couinaud, utilizada ampliamente en Europa y en el Canads francés, actualmente esti llegando a sera nomenclatura universal para localizar las lesiones hepsi ticas (Tabla 4-2)°. Esta descripcidn se basa en los segmentos Portales y tiene importancia tanto anatomopatolégica come funcional. Cada segmento tiene su propio aporte sanguineo (arte , portal. venoso hepitico), linfitieo y drenaje biliar nento de En consecuencia, el cirujano puede resecar un se} un lébulo hepatico dejando intacto el aporte vascular det resto del lobulo, Cada segmento en su c Capitulo 4 + Higado 89 © ramas de la vena porta, limitadas por una vena hey Hay ocho segmentos. Las venas hepiiticas derecha, ¢ izquierda dividen el higado longitudinalmente en cuatro nes. Cada sevcidn esté ademas dividida wsverval= ‘mente por un plano imaginario a través de los pedieulos por edo. El segmento I ¢s el 16 bbuto eaudado,el II y el IIL son respectivamente los segmentos laterales izquierdos superior e inferior, y el segmento TV, el cual se divide en IVa y IVb, es el sepmento medial del I6bulo tales principales derecho e izqu izquierdo. El lobulo derecho consta de los segmentos Vy VI que tienen una localizacisn caudal respecto al plano transver: 80, y los segmentos VI y VIII que son cefélicos (Fig. 4-4), El i6buto caudade Ja vena porta de los otros segmentos, tiene una 0 varias venas hepaticas que drenan ditectamente en a vena cava inferior del I6bulo izquierdo puede vi use utilizando una proyeccién oblicua subxifoidea ‘segmento I) puede recibir ramas tanto de ha como de la izquierda, En contraste con ulada erancalmente (proyeccisn oblicus subcostal rect. trente). La «H reclinada» esté lormada por la vena porta izquierda principal, la rama ascendente de la vena porta iz {quierda y Tas ramas para los segmentos Il, IIly IV (Fig. 4-5)° Los segmentos Il y IIE estan separados del segmento IV por la vena hepatica izquierda asf como por la rama ascendente de la vena porta izquierda y el ligamento faleiformie. El mento IV esté separado de los segmentos Vy VII por la vena hepitica media y la cisura hepatica principal. E] aporte venoso portal del Lébulo derecho del higado también se puede ver como una «ll reelinada»®, La vena Fig. 4-3. Anatomia venosa hepatica. Las tres venas hepsiticas, derecha (RHV}; me dia, (MH) ¢ izquictda (LIV), son interlobulanes ¢ intersegmentarias y separan los Kibulos y los sep vena hepatica derecha separa el seymento posterior derecho (RPS) del segmento derecho (RAS), La vena hepstica izquierda separa el segmento medio izquierdo (LMS) del segmento lateral iequieedo LS). La vena hepatica media separa los lobulos derecho e izquierd. 90 Seccién il * Ecografia obdominel, pélvica y torécica err e e en Ce ed Cre VHD Cisuraintersegmentaria detecha Divide la parte celica de lo segmentos anterior y posterior de lobulo derecho vHM ‘Cisura fobularprineipal Separa os Idulos derecho e iaquierdo ‘Vu ‘Cisueainersegmentaria iquenda Divide la parte cefalia de los segmentos medial y Inver del 1bbulo izquierdo ‘YPD (rama anterion) Inirasegmentaria en los segmenios anteriores del seu Cenralmente en el segmento anterior de Iobulo derecho bul derecho. LYPD (rama posterior) Inieaseementaia en el segmento posterior del Kbulo Discure por el cent del segmento posistir del derecho bilo derecho ‘VPI (segmento horizontal) Anterior al 16bulo eaudado Separa el 16bulo caudado posterionnemte del segmento medial del l6bulo izquierdo anlerionmente VPI (seamento ascendente) _Cisura interscamentaria izquierda Dial apes een aa ierdo Fosa de la VB Cisura lobular principal Separa los Isbulos derecho & izquienio ‘Cisura dol ligament redondo Cisura intersegmentaria izquierda Cisura del ligamento venoso. Margen anterior izquierdo del Idbulo caudado Divide la parte caudal del I6buto izquierdo en. segmentos lateral y medial ‘Sepata la parte posterior del 16bulo caudado de la pate anterior del lsbulo izquierdo ‘VAD significa vena hepa deroehy VM vena hepaea mei: VAT veo hopin lngledas UPD, wena pon dees VP vena porta isin VA, vests bile Mica de Marks WM, Fly RA, Cllon PW. Uleanoi aatoy of ie iver: review with nw application. J lis Urasund 197957. 137-148, OOP ae ener Trey ar) feel Segmento 1 ‘Labulo eaudade Segmento 1 Segment lateral del labulo izquierdo (superioe) Segmenio IM Segmento lateral det ldbulo izquierdo inferior Sepmenlo IV Segmento meal de Nobuo izquiento Sezmento V Sezmento anterior del obulo. derecho Ginerin) ‘Segmento VI Segmento posterior del I6bulo derecho tinferion Segmenio Vit Segmento posterior del 1ébulo derecho (superior) Scemento VIN Seginento anterior det Tobulo derecho (superion) porta derecha principal da origen a las ramas que abastecen ‘los segmentos V y VI (inferiormente) y al VII y VIII (su- periormente). Se yen mejor en un plano sagital w oblicuo- sagital (Fig. 4-6)% ‘Con la proyeccién oblicua subxifoidea, la vena porta de~ recha se ve en las secciones transversales y hace posible Ia identificacién del segment VIM localizado mis supe- riormente (el cual es el mas cercano a Ia confluencia de las venas hepiticas) que el segmento V (Fig, 4-6). Los segmen- tos V y Vill estén separados de los segmentos VI y VII por la vena hepética derecha®, Ligament: EI higado est cubierto por una delgada capa de tejido conectivo llamada edpsula de Glisson, La cpsula rodea todo el higado y es mis gruesa alrededor de ta vena cava inferior y de In porta hepatis. En la porta hepatis, la vena porta principal, la arteria hepatica y el condueto biliar co: inin estén contenidos y revestidos por pliegues peritoneales, conocidos como el ligamento hepatoduodenal (Fig, 4-7), El ligamento falciforme lleva la vena umbilical hacia el hhfgado durante el desarrolio fetal (Fig, 4-8). Tras el naci- ‘miento, la vena umbilical se atrofia, formando el ligamento redondo. Cuando aleanzan el higado, las hojas del ligamen- (o faleiforme se separan. La capa derecha forma la capa st perior del ligamento coronario; la capa izquierda form la ‘capa superior del ligamento triangular izquierdo. La parte ids lateral del ligamento coronario se conoce como liga- mento triangular derecho (Fig. +9). Las capas peritonea- Jes que forman el ligamento coronario estan ampliamente separadas, dejando un drea del higado sin cubrir por el peri- toneo. Esta regiGn posterosuperior se conoce como el «rea desnuda» del hfgado. El ligamento venoso lleva el conduc- to venoso obliterado, el cual hasta el nacimiento desvfa la sangre desde la vena umbilical hacia la vena cava inferior (Fig. 4-10), Copitulo 4 + Higado f feted Fig. 4-4. Anatomia segmentaria funcional de Couinaud. 4, 1:1 1 dividido en nueve segmentos. Los mites to dinales (cisura derecha, media ¢ izquictda) som as tes venas hepticas. EI plano transversal est do por los pediculos portales principales derecho izquierdo, E] segmento 1, el Iobulo eaudedo (regién narila pda) est situado en la parte pos RHV; indica la vena hepatica derecha; MHV: vena hepdtica medio; LV: vena hepética izquierda: RPV: vena porta dereeha; LPV: vena por izquier- ‘da; GB: vesula biliar. B, Corte ecoprfico subcos- tal oblicuo a través de his ramas principales de las ‘enas port derecha (RPV) e iaquierda (LPV). Ces licos este nivel estén los segmentos Il, IVa, VIl y VIIL, Locatizados caudalmente estén los segmentos IIL IVb, V y VI. (A, modificado de Sugarbaker PH Toward a standard of nomenclature for surgical ana tomy of the liver, Neth J Sure 1988, PO: 100.) 92 Seccién Il + Ecografia obdominal, pélvica y tordcice Fig. 4-5. La H reclinada de la bifurcacion venosa portal izquierda. 1. ‘ena porta iaquierda (LP), arama ascendente de la LPV yl ramas de lox segmentos 2,34 crean una imagen que sugiore una Hreclinada, EL mdimero 1 esti sobre: of Isbulo caudado, que no tiene ramas visibles de ka vena porta Fig. 4-6. LaHreclinada de la bifurcacién venosa portal derecha. Fs mix Aificil de Ver, y se ve mejor con un acceso intercostal, La bilurcacin venosa portal derecha muestra las amas de los segmentos anteriores 5 y 8, y los segmentos posteriors 6 y 7. 1 abslomen medio muestra el Higans Copitvlod + Higods © 93 Fig. 4-7. Porta hepatis. A, 12 imagen sasital de la porta heparis muestra ct conto biliar comin (CBD) y a vena porta principal (MPV), que todo denal,B, La imagen tansversal dé la porta hepatis muestra la en ramas derecha ce izquierda, Vena porta dente igquierda (ALPV), tin ncluidas dentro det ligament he 4 porta, que se bi ctior devecha (PRPV), vena porta uscen snterioe derecha (ARPV), vena porta po: Ligamento falciforme. £5) cote trans nio (fechas), que separa el segmento lateral (LS) del Iobulo i =] (querdo del segmento medial (MS), IVC: vena dora, gb: vesicula biliae: pr: pnereas; pe vena port, Fig. wa inferior; 4-9. Ligamento triangular derecho. Conte subcostal oblicuo ceren de la edu dl bemnidiafragma der ho (fechas eurvadas). Obsérvese €] contorne hepstico lobulado inhomogéneo en este paciente con cirrosis, Debido a la ascitis se visualiza ef ligamento triangular derecho (flechas rectas) 94 Seccién Il * Ecogrofia abdominal, pévica y tordcica CIRCULACION HEPATICA Vena porta El higado recibe un aporte sanguineo doble desde la vena porta y desde la arteria hepatica. Aunque la vena porta trans- porta sangre venosa parcialmente oxigenada (80%) del in- testino y del bazo, aporta Ix mitad de los requerimientos de ‘oxfgeno de los hepatocitos debido a su mayor flujo. Este doble aporte sanguineo explica Ia baja incidencia de infartos hepiiticos. La triada portal contiene wna rama de la vena porta, otra de la arteria hepatica y otra del conducto biliar. Estos estén contenidos dentro de una vaina de tejido coneetivo que en ecografia le daa la vena porta una pared ecogénica y permite We Vesicule bilior Labulo derecho Cita sistinguirla de fas venas hepéticas, que tienen una pared eas imperceptible. La vena porta principal se divide en ramas derechia e izquienta, La vena porta derecha tiene una rama anterior que queda en el centro del segmento anterior del I6bulo derecho y una tama posterior que queda en el centro del segmento posterior del Isbulo derecho. En su inicio, la vena porta izquierda discurre anterior al 1obulo eaudado (Fig, 4-11), Luego, la rama ascendente de la vena porta iz- ‘quierda vigja anterionnente por la cisura intersegmentaria ‘que divide los segmentos medial y lateral del K6bulo izquierdo. Circulacién arterial Las ramas de Ia arteria hepatica acompaan a las venas porta, Las ramas terminales de la Vena porta, sus arteriolas Ligament coronerio Area desnuda Ligamento tiongular izquierdo gemaria tleloer “Luo izauiedo tigamenta redondo Fig. 4-10. Ligamentos hepaticos. Disgrams deta superficie anterior A, poseiorB, Alot higado, Fig. 4-11 tsa la vena porta principal dividigndose Anatomia venosa portal. 1. (ARPV), vena porta derecha posterior (PRPV), vena porta izquierta (PV), vena cava inferior (IVC), Las amas portales venosas derechas anterior y posterior esti en el centra de los segmentos derechos anterior y posterior, La parte visualizada de la vena porta izquierda discurte anterior al tsbulo caudado, hepaticas y los conductos biliares acompafiantes se conocen Sistema venoso hepatico La sangre perfunde el parénquima hepatico a través de tos sinusoides y luego entra en las vénulas hepétieas terminales,, Estas ramas terminates se unen para formar secuencialmen: te venas mayores. Las venas hepsticas varian en nimero y en la poblaci6n general, existen tres poxicidn. Sin emba venus principales: Ia vena hepatica derecha, la media y la inquierda (Fig, 4-12). Todas drenan en la vena cava inferior, y al igual que las venas portales, no tienen valvulas, La vena hepatica derecha normalmente es dnica y discurre por ra intersegmentaria derecha, separando los segmentos ante- rior y posterior del Lébulo derecho. La vena hepitica media va por la cisura lobular principal, y en la mayoria de los indi- viduos forma un tronco comiin con la vena hepstica izquier dd, La vena hepstica izquierda forma el Ifmite mas eefélico entre los sezmentos medial y lateral del 16bulo izquierdo, TAMANO Y ECOGENICIDAD NORMAL DEL HIGADO mite superior del hégado esté aproximadamente a la alt medioclavi- cular, El limite inferior se extiende del margen costal. Con un equipo ecogi a del quinto espacio intercostal en la Lin amente por debajo ico en tiempo real Copii 4 + Hi 95 cn transversal de la porta hepats mus «1 ramis derecho e izquierda. Vena porta derecha anterior ¢s dificil evaluar eon exactitud el tamatio hepatica a causa del limitado campo de visisn, Gosink propuso medir Ia lon: gitud hepatica en la linea mediohepatica. En el 75 % de los pacientes con una longitud hepatica mayor de 15,5 em exis- te bepatomegalia, Niederau et al* midieron el hi wlo en el didmetto longitudinal y anteroposterior tanto en la linea me- dioclavicular como en la Iinea media y correlacionaron es: tos hallazgos con el sexo, a edad, Ia talla, el peso y el dea de superficie corporal. Encontraron que el tamaiio del érga ‘no aumenta con el peso y el dea de superficie corporal y 1 didmetro lon que disminuye con la edad. En este estudio, gitudinal medio del higado en la linea medioclavicular fue de 10,5 cm con 1,5 em (desviaciGn estindar) y el diimetro anteroposterior medio medioclavicular fue de 8,1 em con 1,9 em (desviaciGn estindar). En la mayorfa de los pacien: de la tongitud hepitica es suliciente para medir el tamaiio del higado. En individuos fuertes o asténi- tes, la medicio ‘cos se deberia aftadir el didmetro anteroposterior para ev respectivamente Tas subesti nes. El I6bulo de Riedel es una extensi6n parecida a una lengiieta de 1a punta inferior del ldbulo hepitico de que se encuentra con frecuencia en las mujeres asténicas iaviones © las sobreestimacio: EI higado normal es homogéneo, contiene eos finos y es minimamente hiperecogénico o isoeeogénico al compararlo con la corteza renal normal (Fig. 4-13, A). El hi poecogénico cuando se compara con el bazo, Esta relacién evidente cuando el segmento lateral del lébulo izquierdo ndado y cubre el bazo (Fig, 4-13, 8). esti a Seccibn Il * Ecogratia abdominal, pica y torécica Fig. 4-12. Laanatomia venosa hepatica se ve mejor en una proyeccién subcostal oblicua. (LHY), drenan en ductor se muesisa una mayor long ud de ANOMALIAS DEL DESARROLLO Agenesia La agenesia del higado es incompatible con la vida, Se ha Ccomunicado la agenesia de ambos lobules hepaticos (dere- cho e izquierdo)” ”. En tres de cinco casos comunicados de wgenesia del Jdbulo derecho, el L6bulo caudado tampoco es- taba, Normalmente se produce una hipertrofia compensa dora del resto de los lébulos y las pruebas de funcién hepiti- ca son normales, Anomalias de posicion En el situs inversus rorais, el higado se encuentra en el hipocondrio izquierdo. En ta hernia diafragmatica congénita en el onfalocele, se pueden heriar cantidades variables de hhigado dentro del trax o fuera de la cavidad abdominal jisuras accesorias Aunque las invaginaciones de Ja cpula diaftagmética se hhan llamado cisuras aecesorias, hablando estrictamente és tas no son cisuras sino deslizamientos diafragmticos. En 8, von causa de seudomasas si el hfgado no se exami- ‘na cuidadosamente tanto en planos sagitales como transversa- les (Fig. 4-14), Lay verdaderas cisuras accesorias son infre- producidas por una invaginacién peritoneal, La cisura hepaitica accesoria inferior es una verdadera cisura soria que estira inferiormente de la vena porta derecha hacia la superticie inferior del 16bulo hepatica derecho". Anomalias vasculares Laarteria hepatica com divide en ramas derecha ¢ izquierda en la porta hepatis Esta chisiea descripeidn de libro de texto de anatornia de la arteria hepatica s6lo se produce en el 55 % de la poblacion, nace del tronco celfaco y se A, las tes Venas hepiticas, derecha (RHV), media (MHV) e izquienda va inferior, B, aume fando la oblicwidlad de! trans El restante 45 % tiene algunas variaciones de esta anito mia, y los principales patrones son: 1) arteria hepatica iz quierda reemplazada por otra que se origina en la arteria sastrica izquierda (10%); 2) arteria hepitica derecha reeny plazada por otra que se origina en la arteria mesentérica su- perior (11%); y 3) arteria hepatica comin reemplazada por otra que se origina en la arteria mese 2.5%). Las anomalias congénitas de la vena porta inclu sias, estenosis y vilvulas obstructivas; siendo todas infre cuentes, Las v icas incluyen la ausencia de \ciones evogr Ja vena porta derecha eon venas porta principal e izquierda y at horizontal de la vena porta izquierda En contraposicién, las variaciones de la ra las venas hepiticas y de las venas hepa relativamente comunes. La vena esoria mis comin dre na el segmento anterosuperior del I6bulo derecho (segmento VIID y se ve aproximadamente en un tercio de la poblacién, Normalmente vacfi en la vena hepatica aunque en ‘ocasiones se une a la vena hepatica derecha", En el 10% de los individuos se observa una vena hepatica derecha infe- rior, que drena la parte posteroinferior del higado (segmento VI), Esta vena hepatica derecha inferior drena directamente cen la vena cava inferior y puede ser tan grande o mayor que Ia vena hepatica derecha". izquierda, que drenan ‘quierda, se presentan en aprox media, Las venas marginales derecha ¢ n las venas hepiiticas derecha e iz- lamente el 3% y el 12% de los individuos, respectivamente, La auseneia de vena he- patica principal es relativamente menos comin, presentin- dose en aproximadamente el 8 % de las personas". cimiento de las variaciones normales del sistema venoso hepatico es util para di iin de las lesiones hepiticas focales y ayudar al eiryjano en Ia re- seccién segmentaria del higado, inir con exactitud la localiz Copitio 4 + Higedo 97 Fig. 4-13. Ecogenicidad hepatica normal. 4, higado es mis ecossnico que la cortea renal, B, ET higado es menos ecogénico que el azo, como se puede ver en muchas mujeres dela ANORMALIDADES CONGENITAS Quiste hepatico Un quiste hepatico se define como un espacio leno de liquido que tiene un revestimiento epitelial. Por lo tanto los abscesos, los quistes parasitarios y los quistes postrau- imticos no son verdaderos quistes, La frecuente presencia en quienes el Idbulo hepatica izquierdo eubre el bazo. de epitelio columnar dentro de los quistes hepaticos sim ples sugiere que tienen un origen ductal, aunque su causa exacta no esté clara, No se ha aclarado el por qué estas lesiones no aparecen hasta la edad media de la vida, Aun- que en un tiempo se pensé que eran relativamente infre cuentes, el examen ecogritico ha demostrado que los quis tes hepaticos se presentan en el 2,9% de Ia poblacién 1B Seccién Il + Ecografia abdominal, pélvico y torécien Fig. 4-14. ccélulas renales derecho (RRCCa), la imagen ecogriica Deslizamiento diafragmatico. Ay Bn este paciente cori carcinoma de sagital muestra una «masa ecogénica (echas) adyacente al hemidiafragma derecho, B, La imagen subcostal oblicua revola que la «tnasa» es un destiza rmiento diafragmstico (fechas) sneral, aumentando a un 7 % en la poblacién mayor de 80 affos de edad" Enel examen ecogrifico, los quistes hepiticos benignos son anecogénicos con una pared fina bien definida y un refuerzo actistico posterior. En ocasiones, el paciente puede desarroltar dolor y fiebre secundarios a una hemorragia o infeccivin del qui (Fig. 4-15) y tabicaciones, una pared engrosada © puede pare: cer sélido (Fig. 4-16). Sélo se recomienda una interv te, En esta situacicn, el quiste puede contener ecos intemnos, nies sintomiticos. Aunque la aspiracisn pro: porcionaré liquido para su evaluacién, el quiste con un revesti- ‘miento epitelial recurrird. Utilizando la guia ecogrifica se pu de realizar la ablicién del quiste con alcohol". De forn alternativa, est indicada la escisién quiningica. Las aparien activa en los p de los quistes hepiticos pueden simular un cistoadenoma b (Fig, 4-17) y metastasis necréticas o quisticas. Si en el inte- rior de un quiste hepstico se ven tabiques gruesos 0 nddulos, se recomienda tna tomograffa computarizada (TC), Quistes peribiliares Los quistes peribiliares se han deserito en pacientes con enfermedad hepatica severa'”. Estos quistes son pequerios, de tun tamatio entre 0.2 em y 2.5 em y hubitualmente estan loc lizados centralmente en la porta hepatis 0 en la unin de los conductos hepticos principales derecho e izquierdo. Gene mente son asintomséticos, aunque en raras ocasiones puc den producir una obstruccién biliar'”, Anatomopatoldgica- mente, se eree que representan pequeias ghindulas peri dluctales obstruidas, Ecogréficamente, los quistes peribilia- res se pueden ver como discretos quistes arracimados 0 como estructuras de aspecto tubular que tienen tabiques pe ‘queiios, paralelas a los conductos biliares y a las venas porta Enfermedad poliquistica del adulto La forma adulta de Ia enfermedad! renal poliquistica se he- reda con un patrén autosémico dominante. La {quistes.hepsticos asociados con esta enfermedad varia del 57% al 74%"", No existe correlaci6n e enfermedad renal y la extensién de fa afectacién hepitic Las pruebas de funcién hepatica habitualmente son norm les y a diferencia de la forma autosémiea recesiva infantil de la enfermedad renal poliquistica, no se asocia con fibrosis hepitica ni con hipertensién portal. De hecho. si las pruebas de funcisin hepitica son anorn Ja severidad de la s, se deben excluir compli caciones de Ia enfermedad hepatica poliquistica como un tumor, una infeccién de un quiste o una obstruccion biliar"™, Hamartomas biliares {complejo de von Meyenburg) Los hamartomas de los conductos billates, descritosini- almente por von Meyenburg en 1918". som pequeias le siones focales hepsticas del desarrollo compuestas por gru- pos de condctos biliaresintrahepaticos dilstados colocados dentro de un denso estroma de colgeno™, Son malformacio- nes hepsticas benignas que se detectan de forms incidental det 0.65% al 5,6% de las series de autopsias conunicadas Las caractersticas de imagen de los complejos de von Meyenburg (CVM) estan descritas en la bibliografia en ct Capitulo 4» Higado © 99 Fig. 4-15. Quiste hepatico complicade per una hemorragia aguda en una mujer de 46 aftos de edad con door agudo e ssigtal del l6bulo derecho demuestra una masa subdiafrag Luniformes de bajo nivel, Este aspecto podria conf Fig. 4-16. Quiste hemorragico, una gran mast bien dof ‘nantemente sélida. B, La tomograffa computariz ‘que no se realza compatible con un quite, La ecog municaciones de casos aislados y en unas pocas series inclu yen los aspectos ecognificos, de TC y de resonancia magné tica (RM) de las imgenes”. A menudo, el CVM se contun de con el cancer metastisico y los informes deseriben AGdulos sdlidos bien definidos tinicos, miltiples 0 més a ‘menudo innumerables, habitualmente menores de un centi- metro de dimetro, Normalmente, en ec afia los nddulos el cuadrante superior derecho. La imagen ecogrifica itica muy bien definida con eos internos onfirmado quirdegicamente, A, La imagen ecogréfi nida de caracter as internas complejas pero predomi la (TC) realzada demuestra una fia es superior al corte de'TC para ade baja densidad ‘son uniformemente hipoecogénicos (Fig. 4-18) y menos co. minmente hiperecogénicos** e hipodensos en cortes de TC realzados con contraste, En ecograffas también se han docu- mentado focos eeog artef nicos brillantes en el higado con un 10 distal en anillo descendente (ring down) sin efecto masa obvio, relacionados con Ia presencia de cristales de colesterol en los tubulos dilatados de los CVM (Fig, 4-19)" 100 Secciénil + Ecografa abdominal, pica y torécica g- 4-17. Cistoadenoma biliar. lesterol pueden tener episosios repetidos de colangitis recu: rrente sensible al tratamiento antibiético™, Los CVM se otras enfermedades congénitas como pueden presentar c la fibrosis hepatica congénita o la enfermedad poliquistica hepatica o renal", Se ha sugerido la asociacisn de los CVM. con el colangiocarcinoms”, ENFERMEDADES INFECCIOSAS Viricas La hepatitis virica es una enfermedad comtin de presenta- cin mundial, Es responsable de millones de muertes secun- ;patica aguda © a una hepatitis eréni: cca, la cual sucesivamente puede conducir a hipertensién portal, citrosis y carcinoma hepatocelular darias a una necrosis, Los recientes progresos médicos han identificado al menos seis virus de la hepatitis distintos: hepatitis A a E y G Hepatitis. La hepatitis A se presenta en todas las par- tes del mundo y se puede diagnosticar utilizando estudios serolégicos con el anticuerpo de la hepatitis A (anti-VHA) ‘como mareador. La forma prim: via fecal-oral. En los paises desarrollados, la enfermedad es y la infeccién se produce de forma temprana en la n los Estados Unidos, la transmisién se produce en de diseminacién es la end vida. ‘lojamientos atestados, por ejemplo, los eampamentos mili lares, los centros de cuidados de dia, instituciones; donde existe contaminacién fecal del agua o de la comida; y entre hombres homosexuales y viajerns susceptibles. La hepatitis ‘Aes una infecciGn aguda que conduce a una recuperacién por un fracaso hepatico agudo, completa o a Ia mu La imagen evope pitica iregular con tabiques gruesos y néculos.murales Fig. 4-18. Complejo de von Mayenburg en una paciente con cdncer de mama, La imagen ecogrficasagital del Iabulo derecho demuestra una pequetia masa hipoccopénica Gnica ade enfermedad se realizé una biopsia que demostré la naturaleza be nigna de esta lesi6n insignificant justo anterior a ritén, Como no habia otra eviden La hepatitis B Se transmite parenteralmente, por ejemplo a través de transfusiones sangusneas y punciones con ag como mediante una exposicién no percutiinea a través de con acto sexual, La hepatitis B, a diferencia de la A, tiene un estado de portador, el cual se estima mundialmente en 300 millones, La altas de portadores (5 % al 20%) son el sudeste asidtico, China, Africa subsahariana y Groenlandi, La interpretacién de las pruebas part los marcadores de la hepa. tits B es compleja y Copitulo 4 + Higado 101 Fig. 4-19. Complejos de von Meyenburg (CVM) en un varén de 47 anos de edad con miitiples episodios de colangitis sensible al tratamiento antibistica, A, Las ima enes sagital y By transversal del lsbulo hepatico izquiento domuestran nidhiples focos ecogénicos biillantes en el higado con artefueto de anillo descendents (ring down). La biopsia demostes CVM eon cristales de colestero) dos marcadores mis ities para la infeccién aguda son el antige tno de superticie de la hepatitis B (Ag HBs) y el anticuerpo el antigeno nuclear (core) de la hepatitis B (anti-HBe), La hepatitis no-A, no-B (NANB) (predominantemente C) se reconocid por primera vez en 1974-1975. Los investiga- . Lesin de | a4 em que tiene un centro hiperecogénico y un anillo hipoecogénico, Se presenta cuando el recuento neutrofilico vuelve a la normalidad, El centro ecogénico contiene células inflamatorias (Fig. 4-26). ‘+ «Uniformemente hipoecogénico», Lo mis comtin, Esto corresponde a una fibrosis progresiva (Fig. 4-27, A), Copitulo 4 * Higodo © 105 Fig. 4-25. Absceso hepatico piogénico: morfologia clasica en dos pa- ientes, A, La imagen ecogrifica sagital muestra una masa hipoecogénica con mangenes pobremen. te definidos que aboma la cdpsula hepatica. Existen econ inernos y detitus. B, La imagen ecogratica ‘masa hipoec a quistia, Existe wna avidad del absceso, énica bien definida con aumento de la ransmision a sa través, to ad interna asociada con el contenido necro de Fig. 4-26. Infeccién fangica, morfologia en “ojo de buey», e9 un vin de 24 aos de edad con LLA y fiebre. A, La imagen eoogrdtica sagital a waves del baz muest lesiones hiposvogénicas focales en diana. By srueso anillo eeogénico y wun Fino anitlo hipoce revelé seudohifas higado mosir6 multiples masas, Esta vista magnificada muestra un ico intemo con un denso nido ecogenico, La biopsia + «Beogénico». Calcificacién variable que repr Parasitarias formacién de cicatriz (Fig. 4-27, B). Amebiasis. La infeccién hepatica por el parisito Esineresante observar que, aunque la aspiraciOn percutinea Entamoeba histolytica es la manifestaciin extraintestinal el hjgado es muy til para oblener el microorgunismo en un ms comin de la amebiasis, La transmisign es por via fecal absceso hepitico pidgeno, frecuentemente produce resultados oral. El protozoo aleanza el higado al penetrar a través del falsos negativos por la presencia de Candida™, Esto puede es- colon, invade las vénulas mesentéricas y entra en la vena tar causado por un falloal tomar li muestra de la parte neer6ti- porta, Sin embargo, en mas de la mitad de los pacientes con ca central de la Jesién donde se encuentran las seudohifies” absceso hepatico amebiano, el colon aparece normal y el Seccién Il + Ecografia abdominal, pélvica y torécica Fig. 4-27. Candidiasis. ses hepticas hipoecogenicas en est tras tratamiento médico, Se visualiza una pequeha le inmunocompeomet, CARACTERIsTICAS moant CAS DE LA CANDIDIASIS HE! cA «Rueda dentro de una rueda» Zona hipoecogénica periférica Rueda ecogénica central Nido hipoecogénico central «Ojo de buey» Centro hiperecogénico Anillo hipoecogénico «Uniformemente hipoecogénico» Fibrosis progresiva «

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