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Direccién: Calle 7 # 1-74, Teléfono: 7742689
San Juan del Cesar, la'Guajira
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Fecha Emisién: 34/05/2019
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LICENCTADO A: [CLINTCA SAN JUAN BAUTISTA] NIT [900272582-6)cunica
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. Bautista Fecha Emisién: 31/05/2019
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Direciéni Calle 7 # 1-74: Teléfono: 7742689
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LICENCIADO A: [CLINICA SAN JUAN BAUTISTA] NIT [900272582-6]cunica :
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Bautista GAS] Fecha Emisién: 31/05/2019
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Direc: Calle 7# 3-74, Tetfono: 7742589
San Juan de Ces, la Guajira
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Direcidn: Calle 7 # 1-74, Teléfono: 7742689
San Juan del Cesar, la Guajira
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LICENCIABO A: [CLINICA SAN JUAN BAUTISTA} NFT[900272582-6]cunica
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Nombre: GELVIN ENRIQUE DE LA HOZ NARTIREZ edad 20 Mod 9 Wess \
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[Direccién EPS: CRA 13 NO. 32-76 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION
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| TRANSTO |
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| Pégina de 2 }
DECLARACION DEL USUARIG 2N ACCIDENTE DE TRANSITO
La informacién aqui registrada sobre el aceidghd de transito, es declarada bajo la
gravedad de juramento por el usuario, (2). GELVIN, ENRIQUE, DE.LA HOZ
MARTINEZ identificado con CC N° 1,122,416.953 de San Juan Del Cesar (La
Guajira); quien sufrié trauma ocasionado al ser victima de un accidente de transito
Cor fa siguiente informacién del evento. al
4 , i|
RESUMEN DE LOS HECHOS: El dia 12.del mes de Mayo dei 2019, siendo
aproximadamente las 14:30pm, se movilizaba en calidad de ocupante de una
motocicleta de placas NPY57C de marca; YAMAHA, conducida por el SR
CARLOS, MANUEL MARTINEZ DE LA HOZ identificado con TI 1.122.399.3587 de
San‘Juan Del Cesar (La Guajira) y como opupante el SR JOSE ALONSO
FRAGOZO MARTINEZ identificado’ con CO-W* :122:407.671' de'San Juan Del
Cesat'(La Guajira) por la direccién via que conduce del corregimiento de corral de
piedra hacia el corregimiento de Zambrano kilometro 1, cuando de repente viene
otra motocicleta y le invade el carril y colisionan {Quedando lesionados por todo el
cuerpo. ya
Gelven ene? ue de
Firma del usuario y/o Represeritante
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Firma Testigo
Identificacién
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1
Tm: Consulta Automotores
Realizar otra consulta
Sefior usuario si la informacion suministrada no corresponde con
sus datos reales por favor comuniquese con la autoridad de
transito en la cual solicité sui tramite.
PLACA DEL VEHICULO:
NPY57C
NRO, DE LICENCIA DE TRANSITO:
10003689912
ESTADO DEL VEHICULO:
ACTIVO
TIPO DE SERVICIO:
Particular
CLASE DE VEHICULO:
MOTOCICLETA
Informacién general del vehiculof
MARCA
YAMAHA
LINEA: ~
FZ16,
MODELO:
2012
COLOR:
NARANJA
NUMERO DE SERIE:
NUMERO DE.MOTOR:
45D3014489
NUMERO DE CHASIS:
9FKKG0347C2014489
NUMERO DE VIN:
9FKKG0347C2014489
CILINDRAJE:
153
TIPO bE CARROCERIA:
SIN CARROCERIA
TIPO COMBUSTIBLE:
tGASOLINA
ECHR DE MATRICULA INICIAL(DD/MMI/AAAA):
i 05/06/2012
AUTORIDAD DE TRANSITO:
U TEC-CONTIVIG/ REG TTOyTTE SANTA MARTA
GRAVAMENES A LA PROPIEDAD:
NO
CLASICO 0 ANTIGUO:
NO
REPOTENCIADO:
NO
REGRABACION MOTOR (SI/NO}
NO
NRO. REGRABACION MOTOR
REGRABACION CHASIS (SI/NO):
NO
NRO. REGRABACION CHASIS
REGRABACION SERIE (SIINO}
NO
NRO. REGRABACION SERIE
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