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    rri2024 Fluoraquinolones - UpTeDate UpToDate” Sierestn ofa uptonate www uptodate.com © 2021 UpToDate, Inc. y / 0 sus aflados. Reservades todos los derechos, 2 Wolters Kluwer Fluoroquinolonas ‘Autor: David C. Hooper, MD Editor de seccién: Stephen B. Calderwood, MD Editor adjunto: Sheila Bond, MD Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisi6n por pares Revisién de la literatura vigente hasta: junio de 2021. | Ultima actualizaci6n de este tema: 18 de mayo de 2021 INTRODUCCION Las fluoroquinolonas son antibidticos muy eficaces con muchas propiedades farmacocinéticas ventajosas que incluyen alta biodisponibilidad oral, gran volumen de distribucién y actividad antimicrobiana de amplio espectro. Con el uso generalizado, ha aumentado la resistencia a los antimicrobianos a las fluoroquinolonas. Ademés, las fluoroquinolonas conllevan el riesgo de efectos adversos graves (p. Ej., Infeccién por Clostridioides [antes Clostridium ] difficile , tendinopatia, neuropatia) y tienen multiples interacciones farmacolégicas. Por lo tanto, el uso de fluoroquinolonas generalmente se reserva para casos en los que los beneficios superan claramente a los riesgos. El espectro de actividad, los mecanismos de accién y la resistencia, los patrones de resistencia importantes y los efectos adversos de las fluoroquinolonas comunmente disponibles (es decir, iprofloxacina , levofloxacina , moxifloxacina , delafloxacina ) se revisaran aqui, Puede encontrar informacién detallada sobre farmacocinatica, farmacodinamia e interacciones farmacolégicas mediante la herramienta de interacciones farmacoldgicas Lexicomp incluida en UpToDate. BENEFICIOS Y RIESGOS DE USO Restriccién de uso para infecciones no complicadas : en general, encontramos que los riesgos del uso de fluoroquinolonas superan los beneficios para el tratamiento de infecciones no complicadas como la rinosinusitis aguda, la cistitis no complicada y la bronquitis aguda, Los antibidticos no estan indicados para estas afecciones o generalmente estan disponibles para su tratamiento agentes alternativos con perfiles de toxicidad mas bajos. (Ver "Sinusitis aguda no ‘complicada y rinosinusitis en adultos: tratamiento" y “Cistitis simple aguda en mujeres" y “Bronquitis aguda en adultos" ). Este enfoque estd en linea con las recomendaciones de la Administracién de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) derivadas de su revisién de seguridad de 2016, que mostré que el uso sistémico ntps:awycuptodate.comvcontentsfuoroquinolonesiprint?search=flouroquinolonas&source=search_resull&selectedTi -1S08usage_typend.. 1191 errzeas Fuoroquinlones - UpToDate de fluoroquinolonas esta asociado con efectos adversos poco comunes pero potencialmente permanentes e incapacitantes que involucran los sistemas musculoesquelético y nervioso [ 1 ] (Consulte ‘Efectos adversos' a continuacién).. Uso para infecciones mas graves : al tratar infecciones mas graves, sopesamos los beneficios y riesgos del uso de fluoroquinolonas en cada paciente individual. Para la mayoria, las fluoroquinolonas se toleran bien. Los efectos adversos mas comunes son leves € incluyen malestar gastrointestinal, dolores de cabeza, mareos 0 un cambio transitorio en el estado de 4nimo 0 el suefio, Aunque se desconoce su incidencia exacta, se estima que los efectos adversos gastrointestinales y del sistema nervioso central son tres veces mas frecuentes con las fluoroquinolonas en comparacién con otros antibisticos [ 2]. La incidencia de infeccién por C. difficile también parece ser mayor con el uso de fluoroquinolonas en comparacién con otros antibidticos [ 3,4 ]. Por lo tanto, cuando se dispone de opciones igualmente eficaces y de espectro més estrecho, tendemos a seleccionarlas sobre las fluoroquinolonas Los efectos adversos menos frecuentes pero potencialmente graves incluyen tendinopatias y rotura de tendones, neuropatia periférica, prolongacién del intervalo QT y supuesta diseccién y rotura de la aorta. En raras ocasiones, las tendinopatias y neuropatias pueden ser permanentes y / © incapacitantes; por lo tanto, intentamos evitar las fluoroquinolonas en pacientes con tendinopatfas y neuropatlas conocidas o en aquellos en riesgo. De manera similar, evitamos el uso de fluoroquinolonas en pacientes con intervalos QT prolongados en pacientes que toman otros medicamentos que prolongan el intervalo QT. (Consulte ‘Tendinopatia’ a continuacién y ‘Neuropatia periférica' a continuacién y ‘Prolongacién del intervalo QT’ a continuacién). La diseccién y rotura aérticas es un efecto adverso putativo, pero potencialmente devastador, asociado con el uso de fluoroquinolonas. Aunque el riesgo putativo es pequefto, la FDA advierte contra el uso de fluoroquinolonas en pacientes con aneurismas aérticos conocidos y aquellos con factores de riesgo de aneurismas como el sindrome de Marfan, el sindrome de Ehlers Danlos, enfermedades vasculares ateroscleréticas periféricas, hipertensién no controlada y / o edad avanzada [ 5]. La relacién riesgo-beneficio varia claramente entre estos individuos. Por ejemplo, para un paciente mayor con neumonia adquirida en la comunidad grave, los beneficios del uso de fluoroquinolonas pueden superar el pequefio riesgo potencial de ruptura del aneurisma aértico. Por el contrario, es probable que la relacién riesgo-beneficio sea mayor para un individuo con un aneurisma conocido y una indicacién cuestionable para el uso de fluoroquinolonas. (Consulte ‘Diseccién y aneurisma aértico' a continuacién). Las fluoroquinolonas también interactuan con una variedad de otros medicamentos, que deben tenerse en cuenta al prescribirlos (consulte ‘Interacciones medicamentosas' a continuacién). Los efectos adversos poco comunes adicionales también se analizan a continuacién. (Consulte ‘Efectos adversos' a continuacién), Poblaciones especiales _ntpsmawycuptodate.comvcontentsfuoroquinolonesiprint?search=flouroquinolonas&source=search_resull&selectedTile=2~1508usage_typerd... 2/31 errzeas Fuoroquinalones - UpToDate Embarazo y lactancia : las fluoroquinolonas generalmente deben evitarse durante el embarazo y la lactancia, a menos que no se disponga de una alternativa mas segura. En modelos animales, el uso de fluoroquinolonas durante el embarazo se ha asociado con la toxicidad de los cartilagos y los huesos en los fetos en desarrollo [ 6-9 ]. Si bien no se han observado efectos similares en humanos, los datos disponibles son limitados y los tiempos de seguimiento generalmente no exceden el momento del nacimiento [ 10 , 11 ]. De manera tranquilizadora, en un metaanilisis de estudios observacionales que evaluaron a mas de 2800 mujeres embarazadas expuestas a fluoroquinolonas, no se detectaron diferencias en malformaciones congénitas, aborto espontaneo o prematuridad en comparacién con mujeres embarazadas no expuestas [ 11]. Si bien se detecté una pequefia disminucién en la tasa de nacidos vivos entre las mujeres embarazadas expuestas a fluoroquinolonas en comparacién con los controles en este estudio, esto parece correlacionarse con un aumento en las interrupciones electivas de! embarazo, posiblemente debido a un riesgo mal percibido para el recién nacido. Nifios : se debe evitar el uso rutinario de fluoroquinolonas sistémicas en nifios debido al riesgo potencial de toxicidad musculoesquelética. Sin embargo, es razonable utilizar una fluoroquinolona sistémica en nifios cuando no existe una alternativa segura o eficaz o cuando se puede evitar la terapia parenteral mediante el uso de una fluoroquinolona oral [ 12-17 ]. Este enfoque es coherente con las recomendaciones de la Academia Estadounidense de Pediatria [ 12 ]. Los usos aprobados por la FDA en nifios son limitados e incluyen el tratamiento de infecciones complicadas del tracto urinario y pielonefritis, asi como el tratamiento y la prevencién del carbunco por inhalacion. La preocupacién por la toxicidad musculoesquelética se basa en la asociacién entre fluoroquinolonas y tendinopatias, asi como en estudios en animales jévenes, que han demostrado una asociacién dependiente de la dosis y la duracién con la artropatia erosiva en las articulaciones que soportan peso con el uso de fluoroquinolonas [ 12 ]. Los datos de ensayos clinicos disponibles sugieren que los eventos musculoesqueléticos adversos suelen ser leves y no a largo plazo. A modo de ejemplo, en un estudio de cohorte retrospectivo que evalué 2233 nifos, los informes de toxicidad musculoesquelética fueron mas altos entre los nifios que recibieron levofloxacina en comparacién con un antibiético sin fluoroquinolona (3,4 frente a 1,8 por ciento) durante un periodo de un afio [18]. La artralgia fue el evento adverso musculoesquelético mas comin, reportado en més del 80 por ciento de los nifios sintomaticos en ambos grupos. Se pidié a los nifios que tuvieran efectos adversos musculoesqueléticos persistentes durante el primer ao de seguimiento que se inscribieran en cuatro afios adicionales de seguimiento [ 19 ]. De los nifios identificados con un evento adverso musculoesquelético durante los afios 2 a 5 después del tratamiento, el ntimero que se consideré "posiblemente relacionado" con la farmacoterapia fue igual para ambos grupos (1 de 1340 en el grupo de levofloxacina; 1 de 893 en el grupo de comparacién) . Ninguin evento adverso musculoesquelético se consideré "probablemente relacionado" con la levofloxacina Pacientes con miastenia gravis : las fluoroquinolonas deben evitarse en personas con miastenia gravis porque tienen una actividad de bloqueo neuromuscular que puede precipitar crisis miasténicas [ 20 ]. Los informes posteriores a la comercializacién han incluido muerte e insuficiencia respiratoria que requieren ventilacién mecénica en pacientes con miastenia gravis hitpsluwi-uptodate.comicontents/fuoroquinolonesiprint?search=fouroquinolonasSsource=search_result8selectedTil S0Busage_type=d.... 3/91 errzeas Fuoroquinalones - UpToDate que reciben fluoroquinolonas. La etiqueta lleva un recuadro de advertencia de la FDA que desaconseja su uso en esta poblacién [ 21 ]. MECANISMO DE ACCION Las fluoroquinolonas son antibidticos bactericidas que inhiben directamente la sintesis de ADN bacteriano [ 22 , 23 J. Todas las fluoroquinolonas se unen a complejos de ADN con cada una de las dos enzimas que son esenciales para la replicacién del ADN, la ADN girasa y la ADN topoisomerasa V, y esta unién genera la escisién del ADN. La potencia con la que las fluoroquinolonas inhiben una enzima u otra varia entre las especies bacterianas. En general, la generacién de fluoroquinolonas de complejos de escisién del ADN da como resultado el cese de la replicacién del ADN, el dafto del ADN y, en ultima instancia, la muerte celular. FARMACOCINETICA La alta biodisponibilidad oral y un gran volumen de distribucién son propiedades farmacocinéticas clave de la mayoria de las fluoroquinolonas( tabla 1). Cada fluoroquinolona se absorbe en el tracto gastrointestinal superior [ 24-28 ]. La ciprofloxacina , la ofloxacina , la levofloxacina , la moxifloxacina y la delafloxacina tienen formulaciones orales ¢ intravenosas que permiten estimaciones directas de la biodisponibilidad oral, con valores de 59 por ciento para delafloxacina, 70 por ciento para ciprofloxacina, 86 por ciento para moxifloxacina y> 95 por ciento para ofloxacina y levofloxacina. [ 28,29 ]. La norfloxacina tiene una formulacién oral Gnicamente y su biodisponibilidad estimada es de aproximadamente 30 a 40 por ciento. Las concentraciones maximas en suero generalmente se alcanzan entre una y tres horas después dela administracién de una dosis oral. Los alimentos no reducen sustancialmente la absorcién de fluoroquinolonas, pero pueden retrasar el tiempo necesario para alcanzar las concentraciones séricas maximas [ 30,31 ]. Sin embargo, los ldcteos, los antidcidos, las multivitaminas que contienen zinc, ciertos medicamentos (p. fj., Sucralfato , formulacién tamponada de didanosina ) y otras fuentes de cationes divalentes (aluminio, magnesio, calcio) pueden disminuir sustancialmente la absorcién (presumiblemente por formacién de complejos catién-quinolona) . Debe evitarse el uso simultdneo o estas sustancias deben administrarse con varias horas de diferencia con la fluoroquinolona para evitar su interaccién [32]. Los voltimenes de distribucién de quinolonas son elevados y, en la mayoria de los casos, superan el volumen de agua corporal total, lo que indica acumulacién en algunos tejidos. Las concentraciones en el tejido prostatico, las heces, la bilis, los pulmones y los neutréfilos, asi como los macréfagos, suelen superar las concentraciones séricas. Las concentraciones en orina y tejido renal son altas para las quinolonas con una via de eliminacién renal principal (todas excepto moxifloxacino ). Las concentraciones de quinolonas en la saliva, el liquido prostatico, los huesos y el liquido cefalorraquideo suelen ser mas bajas que las concentraciones séricas del farmaco. hitps:luwizuptodate.comicontents/fuoroquinolonesiprint?search=fouroquinolonasSsource=search_result&selectedTie=2-1508usage_type=d.... 4/31 er7r2021 Fluoroquinolones - UpToDate Informacién detallada sobre el metabolismo (tabla 1), ajustes de dosis y otras propiedades farmacocinéticas se pueden encontrar utilizando las monografias de informacién sobre medicamentos de Lexicomp incluidas en UpToDate. (Consulte "Ciprofloxacina (sistémica): informacién sobre medicamentos" y "Levofloxacina (sistémica): informacién sobre medicamentos" y"Moxi istémica): . , "yD i 5 medicamentos" y "Ofloxacina (sistémica): informacién sobre medicamentos" y " Norfloxacina (Estados Unidos: no disponible): informacién sobre medicamentos " y " Gemifloxacina (Estados Unidos: no disponible): informacién sobre medicamentos " y " Gatifloxacina: informacién sobre medicamentos".) ESPECTRO DE ACTIVIDAD Las fluoroquinolonas son antibidticos de amplio espectro con potente actividad contra bacilos gramnegativos entéricos aerdbicos y muchos patégenos respiratorios comunes. Ademés, algunas fluoroquinolonas son activas contra especies de Pseudomonas , organismos grampositivos seleccionados, anaerobios y micobacterias. La potencia relativa contra patégenos especificos dentro de estas categorias varia entre las fluoroquinolonas. En general, la ciprofloxacina tiene la mayor actividad contra los bacilos gramnegativos aerdbicos, mientras que la levofloxacina y la moxifloxacina tienen mayor actividad contra los microorganismos grampositives. Moxifloxacina y delafloxacinatienen alguna actividad contra los anaerobios, Debido a que la resistencia a las fluoroquinolonas es comin, el conocimiento de la epidemiologia local es importante al seleccionar un antibiético. (Consulte ‘Resistencia a los antimicrobianos’ a continuacién). * Bacilos aerobios gramnegativos (bacilos) : la mayoria de las fluoroquinolonas son muy activas contra bacilos gramnegativos entéricos aerdbicos (p. Ej., Enterobacterales, incluida Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp). Entre las fluoroquinolonas, la ciprofloxacina tiene la actividad més potente contra estos organismos. Ademés, el ciprofloxacino también es activo contra Pseudomonas spp. En comparacién, |a levofloxacina y la delafloxacina son algo menos potentes que la ciprofloxacina para el tratamiento de infecciones por bacilos gramnegativos, Particularmente Pseudomonas spp. Moxifloxacino es menos activo que ciprofloxacino contraPseudomonas aeruginosa , Providencia spp, Proteus spp y Serratia marcescens y generalmente no se usa para tratar estos organismos. * Los patégenos respiratorios - levofloxacino y moxifloxacino son ambos activos contra la mayoria de los patégenos respiratorios comunes, incluyendo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis , y bacterias intracelulares o pared celular deficiente (es decir, Legionella spp, Mycoplasma spp, y Chlamydia pneumoniae ). Debido a que la ciprofloxacina tiene menor actividad contra microorganismos grampositivos (p. Ej., S. pneumoniae), generalmente no es apropiado para el tratamiento empirico de infecciones del tracto respiratorio. Sin embargo, la ciprofloxacina tiene una potente actividad contra patégenos respiratorios aerobios gramnegativos (p. Ej., H. influenzae , M. catarrhalis ). _ntps:awycuptodate.comvcontentsMuoroquinolonesiprint?search=flouroquinolonas&source=search_resullselectedTile=2~1508usage_typerd... 5/31 errzeas Fuoroquinlones - UpToDate Aunque algunas fluoroquinolonas tienen actividad contra ciertos organismos grampositivos y anaerobios, la experiencia clinica con su uso para estos organismos es limitada y su potencia es amenudo menor que la de otros antibisticos. Por |o tanto, las fluoroquinolonas generalmente no se usan como agentes de primera linea para organismos susceptibles dentro de estas categorias. * Organismos grampositives : la levofloxacina , la moxifloxacina y la delafloxacina son actives contra ciertos microorganismos grampositivos, como Staphylococcus aureus, algunos estreptococes y algunas cepas de estafilococos coagulasa negatives. La delafloxacina también es activa contra S. aureus resistente a la meticilina (MRSA), una caracteristica Unica entre las fluoroquinolonas. Sin embargo, debido a que la experiencia clinica con fluoroquinolonas para el tratamiento de infecciones grampositivas es limitada y se dispone de antibiéticos mas potentes con espectros de actividad mas estrechos, las fluoroquinolonas generalmente no se utilizan para el tratamiento de infecciones grampositivas monomicrobianas. ‘Aunque algunas fluoroquinolonas tienen actividad in vitro contra enterococos, generalmente no se utilizan para el tratamiento de infecciones por enterococos porque las concentraciones séricas alcanzables suelen estar cerca de las concentraciones inhibitorias minimas y los datos de eficacia son limitados. (Ver "Tratamiento de infecciones por enterococos' ), A diferencia de los agentes anteriores, la ciprofloxacina (junto con la norfloxacina , la ofloxacina y la prulifloxacina) tiene una actividad limitada 0 nula contra los organismos grampositivos. + Anaerobios : de las fluoroquinolonas disponibles, solo el moxifloxacino tiene suficiente actividad contra las bacterias anaerébicas para uso clinico. Dado su espectro general de actividad, aunque los datos son limitados, el moxifloxacino parece tener una eficacia similar a Ja ampicilina-sulbactam para las infecciones pulmonares por anaerobios (p. Ej., Neumonia por aspiracién o absceso pulmonar) [ 33 ]. La resistencia entre las especies de Bacteroides limita su uso para el tratamiento de infecciones intraabdominales. La delafloxacina tiene actividad contra anaerobios in vitro [ 34 ], pero faltan datos in vivo. (Ver "Infecciones bacterianas anaerdbicas" ), Las fluoroquinolonas también son importantes para el tratamiento de infecciones menos comunes, como tuberculosis, otras infecciones por micobacterias, antrax y otras infecciones. * Micobacterias : las fluoroquinolonas tienen una excelente actividad in vitro contra Mycobacterium tuberculosis y se utilizan como agentes de segunda linea en casos de resistencia y/o intolerancia a los agentes de primera linea. En general, se prefieren moxifloxacino y levofloxacino sobre otras fluoroquinolonas debido a su mayor potencia. (Consulte “Medicamentos antituberculosos: descripcién general" ). Las fluoroquinolonas también son activas contra muchas micobacterias no tuberculosas, incluidas M. fortuitum , M. kansasii y algunas cepas de M. chelonae . La actividad contra el complejo M. avium es de regular a pobre. La moxifloxacina y la ofloxacina son activas contra M. _ntps:mawycuptodate.comvcontentsfuoroquinolonesiprint?search=flouroquinolonas&source=search_resullfselectedTile=2~1508usage typed... 8/31 errzeas Fuoroquinlones - UpToDate leprae . (Consulte "Infecciones por micobacterias de crecimiento rapido: Mycobacteria abscessus, chelonae y fortuitum" y "Tratamiento de la infeccién pulmonar por complejo. Mycobacterium avium en adultos" y "Lepra: tratamiento y prevencién" ). * Otros organismo: para el tratamiento de infecciones susceptibles causadas por Bacillus anthracis, Francisella las fluoroquinolonas se encuentran entre las opciones de primera linea tularensis y fiebre tifoidea. Las recomendaciones especificas varian segtin el sitio y la gravedad de la infeccién. (Consulte "Tratamiento del antrax" y “Tularemia: manifestaciones clinicas, diagnéstico, tratamiento y prevencién' y “Tratamiento y prevencién de la fiebre entérica (tifoidea y paratifoideay" ) RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Mecanismos de resistencia : la resistencia a las quinolonas puede ocurrir mediante mutaciones en genes cromosémicos bacterianos o mediante la adquisicién de genes de resistencia en plasmidos. Las mutaciones en genes cromosémicos ocurren en genes que [ 35 ]: * Codificar las subunidades de la ADN girasa y la topoisomerasa IV (mecanismo objetivo alterado) * Regular la expresién de las bombas de salida de la membrana citoplasmatica o de las. proteinas que constituyen los canales de difusién de la membrana externa (mecanismo de permeacién alterado) Los principales mecanismos de resistencia mediados por plasmidos incluyen [ 36-42 ]: * Proteinas Qnr, que protegen la ADN girasa y la topoisomerasa IV de la actividad de las quinolonas * Enzimas modificadoras de fluoroquinolonas (codificadas por un gen variante de aminoglucésido acetiltransferasa [ AAC (6 ’)- Ib-cr ), que acetila las fluoroquinolonas y reduce su actividad. * Bombas de eflujo (codificadas por los genes qepA y ogxAB ), que bombean fluoroquinolonas (particularmente ciprofloxacina y norfloxacina ) fuera de la célula Los mecanismos de resistencia mediados por plasmidos confieren tipicamente una resistencia de bajo nivel. Sin embargo, puede producirse una resistencia de alto nivel cuando los mecanismos mediados por plasmidos se acumulan o coexisten con mutaciones cromosémicas. Se cree que la probabilidad de desarrollar resistencia esté relacionada con la intensidad y duracién de la terapia con antibidticos. Como ejemplo, 25 dias de exposicién a fluoroquinolonas se asocié con una resistencia significativa en un modelo in vitro [ 43]. _ntpsmawycuptodate.comvcontentsfuoroquinolonesiprint?search=flouroquinolonas&source=search_resull&selectedTile=2~1508usage typed... 7/31 srriz021 Fluoroquinolones - UpToDate Los mecanismos de resistencia mediados por plismidos pueden conferir resistencia a otras clases de antimicrobianos directamente o porque estan vinculados a otros genes de resistencia a farmacos codificados en el mismo plasmido. Patrones de resisten estén aumentando en todo el mundo entre muchas bacterias objetivo. Por lo tanto, el uso de fluoroquinolonas puede excluirse o limitarse para ciertas indicaciones a menos que se documente la susceptibilidad, como las siguientes: importantes : la resistencia a las fluoroquinolonas es comtin y las tasas + Infecciones de transmisién sexual, particularmente con Neisseria gonorrhoeae (ver "Eluoroquinolonas" ) * Infecciones del tracto urinario (ver " Infeccién aguda complicada del tracto urinario (incluida eccién sobre "Mane| pielonefritis) en adultos”, sobre "Manejo" ) ple aguda en mujeres", seccién + Infecciones por P. aeruginosa (consulte "Principios del tratamiento antimicrobiano de las fecciones por Pseudomonas aeruginos: * Tifoidea y paratifoidea (consulte "Tratamiento y prevencién de la fiebre entérica (tifoidea y paratifoidea)" y "Tratamiento y prevencién de la fiebre entérica (tifoidea y paratifoidea)", seccién sobre "Resistencia a los antimicrobianos" ) + Infecciones por Shigella spp y Campylobacter spp (ver "Infeccién por Shigella: tratamiento y prevencién en adultos", seccién sobre "Resistencia a los antimicrobianos" y "Manifestaciones Clinicas, diagnostico y tratamiento de Ja infecci6n por Campylobacter", seccién sobre Resistencia" ) La resistencia a las fiuoroquinolonas es relativamente poco comtin entre S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis. (Ver “Resistencia de Streptococcus pneumoniae a las fluoroquinolonas, doxiciclina y trimetoprim-sulfametoxazol" e "Infecciones por Moraxella catarrhalis" y EFECTOS ADVERSOS Consideraciones generales : las fluoroquinolonas generalmente son seguras y bien toleradas. Sin embargo, se han notificado efectos adversos raros pero graves, que han provocado restricciones en su uso [ 1.]y, en algunos casos, su retirada del mercado [ 44-47 ]. Gran parte de los datos sobre los efectos adversos se derivan de sistemas de notificacién pasivos y estudios observacionales, que tienden a generar confusién. En algunos casos, los efectos secundarios poco comunes solo se reconocieron con un uso clinico mas extenso después de la aprobacién regulatoria. Debido a que la seguridad y la tolerabilidad se evaldan mejor en ensayos _ntps:awycuptodate.comvcontentsMuoroquinolonesiprint?search=flouroquinolonas&source=search_resullselectedTile=2~1508usage_typerd... 8/31 errzeas Fuoroquinlones - UpToDate aleatorizados, nuestro conocimiento de los efectos adversos asociados con el uso de fluoroquinolonas continua evolucionando. La delafloxacina (la fluoroquinolona mas nueva) esta disefiada estructuralmente para tener un perfil de efectos adversos mas bajo, en particular para los eventos del sistema nervioso central y la fototoxicidad [ 48 ]. Los datos de ensayos aleatorizados sugieren que los acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento pueden ser menos frecuentes con delafloxacina en comparacién con otras fluoroquinolonas [ 49 ]. Sin embargo, hasta ahora solo se ha tratado a un numero limitado de pacientes con delafloxacina y faltan datos a largo plazo. Gastrointestinal Gastritis : el efecto adverso mas comtin asociado con el uso de fluoroquinolonas es un malestar gastrointestinal leve y transitorio (p. Ej., Anorexia, nauseas, vomitos y malestar abdominal). La diarrea es menos comin Enfermedad asociada a C. difficile : debido a su amplio espectro, las fluoroquinolonas pueden conferir un mayor riesgo de enfermedad asociada a C. difficile en comparacién con otros antibidticos [ 3,4 ]. Las reducciones en las prescripciones de fluoroquinolonas se han asociado con la disminucién de las tasas de C. difficile tanto en la comunidad como en las instituciones de atencién de la salud [50-52 ]. Ciertas cepas epidémicas de C. difficile (es decir, NAP1 / BI / 027) son resistentes a las. fluoroquinolona un factor de riesgo para el desarrollo de |a enfermedad asociada a C. difficile [ 53 ]. (Ver “Infeccin por Clostridioides (antes Clostridium) difficile en adultos: epidemiologia, microbiologia y fisiopatologia" .) | uso de fluoroquinolonas durante los brotes causados por tales cepas ha sido Hepatoxicidad : como clase, las fluoroquinolonas se asocian con elevaciones leves de las transaminasas hepaticas. Entre las fluoroquinolonas de uso comtin (es decir, ciprofloxacina , 8 levofloxacina , moxifloxacina ), la insuficiencia hepatica grave es rara, pero se ha informado [ 1 En un estudio de casos y controles anidado basado en la poblacién que utilizé datos de mds de 1,5 millones de pacientes ambulatorios mayores de 65 afios sin antecedents de enfermedad hepatica, uso de moxifloxacino (raz6n de posibilidades ajustada [ORa] 2,20; IC del 95%: 1,21-3,98) y la levofloxacina (ORa 1,85; IC del 95%: 1,01-3,39) se asociaron con un mayor riesgo de ingreso hospitalario por lesién hepatica aguda dentro de los 30 dias de recibir una prescripcién en comparacién con el uso de claritromicina [ 59]. No se observé un aumento del riesgo de ciprofloxacina en comparacién con claritromicina. También se observé un aumento similar en el riesgo de hepatoxicidad en un segundo gran estudio de casos y controles [ 60 ]. Trovafloxacin merece ser mencionado porque fue retirado del mercado mundial por su asociacién con hepatoxicidad mortal [ 46,47 ]. Gatifloxacino tiene la segunda asociacién més fuerte con hepatoxicidad; ya no esta disponible en los Estados Unidos y la disponibilidad mundial es limitada. ntps:mawncuptodate.comvcontentsMuoroquinolonesiprint?search=flouroquinolonas&source=search_resul&selectedTile=2~1508usage_typerd... 9131 errzeas Fuoroquinalones - UpToDate Neurolégicos : los efectos adversos neuroldgicos se encuentran entre los efectos adversos mas comunes asociados con las fluoroquinolonas [ 2]. La mayoria de los efectos adversos neurolégicos son leves, como dolor de cabeza, mareos 0 cambios transitorios en el estado de dnimo o en los patrones de suefio, Con menos frecuencia, pueden ocurrir efectos adversos mas graves del sistema nervioso central, que van desde delirio hasta alucinaciones y convulsiones. El sistema nervioso periférico también puede verse afectado; Predomina la neuropatia periférica Estado mental alterado : las etiquetas de todas las fluoroquinolonas sistémicas incluyen advertencias de la Administracién de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) sobre el riesgo de delirio, deterioro de la memoria, desorientacién, agitacién y alteraciones de la atencién. Estos efectos adversos se han informado después de una sola dosis de fluoroquinolona, y el farmaco causante debe suspenderse si ocurren [ 61]. Neuropatia periférica - Neuropatia periférica es un efecto adverso raro pero bien descrito de uso de fluoroquinolona [ 62,63 ]. La neuropatfa periférica puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con una fluoroquinolona y puede durar meses o afios después de suspender el medicamento o ser permanente. En los casos notificados, la aparicién de la neuropatia periférica fue rapida, a menudo en unos pocos dias, Los sintomas de la neuropatia periférica pueden incluir dolor, ardor, hormigueo, entumecimiento, debilidad o un cambio en la sensacién a la luz, al tacto, al dolor, a la temperatura o al sentido de la posicién corporal. Si se desarrollan sintomas de neuropatia periférica mientras se recibe una fluoroquinolona, se debe suspender la fluoroquinolona y se debe cambiar al paciente a un antibidtico de una clase diferente, a menos que el beneficio de continuar con la fluoroquinolona supere el riesgo. Por lo general, el tratamiento de la neuropatia periférica asociada a las fluoroquinolonas es similar al tratamiento de otras neuropatias inducidas por farmacos, que incluye la suspensién del agente causante y la atencién sintomatica. (Consulte “Descripcién general de la polineuropatia", seccién sobre "Manejo" ). Aunque se desconoce la incidencia precisa, en un estudio de casos y controles de hombres de 45 a 80 afios, los usuarios actuales de fluoroquinolonas tenian un mayor riesgo de desarrollar neuropatia periférica que los controles (cociente de tasas [RR] 1,83; IC de! 95%: 1,49-2,27) [62 ]. Se informaron hallazgos similares en otro estudio anidado de casos y controles que comparé 5357 casos de neuropatia periférica con controles apareados [ 64]. El riesgo fue mayor entre los hombres y los pacientes> 60 aftos; el riesgo aumenté en aproximadamente un 3 por ciento con cada dia de exposicién y persistié durante 180 dias. El ntimero necesario para dafiar durante un curso de 10 dias fue de 152.083 pacientes (IC de! 95%: 117.742-202.778). Otros efectos adversos : otros efectos adversos neurolégicos son poco frecuentes e incluyen: * Convulsione: : las convulsiones son complicaciones muy raras del uso de fluoroquinolonas. En algunos casos, las convulsiones pueden ser el resultado de la acumulacién de teofilina o de la capacidad de la teofilina y los farmacos antiinflamatorios no esteroideos para aumentar el desplazamiento mediado por fluoroquinolonas del acide gamma-aminobutirico de sus receptores [ 65-67 ]. (Consulte ‘Interacciones farmacolégicas' a continuacién). hitpsluwi-uptodate.comicontents/fuoroquinolonesiprint?search=fouroquinolonasSsource=search_result8selectedTil S0Busage_type=.. 10/91 135,000 pacientes extraido de la base de datos PharMetrics Plus de Estados Unidos, el uso actual de fiuoroquinolonas se asocié con un mayor riesgo de insuficiencia aértica o mitral en comparacién con la amoxicilina (RR 2,40; IC del 95%: 1,82 a 3,16) y azitromicina(RR 1,75; IC del 95%: 1,34-2,29), No se detecté un aumento en el riesgo por el uso anterior de fluoroquinolonas. Los pacientes con insuficiencia valvular también ntps:awycuptodate.comvcontentsfuoroquinolonesiprint?search=flouroquinolonas&source=search_resull&selectedTi 12181 errzeas Fuoroquinalones - UpToDate tenian tasas més altas de enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardiaca y fibrilacién auricular, lo que sugiere que puede haber confusién residual en el andlisis. Se necesitan estudios adicionales para confirmar o refutar estos hallazgos. Musculoesquelético Tendinopatia : el uso de fluoroquinolonas se ha asociado con una amplia gama de tendinopatias, incluida la rotura del tendén [ 82-88 ]. El tendén de Aquiles es el mas afectado, aunque puede estar afectado cualquier tendén [ 87,89]. Por lo tanto, cuando se prescribe una fluoroquinolona, recomendamos a los pacientes que suspendan el medicamento si se desarrolla algtin signo de tendinopatia (es decir, dolor, hinchazén). Ademas, generaimente recomendamos a los pacientes que eviten el ejercicio, que se comuniquen con su médico para una evaluacién y que hagan la transicién a un antibidtico sin fluoroquinolonas cuando sea apropiado. Este enfoque concuerda con las recomendaciones de la FDA [ 87]. La incidencia de tendinopatias asociadas con el uso de fluoroquinolonas no esté bien establecida, pero se estima que es baja (es decir, aproximadamente de 3 a 4 casos por 100.000 para el tendén de Aquiles) [ 90,91 ]. La mayoria de los casos ocurren al principio del tratamiento, con una mediana de ocho dias segtin los informes de casos [ 86,89,91 J. En un estudio de cohorte que revisé 28,907 casos de tendinopatia de Aquiles y 7685 casos de rotura del tendén, el uso de fluoroquinolonas se asocié con un mayor riesgo de tendinopatia (OR 4,3; IC del 95%: 3,2 a 5,7) y rotura del tendén (OR 2,0; IC del 95%: 1,2-3,3) ) en comparacién con otros antibidticos [ 88 ]. El riesgo parecié ser mayor entre las personas> 60 aftos (OR 8,3 frente a 1,6), las no obesas (OR 7,7 frente a 2,4) y las que usaban glucocorticoides orales (OR 9,1 frente a 3,2). Los trasplantes de rifién, corazén y pulmén se han identificado como posibles factores de riesgo adicionales [ 87 ]. No esta claro si alguna fluoraquinolona confiere mayor riesgo de tendinopatia que otra [ 89,92]. Artropatia :|a artropatia con erosiones del cartilago y derrames no inflamatorios ocurre en las articulaciones que soportan peso de animales jévenes que reciben quinolonas. La experiencia con el uso de quinolonas en nifios ha aumentado, particularmente en nifios con fibrosis quistica que reciben ciprofloxacino . Estos nifos y otros que recibieron acido nalidixico y norfloxacina sélo han tenido sintomas articulares de forma infrecuente, que han sido reversibles [ 13,93 ]. Los estudios para identificar el dafto subclinico del cartilago mediante resonancia magnética de las articulaciones de los nifios tratados también han sido negativos [ 94 J. (Consulte ‘Nifios' mas arriba). Otros efectos adversos Disglucemia : las fluoroquinolonas se han asociado con hipoglucemia e hiperglucemia tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos [ 95-100 ]. En julio de 2018, la FDA reforz6 su advertencia sobre el riesgo de hipoglucemia asociado con el uso sistémico de fluoroquinolonas, en particular para los adultos mayores y aquellos con diabetes mellitus [ 61 ]. hitps:luwizuptodate.comicontensiluoroquinolonesiprint?search=fouroquinolonasSsource=search_result8selectedTile= 1S08usege types. 13/91 errzeas Fuoroquinalones - UpToDate Entre la moxifloxacina , levofloxacina y ciprofloxacina , Ja moxifloxacina parece conferir el mayor riesgo de hiperglucemia e hipoglucemia entre los pacientes diabéticos [ 95 ]. El gatifloxacino se retiré del mercado en Estados Unidos y Canada en junio de 2006 porque se asocié con una mayor frecuencia de hipoglucemia e hiperglucemia sintomatica en comparacién con otras fluoroquinolonas, incluidos algunos casos mortales [ 96-98 ]. Desprendimiento de retina - El desprendimiento de retina se ha reportado con el uso de fluoroquinolonas; sin embargo, no se ha establecido una relacién causal. Varios grandes estudios observacionales han intentado evaluar si existe una asociacién entre el uso de fluoroquinolonas y el desprendimiento de retina, con resultados contradictorios { 76,101-105 ]. Un estudio de cohorte de registro nacional de Dinamarca que controlé los posibles factores de confusién encontré que ni el uso reciente ni actual de fluoroquinolonas se asocié con un mayor riesgo de desprendimiento de retina [ 102 ]. De manera similar, en un gran estudio poblacional realizado en los Estados Unidos, el uso de fluoroquinolonas no se asocié con un mayor riesgo de desprendimiento de retina regmatégeno o roturas de retina sintomaticas [ 103]. Por el contrario, un estudio anidado de casos y controles de pacientes en Canad que visitaron a un oftalmélogo encontré una mayor tasa de desprendimiento de retina en pacientes que estaban recibiendo actualmente una fluoroquinolona oral (3.3 por ciento de los casos versus 0.6 por ciento de los controles; aOR 4.5, IC del 95% 3,6-5,7) [ 101]. El aumento absoluto del riesgo de desprendimiento de retina fue de 4 por 10.000 personas-afto. En un estudio de casos cruzados que utiliz6 bases de datos de atencién médica francesas que incluyé a 27.540 pacientes con desprendimiento de retina, hubo un mayor riesgo de desprendimiento de retina durante el periodo de 10 dias después de que se le prescribiera una fluoroquinolona (ORa 1,46; IC del 95%: 1,15-1,87) [104 ]. El riesgo aumentd tanto para el desprendimiento de retina regmatégeno (espesor completo; ORa 1,41, IC del 95% 1,04-1,92) como para el desprendimiento de retina exudativo (ORa 2,57, IC del 95% 1,46-4,53). Teniendo en cuenta todos los datos anteriores y otros informes, la FDA publicé una actualizacién en mayo de 2017 indicando que los datos disponibles no apoyan una asociacién causal entre las fluoroquinolonas y el desprendimiento de retina [ 106 ]. Si existe una asociacién, el riesgo de desprendimiento de retina atribuible al uso de fluoroquinolonas es probablemente pequefio y puede estar limitado a personas con factores de riesgo predisponentes adicionales. E1 desprendimiento de retina se analiza con mayor detalle por separado. (Ver "Desprendimiento de retina" ) Fototoxicidad : algunas fluoroquinolonas conllevan un pequefio riesgo de fototoxicidad [ 47 ] El efecto parece ser mAs pronunciado con las fluoroquinolonas de generaciones anteriores (p. Ej., Lomefloxacina, esparfloxacina) debido a sus estructuras quimicas [ 107 ]. El riesgo se reduce con la mayoria de las fluoroquinolonas disponibles en la actualidad y puede estar ausente con la delafloxacina , que est disefiada para evitar este efecto adverso [ 108 ]. Los filtros solares que contienen bloqueadores de los rayos UVA pueden ofrecer cierta proteccién [ 109 ], aunque esto no se ha estudiado de forma sistematica. hitps:luwizuptodate.comicontensiluoroquinolonesiprint?search=fouroquinolonasSsource=search_result8selectedTile= t608usege types. 14/31

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