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L a ‘WADE CORRAL DE PIEDRA HACIA ZAMBRANO KLOWETRO? ten (480 (CALIDAD D= OCUPANTE DE UNA MOTOCICLETA CUANDO DE REPENTE OTRA MOTOCICLETALE INVADE EL cps YY COLISIONAN {QUEDANDO LESIONADO POR TODO EL CUERPO SE Se DATO DET IRIS BREE ENT TLE TY Eta ge Asuna: —_Asegunco L] _wowaiaco LET voi Fras Polina LJ vehidoonFupa LI sa "YAMA Pace: “Too ce Sent: pevestar [X] —porico L] oni [7] veneao de emergence L_] — vencto de Senco dplmatioo consular [_] ‘etic de Tanepae sso L_] "veto ssa Chdigo Ga Asauradora | trend de Adc Node Pa t vigonga Da Hoste Cobeo Excess EET CTVEDATOS DEL PROMMETARIO DEL VEHIGUED Ts soy TT I ‘GONZALEZ T T ‘GANTILLO Ta Apso oan SSS a - [ WALTER ] DAVIE ] Ter Name ie Nora pode Documerio hes Redan * Departeants Muni ere 7 ‘GALLE S NUMERO 450, T 1 [ | coe. [4] Tottero 3218054880 1 ‘SAN JUAN DEL CESAR LUCENCIADO As [CLINTCA'SAN Jun BAUTISTA NIT [9002725826] ox, [650] TsFoRMULARO NCO DE RECLAMACIONDELOS PRESTADORES DE EERVICIDE SALUD POR SERMCIOS PRESTADOS A VICTBAS DE EVENTS ESATO De CONDUC TORIDEL VERTCUTO MIO GRADO TEN EL ACOIDENTE DETRNETTO NT: MARTINEZ. ] t DE LAHOZ eee 2 a : [ CARLOS | 1 MANUEL ] rN a Na reoseccemene - GeleeTeabre all Ne Deca Cer ———7] owesintesierce_[ CORREGMTENTO VILADEL RO 1 | Depataneata [ GUAR ] coe 48] towne _sateeresor | SS ae Ei Tae rn VIRDATOS DEREWISIONS Gmina. = z e : po Rate erin Oren 6 seo Fecha de Rein (= ' Preiser arene 1 | coagote reizctn J i i z. | Prtesenatqye remo a 1 | Feckadercerocén aL ] ! 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Fecha Emisién: 34/05/2019 Admision N°: 161244 eran esroeSSCEEIGO a ; pein — ENTREE RTE Ea Toma S| ee See een eee cane eds Inrr: So10s7e16 “1 [Direccién EPS: CRA 13 NO, 32-76 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL feléfono EPS: 3305000 ‘CORREGIMIENTO DE VILLA DEL RIO strato NIVEL1 Sth 6 Subsiiado Tipo Af: Nnguno__‘#CarnevPaten 24/05/2018 Egresot 30/5/2019 Aut. 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RIO CRA 13 NO, 32:76 NINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION Estrato NIVEL Est 6 SOCIAL Subsiaed> Tipo rg’ Carma fretéfono EPs: 3305000 2aj0s72m9 —egreso: 2ousani9 AN ovise NOMBRE CANT _VRUNIT _VRPAC VRENT AFOI94 LORURO OF $0010 05% Ont 2005 5b aoiss LoRURO 0 $0010 0.9% 100. 15003600 $ ssorpa0 rose LoRUR 0= $0010 0.9% 250m. ae) $23.00 nos? {LoRuRo ve $0010 0.9% 25m 100 2350 $233.00 vosse Lowuno ve $0010 0.9% Som. 200 300 #76000 roms DrcLoreeAco 75ngam AMP 160 3s s3s9p.00 soa DI IRONA SODIC 2/5 AN x00 40 #4ach.00 roms Hann 200 PIMOLECULAR 40g (CLEANE) so na500 $280.00 avross7 NETOCLOPRAIDA 10mg AMP 190 300 $14.00 osor AANIIDINA Sonar AP 1003300 suxboo roses TRANKOOL, Sn ANP 100 ato $13b.00 IMAGENOLOGIA mum {AZO PRIA RODILA FEMUR HOMERO OMOPLATO 190 e540 $6850.00 ‘VALOR SUBTOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS $4,215 09d00 VALOR CUOTA DE RECUPERACION $qloo VALOR ANTICIPO sqo0 VALOR CUOTA DE RECUPERACION RESPONSABILIDAD DEL USUARIO $qoo VALOR IVA % o VALOR TOTAL ORDEN DE SERVICIO $42150d00 TOTAL:. CUATRO MILLONES DOSCIENTOS QUINCE NIL OCHOCIENTOS NOVENTA PESOS CON CERO CTVS Mice. he ‘FIRMA PACIENTE FIRMA Y SELLO RECIBIDO| torrent: Feed seo7stso-ROSANAORZA BOLAFO Pigina 272 LICENCIADO A: [CLINICA SAN JUAN BAUTISTA] NIT [900272582-6]cunica : 3 San Juan FACTURADEVENTA: SJE 14877 Bautista GAS] Fecha Emisién: 31/05/2019 Nit sooarassa-6 Admision Ne: 161254 Direc: Calle 7# 3-74, Tetfono: 7742589 San Juan de Ces, la Guajira E-malinfo@esanjuanbautista.com ESTIDAD RESFONSADLE DELFAGO. TSUARIO 1 ara — ETH RTGS WARE End enceae —30017- ACRES Document: 12246959 Tp. Doc: chide Cusione Sex: hecare ler so1087616 1 Dieccin: coRREGIMIENTO DE VILA EL RO [Direccién EPS: CRA 13 NO, 32-76 MINISTERIO DE SALUD ¥ PROTECCION | Teléfono: Estroto NIVEL Est: 6 sOctAL siisdot pot: Nrgino carn [Teiéfono eps: 3305000 2yos7018 —egrese: 2005019 Auk cODIGO NOMBRE CANT VRUNIT _VRPAC VR ENT CONSULTA ous CONSULTA DE URGENHAS 10 enone sseapoo LABORATORIO CLINICO m7 caucto covonmernico 19 ase szsho0 ss cone to aot $ sofh00 sm CREATINNAEN SUERO, RBA U OTROS 10 ssasr sissepa0 ssn UMDRO HeNATICOOHESOGRAMA HENATOGLTOY 20230 sszepao os CULTVOS ESECALES PARA MICIOOREANIOS Lo. eas sespa0 1910 c.ucosa Ev suo ck OTROS FUDOS to ssaze sisetpa0 1378 suaogeiouRco uo anaes saxps0 sm rors 10 anano sarepao 15008 PROTENA CREACTVA PER PRUESA SUCUNETTATWA 200 isan sa.adpa0 19027 PRoTmOMBINA TO PF Loo 38381 soeqpoo 13:91 soo10 100 a8 saupeo ose "RONBORLASTINA TENFO PREC FFF tara sarssbao see UREA 1m 8, siysba0 PROCEDIMTENTOS QUIRURGICOS ssi0a DESRIDAMENTO FOR ESIONDETEIDOS PROFUNDOS op 1.99 = 1.1470 samrbon 27sn2019 os cmunsno cero? 109100 s310s0000 som g21nfa00 210s Aesteiooate 0 07 sm to Suazo, fom Haznoo mus Avon oO? ir Lao “gexzoo00 yom “satatnoe Po) Der De SAA UPD OF too tos egaonn0 $000, saso}n00 2s PATERAES GRP 07-09-08 joo Lao 2rseonco fom * faaateoo esrancnas sia PTACON ERSONAL 6 map siamo MATERIALES EsNSUNOS sous CANUARASAL DE GHGEND ADO 10 aw 80.00 sass quo macrocoreo am aa #4bo0 sss: cots 203% $60 ros RIGA IONL 200 00 saaacp00 sori QUO EXT ETE ONEINKADN77 to s2an0 tr.ehon sso VAMULA ONELIIC 99 to asm ‘S400 sors ernon6s 20 ADuTOS so ow sino EDICAMENTOS Pos Ar00S7—__AMKACNA Soir AYPOUA 400° 30 #s.ep00 sean ipRoryoaci (CORDA) mnt (1%) aso” 32870 $4383.00 are repr FRE Péoina 172 LICENCIADO A: [CLINICA SAN JUAN BAUTISTA] NFT[900272582-6] ‘mnogu npn. ‘6078453 ROSANA DIZA BOcumea 26 San Juan FACTURA DE VENTA: SJE 14877 . Bautista a én: 31/05/2019 Nis’ 9002725826 Admision Ne: 161264), Direeidn: Calle 7 # 1-74. Teléfono: 7742689, San Juan del Cesar, la Guajira E-mail:info@esanjanbautista.com ENTIOAD RESPONGASEE DEL PAGO TART sma ENT ARTE DEC RAE HURTED Enh nsdn: 0017 - ones 4 R215) Tp Det Cle Cute Se pare hr 201037816 i ComestMETO De LA DLO Pireccién EPs ‘ct 13 NO, 32.7 MsTERIO DE SALUD Y pROTECCION tarmto VELL 6 soca Sitvands ‘Ted nico Carman jreéfone eps: 3305000 Zansa0is epee soosz019 Ae oreo ———nowane cant valu —VR PAE WRN APIS RRO BE OIDU FL 200 a va iwss > GueuRo pe SCE 098 Sao 1500 San se4po0 ARIss ——eaoRURO DESO 25m 9003700 saxo APIS? 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Bautista Fecha Emision: 31/05/2019 Nits 9o0272.s82-6 Direcidn: Calle 7 # 1-74, Teléfono: 7742689 San Juan del Cesar, la Guajira E-mail:info@esanjuanbautista.corn ‘Admision N°: 161244 TENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO WSUARIO, z ‘GELVIN ETATQUE DE TA HOZ RARTINEZ Edad 20 APO S Wess | lentidad: 30017 - ADRES 1122416953 Tip. Dee: cla cucacaria Sexo: Mpscino intr: 901037916 1 (CORREGINTENTO DE VILLA DEL RIO lDireccién EPS: CRA 13 NO. 32-76 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION strato NVE.1 Est 6 SOCIAL Subsiiado Tipo Af Nnguno—_# CarnePoaa MTeléfono EPs: 3305000 2w0572019—Egresot 50/0/2018 Aut. Ns cODIGO. NOMBRE VR UNIT VR PAC VR ENT ‘CONSULTAS wus conSUCADE URGEICUS Lio sams tseero0 tssoraronso cuinico 1917 ‘CALCIO COLORIMETRICO 1.00 22,538 $2z,mp00 sat ciowuro too ent srzathco 1220 CREATINNA E SUE, ORI UCTROS too” as67 sisaa0 ‘one ono uc evocAsA HerocRTOY Se oe ss39 CUTIVOSESPECIALES PARA HICROORGANISHOS 188s seaxpio 1980 GLUCDSA EN SUERO LER OTROS FLLIDOS too. seme siseca0 m8 FTBOGENO UREICO 168s s2a7h.00 ma rovasio 100° | aa saeco 15109 FROTEINAC REACT CR PRUEEASEMICUARTTATIVR 20872 s3umboo 1s rormovelna Teo Fr 100 ata sseaboo ‘sist soo10 1003186 s21apa0 13588 TROHOPLASTINATENPOPARCIAL PTT 10378 sarsipe0 7 urea 10 i399 130 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS 15103 SESBIDAMIEYTOPORLESIN DETENDOSPROFOOS spqy op 214700 ssausbgo ar0sr019 eos ccrwao caro or 109400 3t0sen00 $00 4si0sfn00 seis SsesretoGt cnr o7 sto Leo Faz foo Fiea7fans wie svuoanria euro 0? 0 a0 ger7o000 Fon “Serdnos a DeREOHO DE SALA HLRO 07 o> feo, ruseono00 $000. sseeddnos a WaTERAL GRROS 07-08-09 o> too | F2meno00 fom }ansfaos estancras win vasActow sirens. 600 aeir santas MATERIALES EINSUNOS soe CANA MASAL DE OXENO ABLLTO 100” amo 8arpo0 sss Euro naciacoreo 2002200 400 rms, 3E.C0 No.8 2003000 + 5atb00 sarees DERG 10 26.00 00 s2necpa0 rare, QUPO Ber BL CATE ONELINK ATER? 300 mano $ rzafpa0 rors VALWUL ONE LICB509 1004300 sasbco nro :EcTH0006 20 AUTOS so 200 sroeboo MepIcaMenTos ros os? ACN Sg AOA 4000 a aroun GPnoroxacina cLowcasroyt0 mem) xm 2am 453300 eosin sb eras a eee feet Mae GEA Sen ae ca rm fomtre ror Foca ‘56075453 - ROSANA DAZA BOLAO Pégina 1/2 LICENCIABO A: [CLINICA SAN JUAN BAUTISTA} NFT[900272582-6]cunica pi? San Juan FACTURADEVENTA: SJE 14877 : Bautista Saeesee Fecha Emisién: 31/05/2019 Nit smarasi2 rect ale 7 # 1:74, Tel: 7742609 San Juan del Cesar, fa Guajira E-mail:info@esanjuanbautista,com ‘Admision N°: 161244 TENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO z TSUARIO E 1 Nombre: GELVIN ENRIQUE DE LA HOZ NARTIREZ edad 20 Mod 9 Wess \ lentidad: 30017 - ADRES [Documento: 1122516983 ° Tip. Doc. Cédula Cudadanle —_Sexor Misco CCORREGIMIENTO DE VILLA DEL RIO strato WVEL1 Est 6 Subsidado Tipo Af: Ningund.—_-#CarnevPatien Iurr: 01037916 [Direccién EPS: CRA 13 NO. 32-76 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL [Teléfono EPS: 3305000 2s)0872019 reso: 30/05/2019 Aut. W c6DIGo NOMBRE CANT _VRUNIT VR PAC VR ENT ‘FOI ‘CLORURO DE SODIO 0.9% Som. 2.00 2815 $565.00 70195 {CLORURO DE S0DI0 0.9% 100. 15.00 3,600 #5400p.00 F096 ‘CLoRURO DE S000 0.9% 250m, 9.00 3,700 $33;30p.00 NFo97 {CLORURO DE SOOIO 0.9% 25m 1.00 2350 $239p.00 F098 ‘CLoRURO DE SODIO 0.9% Soom, 2.00 3.800 $76.00 nro229 DICLOFENACO 75/3 AMP 16.00 ase $31.59p.00 F023 DIFIRONA SODICA 2.5/5 AMP 1.00 4400 saatp.o Aron HEPARINA BAXO F/MOLECLLAR 4g (CLEKANE). 400 72,500 $ 2900¢h.00, A087 METOCLOPRAMIOA 10mg 8 1.00 1400 s1atp.0 ‘0507 RANTTIDINA SOmg/2mb AMP 1.00 4200 shoo suroso1 TRAMADOL, Soman AMP 1.00 4310 $131b.00 zs102 ‘8RAZO PERNA RODILLAFENUR HOMBRO OMOPLATO 1006985 $950.00 VALOR SUBTOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS $4,285,800 VALOR CUOTA DE RECUPERACION sqoo VALOR ANTICIPO soo VALOR CUOTA DE RECUPERACION RESPONSABILIDAD DEL USUARIO soo VALOR IVA % 7° VALOR TOTAL ORDEN DE SERVICIO $4,215,900 TOTAL: CUATRO MILLONES DOSCIENTOS QUINCE MIL OCHOCIENTOS NOVENTA PESOS CON CERO CIVS M/Cte FIRMA PACIENTE FIRMAY SELLO RECIBIDG) sess sosenrnunanow apron OT a eee UREA tts oN Se a cn eae enter Amro 0075255" ROSANA DAZADOLARO Pagina 2/2 LICENCTADO A: [CLINICA SAN JUAN BAUTISTA] NEF [900272582-6}"] FOIA be DRCIARACION DEL USUARIO EN ACEIDENTEDE | TRANSTO | Tesi: ra.ou-01 | Pégina de 2 } DECLARACION DEL USUARIG 2N ACCIDENTE DE TRANSITO La informacién aqui registrada sobre el aceidghd de transito, es declarada bajo la gravedad de juramento por el usuario, (2). GELVIN, ENRIQUE, DE.LA HOZ MARTINEZ identificado con CC N° 1,122,416.953 de San Juan Del Cesar (La Guajira); quien sufrié trauma ocasionado al ser victima de un accidente de transito Cor fa siguiente informacién del evento. al 4 , i| RESUMEN DE LOS HECHOS: El dia 12.del mes de Mayo dei 2019, siendo aproximadamente las 14:30pm, se movilizaba en calidad de ocupante de una motocicleta de placas NPY57C de marca; YAMAHA, conducida por el SR CARLOS, MANUEL MARTINEZ DE LA HOZ identificado con TI 1.122.399.3587 de San‘Juan Del Cesar (La Guajira) y como opupante el SR JOSE ALONSO FRAGOZO MARTINEZ identificado’ con CO-W* :122:407.671' de'San Juan Del Cesat'(La Guajira) por la direccién via que conduce del corregimiento de corral de piedra hacia el corregimiento de Zambrano kilometro 1, cuando de repente viene otra motocicleta y le invade el carril y colisionan {Quedando lesionados por todo el cuerpo. ya Gelven ene? ue de Firma del usuario y/o Represeritante VETS Za 1g. 9S os Firma Testigo Identificacién a Lf TRO a — ‘Ubet De aotisiones * S agemiea 0& exubao 4 : ; | 1 Tm: Consulta Automotores Realizar otra consulta Sefior usuario si la informacion suministrada no corresponde con sus datos reales por favor comuniquese con la autoridad de transito en la cual solicité sui tramite. PLACA DEL VEHICULO: NPY57C NRO, DE LICENCIA DE TRANSITO: 10003689912 ESTADO DEL VEHICULO: ACTIVO TIPO DE SERVICIO: Particular CLASE DE VEHICULO: MOTOCICLETA Informacién general del vehiculof MARCA YAMAHA LINEA: ~ FZ16, MODELO: 2012 COLOR: NARANJA NUMERO DE SERIE: NUMERO DE.MOTOR: 45D3014489 NUMERO DE CHASIS: 9FKKG0347C2014489 NUMERO DE VIN: 9FKKG0347C2014489 CILINDRAJE: 153 TIPO bE CARROCERIA: SIN CARROCERIA TIPO COMBUSTIBLE: tGASOLINA ECHR DE MATRICULA INICIAL(DD/MMI/AAAA): i 05/06/2012 AUTORIDAD DE TRANSITO: U TEC-CONTIVIG/ REG TTOyTTE SANTA MARTA GRAVAMENES A LA PROPIEDAD: NO CLASICO 0 ANTIGUO: NO REPOTENCIADO: NO REGRABACION MOTOR (SI/NO} NO NRO. REGRABACION MOTOR REGRABACION CHASIS (SI/NO): NO NRO. REGRABACION CHASIS REGRABACION SERIE (SIINO} NO NRO. REGRABACION SERIE f &