LAPORAN KASUS: TATALAKSANA PASIEN LUKA BAKAR BERAT DENGAN TRAUMA INHALASI DI UNIT PERAWATAN INTENSIF Arif Aminudin Aziz? dan Sobaryat? » Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUD Suradadi Kab. Tegal ® Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung Email: arfamz@gmail.com ABSTRAK: Luke bokar derajat berat merupakan Iuka bakar dengan area Iuka >25% las permukaan cubuh yang seringkali ‘memerlukan perawatan di Intensif Care Unit (ICU). Hal ini trutama apabila dicurigai terjadi trauma inhalasi. Diagnosis trauma inhalasi perlu segera ditegakkan untuk menghindari obstuksi jalan nafas yang mengancam nyawa. Pada luka bakar berat, terjadi pperubahan fisiologis yang. melibatkan multiorgan. Penanganahnya pun harus melibatkan multidsiplin ilma. Koagulopati teradi segera setelah luka Bakar, menyebabkan reaksi mikrovaskular di sektar dermis yang mengakibatkan perluasan injusi Tulisan ini ‘adalah tinjaun pustaka wotuk syarat ujian pendidikan Konsulian intnsif care. Laporan kasus didapat dari pasien ICU RS Hasan Sedikin, Pasien dirawat selama 5 hari dengan ventilator kemudian perawatan luka bakar sampai diruang High Care Unit. Kesimpulannya adalah Iuka bakar mengaktivasi respon sistemik yang disebabkan kehilangan barrier kulit, pelepasan mediator ‘vasoaktif dart Iuka dan infeksi yang mengikut. Hasil dari proses ini adalah edema interstisial pada organ dan jaringan Tunak. Proses ini memerlukan penanganan resusitasi yang bersifat individual, tergantung pada parameter pasien mesing-masing. Kata Kunci: Iuka bakar, rauma inhalasi,resusitas ABSTRACT: Severe burns are burns with an area of > 25% of the body surface area that often require treatment in the Intensive Care Unit (ICU). This is especially so when inhalation trauma is suspected. The diagnosis of inhalation trauma needs to be made immediately o avoid life-threatening airway obstruction. In severe burns, there are physiological changes involving multiple organs. The handling must also involve multidisciplinary disciplines. Coagulopathy occurs immediately after burns, causing « microvascular reaction around the dermis resulting in expansion of the injury. This paper is a literature review for the requirements for intensive ‘care consultant education exams, Case reports were obtained from ICU patients at Hasan Sadikin Hospital, The patient was treated ‘for 5 days on a ventlaror then burns treatment until he was in the High Care Unit room. The conclusion is that burns activate a ‘systemic response due to loss of skin barrier, release of vasoactive mediators from the wound and subsequent infection. The result of this process is interstitial edema of organs and soft issues. Tis process requires individual resuscitation treatment, depending on the ‘parameters of the individual patient Keywords: burn injury, inhalational trauma, resuscitation PENDAHULUAN Latar belakang penulisan ini bahwa luka bakar merupakan kerusakan kulit tubuh yang disebabkan oleh trauma panas atau trauma dingin (frost bite) Penyebabnya adalah api, air panas, listrik, kimia, radiasi dan trauma dingin (frost bite). Luka bakar memiliki angka kejadian dan prevalensi yang tinggi, mempunyai resiko morbiditas dan mortalitas yang tinggi, memerlukan sumber daya yang banyak dan memerlukan biaya yang besar (Kemenkes, 2019). Menurut data World Heath Organization (WHO), 90 persen luka bakar terjadi pada sosial ekonomi rendah di negara-negara berpenghasilan menengah ke bawah, daerah yang umumnya tidak memiliki infrastruktur yang memadahi untuk mencegah terjadinya kebakaran, Di Amerika Serikat, kurang lebih 1,25 juta kejadian Iuka bakar per tahun yang dibawa ke unit gawat darurat. Diantara jumlah ini, 63.000 menderita luka bakar ringan sedangkan 6000 Jainnya harus dirawat inap. (Sheridan RL, 2018) Luka bakar melibatkan banyak organ yang terpengaruh. Luka bakar pada jaringan mempengaruhi fungsi koagulasi secara langsung dan menyebabkan reaksi mikrovaskular di sekitar dermis yang mengakibatkan perluasan injuri, Luka bakar mengaktivasi respons sistemik yang menyebabkan kehilangan barrier kulit, pelepasan mediator vasoaktif dari luka dan infeksi yang mengikuti. Hasil dari proses ini adalah edema interstisial pada organ dan jaringan lunak (Kemenkes, 2019) (Sheridan RL, 2018). Pada uka baker juga terjadi_kondisi hipermetabolisme, dimana terjadi kenaikan cardiac output hampir dua kali lipat disertai peningkatan resting energy expenditure. Respons ini diikuti oleh peningkatan gluconeogenesis, resistensi insulin dan peningkatan pemecahan protein (Sheridan RL, 2018). Penentuan luas luka bakar dengan menggunakan rule of nine pada pasien dewasa yaitu dengan membagi luas permukaan tubuh menjadi multiple 9% Jumnal Iimiah WIDYA Kesehatan dan Lingkungan Volume 2 Nomor 1 November 2020Arif Aminudin Aziz ddan Sobaryati, os Laporan Kasus: Tatalaksana Pasien Luka Bakar Berat dengen Trauma Inhalasi di Unit area, kecuali perineum yang diestimasi menjadi 1%. Luka bakar diklasifikasi berdasarkan luas total body surface area (TBSA) yang terkena, berdasar kedalaman tuka bakar. Menurut TBSA, luka bakar dibagi menjadi tuka bakar ringan, sedang dan berat Luka bakar dengan kondisi buruk dan trauma inhalasi termasuk Klasifikasi Iuka bakar berat. Sedangkan kedalamannya, luka bakar —dibagi menjadi epidermal, superficial dermal, mid-dermal, deep dermal atau full-thickness. Pasien dengan luka bakar berat memiliki peningkatan resiko untuk terjadinya Kkomplikasi seperti pneumonia, sepsis, ARDS, anemia dan koagulopati (Kemenkes, 2019). berdasarkan Pengobatan luka bakar dengan trauma inhalasi melibatkan multidisiplin ilmu yang terditi dati initial assessment dan stabilisasi, penanganan trauma inhalasi, resusitasi syok, escharotomi dan fasiotomi, perawatan Iuka, pencegahan infeksi, penggunaan antibiotik yang tepat, Penatalaksanaan di ICU berupa resusitasi cairan, penanganan airway dan breathing, penanganan fisioterapi, escharotomi dan fasiotomi, penanganan komplikasi yang terjadi, nutrisi yang adekuat dan dukungan —psikologi (International Society of Burn Injury, 2016). infeksi, Laporan Kasus Seorang wanita usia $4 tahun rajukan dari rumah sakit daerah dengan keluhan luka baker sebagian ‘tubuh sejak 16 jam sebelum masuk RS. Pasien saat di rumah hendak memasang tabung gas buat kompor, karena listrik padam maka digunakan lilin untuk ‘menerangi. Ketika sampai di dapur untuk membantu suaminya memasang gas tiba-tiba tabung meledak Pasien tidak terlempar karena ledakan tersebut, tidak pingsan, pasien sempat berlari keluar ruangan dan minta tolong. Ruangan tempat tabung ikut terbakar. Pasien berhasil keluar ruangan dengan luka bakar di sebagian tubuh, Dirawat di RS Cikampek, mendapat cairan Ringer Laktat (RL)IO labu, Anti Tetanus Serum (ATS), Tetanus Toxoid (IT) dan ceftriakson. Pasion bersama suaminya datang ke IGD, dan dilakukan intubasi lalu pasien dirujuk ke RS Hasan Sadikin. Di RS Hasan Sadikin, pasien sempat dirawat di Ruang Resusitasi sambil menunggu ketersediaan ‘tempat di ICU. Pemeriksaan fisik menunjukan adanya luka bakar grade 2-3 dengan TBSA 40%. Pasien saat datang mulai ada penurunan kesadaran, dengan tanda vital relatif stabil, terpasang ETT. Hasil laboratorium, Perawatan Invensif| menunjukkan kondisi_—koagulopati dan. hemokonsentrasi yang menunjukkan suatu dehidrasi dengan koagulopati dan trombositopeni konsumtif. Dicurigai suatu trauma inhalasi Karena ditemukan luka bakar pada wajah dan kepala, bulu rambut hidung yang terbakar serta suara yang serak. Pemeriksaan x foto thoraks awal masuk, tidak didapatkan kelainan pada jantung dan paru, Pasien tidak demam, fungsi para dan jantung dalam batas normal. Pasien dirawat di unit Iuka bakar sambil menunggu ketersediaan ruangan ICU. Saat masuk ke ICU, pasien didiagnosis dengan luka bakar derajat 2- 3, Total Body Surface Area (TBSA) 45% dan mendapatkan terapiberupa _resusitasi antibiotik Cefiriaxon, nutrisi, analgetik morfin, tanpa support escharotomi: cairan, hemodinamik —serta_—_direncanakan Sejak hari pertama dirawat di ICU, hemodinamik relatif stabil, tekanan darah normal dipertahankan dengan Mean Arteri Pressure (MAP) 60-110mmHg. Pemafasan dibantu dengan mekanikal ventilator, dengan mode spontan, fraksi oksigen 50%, positive end expiratory pressure (PEEP) 5, pressure support (PS) 6-8 mmHg, untuk mencapai tidal volume (TV) 400-500 ml. Pasien mengalami demam, takikardi dan perburukan dalam respirasinya. Dari pemeriksaan x foto thoraks didapatkan gambaran awal yang normal. Dilakukan escharotomy untuk membebaskan gerakan pernafasan dinding dada sckaligus mencegah infcksi pada hari ke dua perawatan. Pasien dilakukan pemeriksaan Kultur namun hasil. Antibiotik broad spectrum diberikan jenis meropenem, vitamin C diberikan untuk mempercepat epitelisasi dan mengurangi dosis resusitasi. Zinc diberikan untuk meningkatkan sistem. imun dan penyembuhan luka, Sementara nutrisi tetap Janjut dengan pemberian diet cair bertahap dari 500 kkal sampai 2300 kkal dengan komposisi protein 1,5- 2,5 grikg bb. Kondisi pasien selama perawatan di Intensif Care Unit (ICU) mengalami perbaikan dan cenderung meningkat belum keluar PEMBAHASAN Anatomi Dan Histologi Kulit Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai peranan dalam homeostasis. Kulit merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh, Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat Jumnal Iimiah WIDYA Kesehatan dan Lingkungan 10 Volume 2 Nomor 1 November 2020Arif Aminudin Aziz ddan Sobaryati, os Laporan Kasus: Tatalaksana Pasien Luka Bakar Berat dengen Trauma Inhalasi di Unit tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 ~ 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 — 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi_ mulai 0,5 mm sampai 6 mm. tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin, Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas, Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong. Secara embriologis kkulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan dalam yang, berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium ‘yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat Epidermis Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan Terdiri epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans Merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit, Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu. Fungsi Epidermis: Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan. sitokin, pembelahan dan mobilisasi_ sel, _pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans). avaskuler, dari dan Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan ‘yang paling atas sampai yang terdalam). 1. Stratum Korneum; Terdiri dari sel keratinosit ‘yang bisa mengelupas dan berganti. 2. Stratum Lusidum; Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tips 3. Stratum Granulosum; Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah_ dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar_yang dinamakan granula keratohiatin yang mengandung protein kaya akan histidin, Terdapat sel Langerhans. 4, Stratum Spinosum; Terdapat _berkas-berkas filamen yang dinamakan tonofibril, dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting untuk mempertahankan kohesi scl dan melindungi tethadap efek abrasi, Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan_ mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril, Stratum basale dan stratum spinosum disebut sebagai Japisan Malfigi. Terdapat sel Langerhans, 5. Stratum Basale (Stratum Germinativum); Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan Perawatan Invensif| bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan, Epidermis diperbaharui setiap 28 hari ‘untuk migrasi ke permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain, Merupakan satu lapis sel yang, mengandung melanosit Dermis Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm, Dermis terdiri dari dua lapisan: 1. Lapisan papiler; tipis, mengandung jaringan ikat Jjarang, 2. Lapisan retikuler; tebal, terdiri dari jaringan ikat padat. Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesis kolagen berkurang dengan bertambahnya Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal, kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dati fetus sampai dewasa. Pada usia Janjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan serabut elastin berkurang, Hal ini menyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya dan tampak mempunyai banyak keriput. Dermis_mempunyai banyak jaringan pembuluh darah, Dermis juga mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat epidermis di dalam dermis. Fungsi Dermis: struktur penunjang, mechanical strengeh, suplai nuttisi, menahan shearing forces dan respons inflamasi. usia. ymbar 1. Anatomi Kulit Subkutis Merupakan lapisan di bawah dermis hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit atau Jumnal Iimiah WIDYA Kesehatan dan Lingkungan i Volume 2 Nomor 1 November 2020Arif Aminudin Aziz ddan Sobaryati, os Laporan Kasus: Tatalaksana Pasien Luka Bakar Berat dengen Trauma Inhalasi di Unit secara longgar dengan jaringan di bawahnya, Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi Fungsi Subkutis / hipodermis: melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber 2. Gambar 2. Histologi Kulit ‘Sumber: Mariano $.H, 1992 Luka Bakar Definisi Luka bakar adalah Iuka yang terjadi_akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda-benda yang. menghasilkan panas (api secara langsung maupun tidak langsung, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia, air, dll) atau zat-zat ‘yang bersifat membakar (asam kuat, basa kuat) Patogenesis Akibat pertama luka bakar adalah syok kare kaget dan kesakitan, Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meninggi. Sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. Meningkatnya permeabilitas menyebabkan oedem dan menimbulkan bula yang ‘banyak elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler, Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan cairan akibat penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke bula yang terbentuk pada luka baker derajat dua dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat tiga. Bila luas Iuka bakar kurang dari 20%, biasanya mekanisme Kompensasi_tubuh —masih_—_ bisa mengatasinya, tetapi bila lebih dari 20% akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala yang khas, seperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi keeil, dan pat, tekanan darah menurun, dan produksi urin berkurang. Oedem terjadi pelan-pelan, maksimal terjadi setelah delapan jam. Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat Perawatan Invensif| terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap, atau uap panas yang terhisap. Oedem laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan Jalan napas dengan gejala sesak napas, takipnea, stridor, suara serak dan dahak bewarna gelap akibat jelaga. Dapat juga keracunan gas CO dan gas beracun lainnya, Karbon monoksida (CO) akan mengikat hemoglobin dengan kuat schingga hemoglobin tak mampu lagi mengikat oksigen. Tanda keracunan ringan adalah lemas, bingung, pusing, mual dan muntah, Pada keracunan yang berat terjadi koma. Bisa lebih dari 60% hemoglobin terikat CO, penderita dapat meninggal. Setelah 12 — 24 jam, permeabilitas kapiler mulai_membaik dan mobilisasi_serta penyerapan Kembali cairan edema ke pembuluh darah, Ini ditandai dengan meningkatnya diuresis, Pasien dengan Iuka bakar kurang dari 25% TBSA dapat dirawat di ruangan, namun dengan peningkatan ukuran luka bakar, terutama pada anak- anak dan usia lanjut, akan terjadi peningkatan angka mortalitas. Pasien dengan 45% luka bakar jarang dapat bertahan tanpa perawatan di ICU yang baik. Pada kasus ini, terjadinya luka bakar 45% dengan trauma inhalasi merupakan suatu indikasi untuk perawatan di [CU (Sheridan RL, 2018), Luka bakar diatas 20% akan memicu perubahan fisiologis, dimana terjadi ebb phase yaitu periode beberapa jam sampai beberapa hari setelah onset, dimana pada periode ini terjadi hipodinamik stare dan kebocoran kapiler difus. Apabila fase ini teresusitasi dengan baik, maka akan masuk ke dalam flow phase dimana merupakan periode lanjut, periode high cardiac output dan low peripheral vascular tone, demam dan katabotisme otot (Kemenkes, 2019) (Sheridan RL, 2018) Data penelitian menunjukkan hasil yang lebih baik dan biaya yang efisien bila pasien dimasukkan dalam ruang khusus luka bakar. Pasien Iuka bakar akan dimasukkan dalam ruang perawatan dan perlakuannya dibagi_ menjadi 4 fase seperti ditujukkan dalam Tabel 1 Trauma inhalasi pada pasien luka bakar merupakan suatu kondisi yang mengancam_jiwa. Diagnosisnya ditegakkan berdasar adanya luka bakar pada wajah dan Ieher, sputum — kehitaman, ‘mendengkur, ronki dan bulu hidung yang terbakar. ‘Trauma inhalasi tidak perlu menunggu hasil analisis gas darah, bronkoskopi maupun x foto thoraks karena Jumnal Iimiah WIDYA Kesehatan dan Lingkungan 2 Volume 2 Nomor 1 November 2020