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    : erumucavecouowon 43 avasrronecos ¥Acco=% NNN ROME SE MN a 7 a CAJA: 7003560 | Neo, Factura/ Cuenta de Cobro SJE8490 eo TDBATOS bE LA NS TTUCION PREBTADORA OE SERVIGIOS DE SALUB_ asin Soca. | CLINIGA SAN JUAN BAUTISTASAS T codgoHasinasén: as0007T761 i} wt [ BoonTas0a5 } z= DATOS DE LA Vio TNA DEL EVENTO GATASTROIGO O NGUIDENTE DE THANGTTO [ MERINO 1 MURGAS J a Apa 25 hp [ ‘CARMEN 1 C ELENA, 1 = Te We Bae Teode Doumero Ne cocoon = = = yf arg 7] Fecha de Necro [ 06/0871960 S00 fd recta Relderia CALLE 7910-757 BARRIO EL ORMIGUERAL VLLANUEVA 7 Oepananento Gna J cot. [44] "Tetons [__suoeereee? ——] mice a VILLANUEVE oo [ote Condi do Aceldentede: [eonduetor (reaten PJocupsnte Decetita TICDRTOS DEL STO BONDE GCURUO EL EVEATO CATAS YROFGO O EU ABCGENTE DE TRANSTIO Ta an amae LE] Wnien Se FS LUrlr——_ a : Inundaciones Caterer (_ esizarinte do era [_] troenso ewes — [_] Tororitasd Biplsién CD wssce [Ltn setipesoras = [_] combate [zal then LD Aaques unico L_] : mee CY ewe (| Deen cola Oeurenca _ CALLE 13 CARRERA TO | Fecha EventovAccidente 1170272079 09:40 Departament ‘GUATRA = co. 4) unico VILLANUEVA [ee eats zoe EK) EE] Deszrpatn Sieve cel Evento Catanzfeno Aaszenta do Tranto Enuncielai fvicoalescarecaritcae cel everiocedete . IBA COMO PASAJERA CUANDO DE REPENTE UN AUTOMOVIL LES COLICIONA ENA PARTE TRASERA DE-LA MOTOCICLETA DEJANDOLA LLESIONADA POR TODO EL CUERPO. ; DATOS DEL VERIGULO BEL ACCIDENTE BE TRANSIT = Estado de Aveguramient: ‘Asegurado LJ no Aseguraao L Vehicuo Fantasma ote Faisa LJ Vericwo en Fuga L. Ti 6 Serv acuerL] —rittco [] oes [] _vercuo de emergence [—] vette de Senco splomateooconstar L_] SOC Wmwetotamatucte CL wae éage doa Rééisora No. de la Pétiew Intervencion de Autoridad 8 _ No. ee ees 8 oat eee] civtoersen sso V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VENICULO Toe Apdo RR SRL patie a : Te : ae Tooceccconena [Seles [nahn] ne No eeu [eee Dioccén Retiencia ri zs cermin peeon ea ee casoe| =| asicte cor ea oe aa LICENCIADG &: [CLINICA SAN JUAN BAUTISTA) NIT [900272582-6] VE DATOS DEL CONGUGTOR DEL VENICULO INVULCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO. =z Tor tS ep ee oe = J Tea Be None No. Documents Diecelon Restore = 7 J Departamento, [ } cos. [ 1 2 Tete || eee “Tipe de Documents nila ca) Vir DATOS DE REUSION = z TeoRetercie;—_Remin ovenaesewee L]” ae Fecha de Remi se C1] Prasadorque Romie [ : za] tsigndeinsespcion ] Profesional que Remte } cao _] Feet e Acertacion J eco een] 1 Protadorduerecio s eee ] cea aetecrecion ] Profesional qe Recto [ : ] cago ': [ ] : Vi ANPARO GE TRANSPORTE V NOVIIEAGION BETA ViCTINA Oi Dats delerlewe aca Ne, ] Tacos‘ nase J... tyea. Fz : ] ‘po de Trnspote __Ambulaeia Basics [_] Ambulance Mescatzads [_] Lugar dance recog vicina Zona = ik: GERTIIOACION DE LA ATENCIQN MEDICA DE LA VIGTIVA COMO PRUEBA DEL RGCDENTE. Fecha deTagiéso [timate } ates [1420] Fecha de egreso [11022018 | alas [18:11] Codigo Disanten Pincpa de ingreso [$008 bao Diagn Pita de Exren [S008 orocitgoagmocemomo — C__] orocdoeDapnénco ecowco— L__] oroctasSithcecoimes — C—] Ste adgpowanni dete] iz BALLESTEROS ] [ ] Bao Ness POST TR SS FTA [ OSE. ale [ DANEEL 7 Roane aaa TATE Ta Na aT nore PTT pe Becuents No, Documenio 7050088883 Numaro de Regio Mélco 71050088533 “XANPAROS QUE RECLANE os z VALOR TOTAL FAGTURADO_| VALOR REGLANADO AL FOSYGA. [exsTos mebicos GuRURGICOS 23,200 23,200 [GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVINZACION ELA VICTIM > urea mat esa ese ane se be ely ace spd alae, oo, medeanenos, nea onary Manes Gro Gel weso Ea is 2 : 7 : [HL DECLARACION OE TA NSTTUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD. ‘Se eae wl eons Sb vaNUSE Peters a ards oe Sa: ans bap NaI oe Paras es as a eseEn ce oS SIS UST PS TE Ec Sen oi cats) mses ht ea cer go es fa ln . CARLOS HUMBERTO ARCE GARCIA v Vv NOWERE FIRWA DEL REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE 0 SU DELEGADO LICENCIADO'AS {CLINICA SAN JUAN BAUTISTA] NIT [900272582-6), . SE 8490 S Fecha Emisi6r 11/02/2019 of cumca LL San Juan -.°_| Bautista ‘nie: soozrastes Admision W*: 155808 Dec: Cle 7 # 1-74, Teller: 742669 Sa Juan del Cesar, a Guia Emailinfo@esanjunbeutista.com ENTIDAD RESFONSABLE DEL PAG TART Rae — CT EAE WRGS Fn“ |Entidad: 30017 - ADRES a Documento: 40797635 Tip Doe: Cidula_Cudadania ‘Sexo: Femening jr sours1e ectn: ALE 18 #10137 BARRIO. OUMCLERL VILAWUENA |Direccién EPS: GRA 13 NO. 32-76MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION |Teléfono: 3004979867 etreto NIVEL 1 me oO Socal HinePac: Cnstute, ‘Te Cotare, ¥arePoa | heéfono eps: 3303000 sino . unaois—epecs a9. ae we: CODIGO NOMBRE CANT VRUNIT VR PAC RENT PATEIALESTNGUROS — rts eQUPOMAGIOGOTEO uo ato s2atea0 nro dlconets io 3000 $ 00000 urO364 [JERINGA X 10€ 400 00 $3.200,00 RIOD «| YARA One m9 Mo. ato : saso00 ercanenos vos : AAigs 2 LORRO De S001009% 10m. uo 3000 $s00000 fares. _tosatasomgTASETA too 20 $2000 VALOR SUBTOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS 32520000 VALOR CUOTA DE RECUPERACION $0,00 VALOR ANTICIPO- eee $0,00 VALOR CUOTA.DE RECUPERACION RESPONSABILIDAD DEL USUARIO. $0.00 VALOR IVA a $0 VALOR TOTAL ORDEN DE SERVICIO ; $ 2320000 TOTAL: VEIKTTTRES MIL DOSCIENTOS PESOS CR CERO CTS M/C AN Curse Non 50 eLAeoKO ISO * 7 RERBCA PACIENTE: FIRMA Y SELLO RECIBIDO 5. romney ei per alsa ns ee. ng ere nave vwouscovafoucor mon on nee afar ts Ses pent Fehoistustnins : 7 185007 FRANKLIN SOTODAZA Pégina 1/1 LICENCIADO A°{CLINICA SAN JUAN BAUTISTA] NIT [900272582-6] ih FORMATO DE DECLARACION DEL USUARIO EN ACCIDENTE DE : ea digo: FR.DU-002 te | Sin | TRANSITO es ‘ Fecha de Aprobacién: Versién: 001 : Pagina 1 dea DECLARACION DEL USUARIO EN ACCIDENTE DE TRANSITO ° La informacion aqui registrada sobre el accidente de transito, es declarada bajo la gravedad de juramento por el usuario (a), CARMEN ELENA MERINO MURGAS identificado con CC N° 40797635 de Villanueva (La Guajira); quien suftié trauma ocasionado al ser victima de un accidente de transito con la siguiente informacion del evento. e RESUMEN DE LOS HECHOS: El dia 11 del mes febrero del 2019 siendo aproximadamente las 09:40am se movilizaba en una motocicleta de placas y marca desconocida en calidad de pasajera por la direccién calle 13 carrera 10 en Villanueva (La Guajira), cuando de repente un automévil les colisiona por la parte trasera de la motocicleta dejéndola lesionada por todo el cuerpo. Coir ft fie "1, Firma del usuario y/o Representante \dentificacion: Yo 7496-95 Firma Testigo \dentificacién: eae “RIT ROE LUDER DE ADMAsIONES cena De eatIDRD iBLICA BE. COLOMIA 40,797,688 1D UTIOAS: scomoriaspnd 06-SEP-1960 susawewa “| Clinica | CORRESPONDENCIA EXTERNA Codigo: FR.ce-cc San Juan — a Bautista | Fecha de Aprobacién: 6 de enero de 2015 | Versién:002 | Pagina 100 de 100 CONSTANCIA DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD La Clinica San Juan Bautista S.A.S. ha diseflado este formato para certificar la prestacién de servicio al usuario en cumplimiento a la resolucién 3047 del 2008 en su anexo técnico N° 5 SOPORTES DE LAS FACTURAS, literal A. DENOMINACION Y DEFINICION DE SOPORTES:y su item 8.Comprobante de recibido del usuario: Corresponde a la confirmacién de prestacién efectiva del servicio por parte del usuario, con su firma y/o huella digital (0 de quien lo represente). Puede quedar cubierto este requerimiento con la firma del Paciente 0 quien lo represente en la factura, cuando ésta es individual. Para el caso de las sesiones de terapia es necesario que el paciente firme luego de cada una de las sesiones, en él reverso de la autorizacién o en una planilla que el prestador disponga para el efecto, * APatos de usuiario.o reprebefitante. « Pa Yo. DA diag OxFraentificado con tipo de documento de identidad CC Nomero ” YOR 7- 63S spesido on (yi ieee Certifico que he recibido los servicios de salud en la Clinica San Juan Bautista S.A.S., de conformidad con los servicios facturados desde el dia u mes_Q 2 afio__2i019 hasta el dial} mes_©_2, afio ON representada en la factura Numero O4<¥ O por un valor de_33- {00 = para lo cual * Nombre del usuario (En caso de menores de edad o discapacitados no firmantes) Tipo de documento, _ Numero de documento __ Hago constar con mi firma y/o huella. “AO CALLE 7 N° 1~74 TELEFONOS (095) 7742689 - 7740244 Email clinicasanjuanbautista@hotmail.com SAN JUAN DEL CESAR ~ LA GUAJIRA, “CARMEN ELENA NEURO MURGAS t Qtet96 Ede n° 53. As en Dl ‘CALLE i'Wi0437'baRRiOL ORMitiUERAL ILLANUEVA vilténueva oc ke LEE "ADMINISTRADORA DE 1.05 RECURSGS DBL SISTEMA (GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD 79 = FOLIGN'3 (Fecha: 1102/2019 02:40 p.m) ‘Lesién por causa extema’ No “ton 9 S00goa8 Evenio catasirofico : Estado de embriaguez No” ‘Sustancias psicoactivas No ‘Motivo de ia Consuita TENGO LA NARIZ HINCHADA Enfermedad Actual PAGIENTE REMITIDA DE VILLANUEVA POR CUADRO CLINICO DE #/- § HOR4AS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR EDEMA EN CARA DE PREDOMINIO EN NARIZ, NO ASOCIADO A EPISTAXIS, DOLOR LEVE EN REGION FRONTAL, SECUNDARIO A TRAUMA POR UNA MOTO QUE SE DIO A LA FUGA srquia:” Gastaciones: ”” Partos: ‘Gesareas: ‘Abortos! Ectopicos: es rur . FPP: . Edad Gestacional: Revisién por Sistemas DOLOR LEVE EN REGION FRONTAL, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA “Antecedentos POMEROY “ake WitACeS nena tin Sistlicas: 140 mmHg Diastolica: 100 _mmMig Media: 113 .C:78 XM FRS18 | RXM Temps 97 Peso: 70 Kg Talla: 160 cms IMC:27. Kgim2._ Pulso: ‘Ape Geil” Esponiénea "Rata, Verbal" Oiéhtado pia Hiciora beices""""Biasgov 18 His SE a can Uc 'Apariencia General: NJADECUADO ESTADO GENERAL - - ‘Piel y Faneras: SIN LESIONES wae Graneo, Gara, Cuelo: —°CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADA, PIAL, NO ESTIGMAS DE SANGRABO A NIVEL NASACHV EN CAVIDAD ORAL Carciopuimonar yTétax: TORAX EXPANSIBLE, RSCSRS, MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL, NO AGREGADOS ™~ ‘Dorso lumbar y Abdémen: BLANDO, NO DOLOROSO _ - - Ge NO EXPLORADG oe ‘Exremidades: \” cUTROFICAS, SNEDEHIA : Analisis PACIENTE QUE RECIBE TRAUMA A NIVEL DE CARA CON PRINCIPAL AFECTACION A NIVEL NASAL QUE SE ASOCIA A EDEMA EN NARIZ, SE ENCUENTRA COMO HALLAZGO ACCIDENTAL PRESION ARTERIAL ELEVADA, SE INGRESA PARA SOLICITRAR ESTUDIO DE IMAGEN Y REVALORAR ian DIAGNOSTICS Caaigo Row Sbiervciones ag Enigades walls ora superinindercia do slud ste docimento es propedadinochai da CLNIGA SAW iUAN BAUTISTA SA. de conformidad con avicals 6” ‘el contitcion Necons Ley 23 ge 182 y Dotson 344 del acuerdo ce Cartagena tn conltencia quovs pride la epeduccon ek) Pated corse oe Patsares. El Incumplimieto acaoaracondsenios ecpinaras gales, [Nombre report : HCRPHstoBase Usuario: 5165407 LICENCIADO A: [CLINICA SAN JUAN BAUTISTA] NIT [900272582-6} é 7) FouONnT: 008) ‘TRAUMATISMO SUPERFICIAL DE LA CABEZA, PARTE NO ESPECIFICADA “EXAMENES ° — Codigo y Nombre Gani! 21120 - CARA MALAR ARCO CIGOMATICO HUESOS NASALES MAXILAR SUPERIOR SILLA TURCA 1 BASE DEL. CRANEO 21122 - CRANEO SIMPLE . cad INDICACIONES MEDICAS ~ OBSERVACION ~ DIETA CORRIENTE ~TAPON VENOSO- - DIPIRONA 2 GR IV AHORA LOSARTAN TABLETAS 50 MG VO AHORA ~ SE SOLICITA RX DE CARA Y CRANEO - REVALORAR GON RESULTADOS AAO RAN BALLESTEROS JOSE DANIEL MEDICO GENERAL cc, 1050066633 REG.1050066533 Enidades vigladas pra suparirtencencia de ald osument es propiedad ielectal de CLINIGA SAN JUAN BAUTISTA SA de canormidad con el rtouo ‘da constucen Nason, Ley 23 de 1962 Decision 344 dl acverdo de Caragora En coneleania queda profada a reroaicion ely patel pas elon atcubres El eumpliments ecare’s consitenese dials egaes Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 5165447 LICENCTADO A: {CLINICA SAN JUAN BAUTISTA) NIT (900272582-6) rune Z [erent SSG] [INT itor CaTeRNOTATONS CARMEN TELENA MERINO MURGA: facia etal: es roo 29 T cimirea 7

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