f: “TM 4 we E1308 Ee ae i . 258038 0 ons ronese eno UMMM MH 4 FORMULARIO ONICO DE RECLAMACION DE LOS PRESTADORES DE SER '€540808 18060854R001 193396000- catastroncos Yact SJE13918 1122403701 retrace = GSE) eo weiner e ae eae 2a] Ne Rade fur espa Neo Fact oer de Cobre ‘SJE13918 EDA TON BETA WETTUS ON PRERTADORA De SERVICIOS DESALDD GLNIGA SAN JUAN BAUTISTA SAAS, cognac [ aeSnaTATaT T xe | mae = DATOS De A GTA BEL EVENT EAT ASTRONGO' ACSDENTE OE ANSTO SS Ce — : os = ee i Wis 1 f WANUEL 1 Teno ahaa pede oseimeno —SlczlealnIasled) So Docu i S7>7 Feet d nat [ youtss0 ] so sE)) oesin Rete [ CALLE 14 SUR NOWEROSET 1 Separate [ GOATRA 1 cx. [44] ratow + | sneeooe2 ——] Muricio [SAN JUAN DEL CESAR J+ cae, [650 i . Condi dol Aasdortaee Do conductor| Croan Cossnente Leste STATO DE TO DONDE DC URIUO VETO CATAS IRONED DEL SCENE DETROIT THRE EO: some taro LX] fein tw weno) eeene veins [Jaren [a remacom = E] pata EL] entamrnestore =] omens] Trion genta fe on [isl cere ea] | cee ie bene seserensssee coves [J cust? i Dirwcciin de la Ocurrancia CALLE 6 CARRERA 10 I ache Eveninclsonte Hora i epartamanto ‘SUAIRA cs, LS] aso cea zoe EH) EI ‘Deszrpén Brow dt von Clanton «Reside de Teno {unc n prncsles caratetza de erento /sosdot EN CALIDAD DE CONDUCTOR CUANDO DE REPENTE OTRA MOTOCICLETA LO INVISTE OCASIONANDO enon DEJANDOLOS LESIONADO POR TODO EL CUERPO eS SSN DATOSDED TT PART x Estado de Aseguramiant: ‘Asegurado LJ No Avogurado ‘Veta Fantasma L Poza Faiss L_J} vehicuo en Fuge LJ Nora ‘AUTECO Pcs pode send: Porter X] pes [_] eri de Trapt Maso Cecio doin Asoo owe C] Venice Escohe sieve je Erergonsa [_] Voinode éanicodlondteooconsus L_] : i Linear marcia de ates St NO cobroxcadentsPaiza __si_wo_C. ea 5 ae “ACOSTA “a Rae Sa [ CARNEN ] i ‘EGIL ] Te ia. ‘Tipo de Dseumento, =]ralunl n Jee] No. Dowumento 27008876 orecsinnesdnca CALLED SUR NUMERO STS i | Departamento GUALIRA, J] coe. [44] tetsono [7 THARRSS ] unio ‘SAN JUAN DEL CESAR cos. Fa ‘strates [—] LICENCIADO A: [CLINICA SAN JUAN BAUTISTA] NIT (900272562-6}orMawo ONCO De RECLAACIEN DELOS PRISADORES DE SERVIC DE SALUD POR SERMCIOS PRESTADOG A VICTIAE DE EVENTS {DLO RIVULERADO ENED ACCIDENT DE TRANSTTOS = | l PEREZ MAESTRE oe oc [ wis 1 MANUEL ] SS eo Tpedeoaimeno — (Elceleabwa] n]ac) No. Documents [ieee ty enacero eee DiecstnReséence CALLE 1 SURNOWEROS TS = Deperanents [ CRIA T cos 44] Toone ___srao0000@ uric "SAN JUANDEL CESAR an STi OATOS DE REMBIONT OT OTT i= cee naa Se =a po Retro ronson L] _ordonae servo [_] fectaderonisin =] ate Preacorquo rents [ 1 | casardoieccin [ J ot | Prater que arte [ ] com [ 1: | roca) (Sseuseneeseas] | | rotacaarene [ ] cedgodeinicroion —[ J Proteome recto _L 1 cw Ee WICANPARO DE TRANSPORTE YVMOVILIZACIONDELAWIOTIMA SuSE | ier rico pro rept dd ol aol rea ara pier (eaepoe rma] y car esa on abs Gla misma. 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[GASTOS NEDIGOS GURURGICOS 466,000, 486.000 [GasToS 0€ TRANSPORTE Y HOVIEEACION DEA ICTR © aca recna ese ef nls bs ere enc sein pon, ROA Ham, ASA alee hs ena We eo SEA DEETARACION DE A NSTIUGIONPRESTADGRADE SERVICWS DEALS ‘CARLOS HUMBERTO ARCE GARCIA TOWERE TFRIR DEL REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE OSU OEE | 7 ve | | | LICENCIADO A [CLINICA SAN JUAN BAUTISTA] NIT [900272562-6] iDo cunica z San Juan DE VENTA: SJE 13918 Bautista a Fecha Emisién: 20/05/2019 Nits 9o0272.582-6 Direclén: Calle 7 # 1-74, Teléfond: 7742689 San Juan del Cesar, la Guajira ‘Admision W 157872 . a ASUARIOT fe TIS HANUEL PEREZ WAESTRE dads 29 Afos\T Mes 30017 - ADRES 1122403701 Tip. Doe: Cldula Guedes Sago: Mascutna 901037916 -1 CALE 14 sun 27 [Direccién EPS: CRA 13 NO. 32-76 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION 3202469062 strato NIVEL? Est SOCIAL Vincueeo Tipo fit inguno —# Carnot feléfono EPS: 3305000 2170372019 Egreso: 21/03/2019, CODIGO____ NOMBRE ‘PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS CANT _VRUNIT __ VRPAG ia TEMP SICA SST 2000 matt $ ieso1000 VALOR SUBTOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS $ 488,000,00 VALOR CUOTA DE RECUPERACION $000 VALOR ANTICIPO sooo. VALOR CUOTA DE RECUPERACION RESPONSABILIDAD DEL USUARIO $000 VALOR:VA % $0 VALOR TOTAL ORDEN DE SERVICIO $ 48.000,00 TOTAL: CURTROCIENTOS OCHENTA Y OCHO MIL PESOS CON CERO CTVS Me : L = de is Peter sono ans Tawa PEENTE FIRMA Y SELLO RECTBIDO t Soren aveb anon ens aero ec 744 a ea Pe i i a 7 a oe ea en susan noncancer nen i pin DE Nt ee np ee i ear que tng 757051 emir eat: RFF ‘7571091 -ADELSO ANDRES DIAZ AVERA Pagina 1/4 LICENCTADO A: [CLINICA SAN JUAN BAUTISTA] NIT (900272582-6]cunica Ff San Juan FACTURADEVENTA: SJE 13918 Bautista Fecha Emisién: 20/05/2019 Admision No; 157872 Nit: 900-272.582-6 Diecciin: Calle 7 # 1-74. Teléfono: 7742689 ‘San Juan del Cesar, la Guajira E-mail:info@csanjuanbautista.com [ERIS ENTIDAD RESPONSABLEDELPAGO EE TSE ES Ti AE] Nombret LUIS HAWEL PEREZ HAESTRE Edad 29 os \ 1 Hees 30017 - ADRES Documento: 1122403701 Tip.Doc: Cu Cutaéanfs "Segot Mscuino lure: so1037916 1 Dieccibn: CALLE 14 URW 527 ireccién EPS! CRA13 NO, 32-76 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION |Tetéfona: 3202469062 strato NIVEL2 Ext SOCIAL lio ac: Vireisdo Tipo At: Nnguno_#CarcPoia ; lreléfono EPS: 3305000 jnoreso: 2103/2019 egreso: 21/03/2019 Aut. NY: S016 NOMBRE CANT _VRUNIT VRPAC VRENT PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS rou TERIA FISICA SESION aio aaa s4e6ac090° +» ‘VALOR SUBTOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS $498,000,00 ‘VALOR CUOTA DE RECUPERACION $000 VALOR ANTICIPO soo \VALOR CUOTA DE RECUPERACION RESPONSABILIDAD DEL. USUARIO $000 VALOR IVA % $0 VALOR TOTAL ORDEN DE SERVICIO. $488,00000 TOTAL: — CUAJROCIENTOS OCHENTA Y OCHO MIL PESOS CON CERO CTVS M/Cte. ikea ¢ ( spe FIRMA SELLO RECTBIDO ‘hin ig erect ran err ea a ein DT. ga pat ae Weatogue np 75708 {757091 -ADELSO ANDRES DIAZ AIVERA Pagina 1/1 ‘ 4’ LICENCIADO A: [CLINICA SAN JUAN BAUTISTA] NIT [200272582-6)' cumea Ss San Juan FACTURA DE VENTA: SJE 13918 Bautista val Fecha Emisién: 20/05/2019 Nit, 900.272582-6 Direccién: Cale 7 # 1-74, Teléfono: 7742689 San han del Cesar, ta Guajira E-mail:info(@esenjuanbautista.com TC LLE_DENTIDAD RESRONSABLE DEL PAGO. 7 ‘Admision N°: 157872 75 As Meses\} Sexo: Mascuno TS WANUEL PEREZ MAESTRE 122403701 Tip. Doe: Cédula_Cusedonia CAME M4 SURNS 27 3202469062 Estrato NIVEL? Est Vinculedo ‘Tipo Afi: Ninguno —# CarnePoiea lentidad: 30017 - ADRES [wrr: so10s7e16 <1 lbireccién EPS: CRA 13 NO. 32-76 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL Lasers: sat aoa as copIGo NOMBRE CANT VRUNIT VR PAC 7 ae ee a — ae aoa eee [aco a ran ae ve ee ee ade) a aa a Pa Sabet ES snc ciao NEN, ~ Aes Jolot- ELABORO "REVISO (FIRMA PACIENTE ‘FIRMA Y SELLO RECIBIDO 5 "ber ney mn erent pans ore en atin ea er hr ren ea try rept en mers aera eA 7. gr inp eet ‘ss. searotanow santo octane be. aneurin en Reon eure ue igre 7571091 amterept :tamrcartred 7571001 -ADELSO ANORES OUZ RIVERA Pégina 1/2 LICENCTADO A: [CLINICA SAN JUAN BAUTISTA] NIT [300272582-6] *yeu FORWATO DEDEETARACON DELUSUARIO EN ACEDENTEDE Toss ou | 20 | Clinica. | TRANSITO ae Fecha de Aprobacién: Verstén: 003 Pagina t.de't DECLARACION DEL. USUARIO EN ACCIDENTE DE TRANSITO ‘ La informacién aqui registrada sobre el-accidente de trénsito, es declarada bajo la gravedad de juramento por el usuario (a), LUIS MANUEL PEREZ MAESTRE identificado con CC N° 1122403701 de San Juan del Cesar (La Guajira); quien suftié trauma ocasionado al ser victima de un accidente de transite con la, siguiente informacién del evento. RESUMEN DE LOS HECHOS: El dia 20 del mes enero del 2019), siendo aproximadamente Tas. 12:40pm, se movilizaba en una motocicieta de placas QJV34B marca AUTECO, en calidad de conductor por la direccién calle 8 carrera’ 10. cerca de la Olimpica en San Juan del Cesar, cuando de. repente otra motocicleta lo inviste ocasionéndole caida, dejéndolo lesionado por todo el cuerpo y donde és traido a la Clinica San Juan Bautista. luis. Dever. 4. Firma del usuario y/o Representante ‘ Identificacion: i122 Yo 2o Firma Testigo identificacién: Tae Tas ROBE LUoeR Dé noMAIONES IgeNIERADE CALIDADabana,stom) ONGALLE 2 SUR_N. SAN JUAN HATRTCULA TNTCTAL ‘Shc. TRANS. nBiidyCORRESPONDENCIA EXTERNA Cédigo: FR.CE-GC | | Bautista [Fecha ae Aprobactn: 6 de enero de 2018 Versién:002 Pagina 1 de 1 CERTIFICA: Que LUIS MANUEL PEREZ MAESTRE identificado (a) con cedula de ciudadania No1.122.403.701esia en esta institucién por lesiones sufridas en accidente de transito. Los gastos hospitalarios suman un valor de. $ 9, 002,244.00 siendo facturados a-ADRES segtin Decreto 0967de 2012, para un total de'$.9, 002,244.00 San Juan del Cesar 02-02-2019 Qh NY BLANGA-NIENDOZA MENDOZA facturaci6n @ clinicasanjuanbautista.com CALLE 7 N° 1-74 TELEFONOS (095) 7742689 - 7740244 Email clinicasanjuanbautista@hotmail.com SAN JUAN DEL CESAR — LA GUAJIRA.‘Clinica 4 D San Juan. a : : ire: Ne bourse . ANGRESO: 154462 | penccda! Cale 7 # 1-74, Teléfono: 7742669 San Juan del Cesar 1a Guajira Esme fo@csanjuanbautista.com,, INDICACION MEDICA vidados701 ec. agreso: 2001/201901:05:01 pm. ‘ LUIS MANUEL PEREZ MABSTRE. ‘Wentiiacion: 1122403701 Sexo: Mascuno “bilabiv1990_ Rad Actuals 28 Afbe\11 Moses\18 Dias Estado Givi: Sokero CALLE SURN S15 ‘Teléfono: , 3193286689 SAN JUAN DEL.CESAR Ocupacin ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA _ Régimer ‘Regimen _Simplificado GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Vipoulado ‘Tipo Afiado: Ningun0 Nivel -sirao: NIVEL? eee and 2019 OSS ay 3 TRDICACION MEDICA Salida. Consula_Exterma [RX DETOILLO DERECHO AP Y LATERAL ‘TERAPIA FISICA NRO 20 [USO MEJORAR RANGOS ARTICULARES TOBILLO DERECHO (CONTROL ENT MES , MONTERO MARULANDA CARLOS ANDRES. ‘ORTOPEDIA CC No, 17958529 TP No. 0318 Nombre reprte : HORPReporteDBase Pagina 1 de 1 1193431138 LICENCIADO A: [CLINICA SAN JUAN BAUTISTA] NIT (900272582-6]-éc| liniga San Juan Bautisen FORMATO PARA EL REGISTRO DE SESIONES DE TERAPIA FISICA (Cédigo: TFR-FT-O8 Fecha de Aprobacion: 03/05/2018 [Versign: 01 | Pagina: i de 1 io Nombre del paciente: (5%. wavel “Perea Numero de Identificacién: Karol Viviana Gonzalez Gonzalez Lider de Fisioterapia ‘Wilmer Figueroa Pefiaranda Ingeniero de Calidad SESIONES |. FECHA. IRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL FISIOTERAPEUTA |. 1 ‘Comms Ba euincc] ted ely. Up 2 22-O.S- IG fe Vo? SB eos 1a Wats wine eck keys let Ta basa | ce Pew —belyo td 3 ba -osia | 3s 6 AO -1G_ 1 7 lA-04-14 8 2D Ag 10104-04114 7? =e 12 = OF — 13 “P= Of 19 14, = - 16 l- 04-14 76 he-o4 1a | 47 = - ¢ . 18 16- O4~ 5 - ely lager Sia eee ae ae [20°32 04-14 afer : [ a 227 | 23 24 25 267 - 27 28 29 | +30 31 Maria Isabel Gonzélez *.., Gerente, "03/05/2018 Emisién’inicial- del documentoPagan JZ. EVOLUCION TERAPIA FISICA San Jua eae 1N*Ingreso: 157872 “WO MANOEL Penez MazsTae bt." "a Acta 29 Atos \2 Mens 12 Dias”. Pao Ci © CALLEN SURNS 5° r EES staat: # © San iUaNDEL cEsan 2 Nivel-Btate Rio Nombre Paciente! Fecha cine: SIGNOS VITALES: T.ASistoliea 0,000 mmHg T.A Diastoliea 0,000 mmHg F.C 0,00 Xm FR 0,0000R*m Temperatura 0,000 °C. ° 00 ANAMNESIS PACIENTE CON ANTECEDENTE DE OSTEOSINTESIS TOBILLO DERECHO HACE 2 MESES REFIERE QUE HA PASADO TRAQUILO SIN DOLOR HERIDA, (QUIRURGICA LIMPIA STN SIGNOS DE INFECCION, VALORACION FISIOTERAPEUTICA PACIENTE QUIEN CONSULTA AL SERVICIO DE FISIOTERAPLA CON DIAGNOSTICO DE OSTEOSINTESIS DE TOBILLO DERECHO. A LA EXPLORACION. FISICA PRESENTA LOS SIGUIENTES EVENTOS; PIEL HIDRATADA, SIN HEMATOMAS, SIN SIGNOS DE INFECCION, LEVE EDEMA EN TOBILLO DERECHO, 'ARCOS DE MOVILIDAD ARTICULAR LIMFTADOS EN 10S MOVIMIENTOS DE DORSIFLEXION Y EVERSION DEL Pi DERECHO, DEBILIDAD MUSCULAR CON NOTA DE 3+/5 SEGUN LA ESCALA DE DANIELS EN LA EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA, RETRACCIONES MUSCULOTENDINOSAS, SIN ATROFIA NE FLACIDEZ MUSCULAR, EQUILIBRIO Y PROPIOCEPCION ALTERADOS, EJECUTA LA MARCHA CON AYUDA DE MULETAS, REFIERE DOLOR AL MOVIMIENTO CON NOTA DE 5/10 SEGUN LA ESCALA DE EVA, PACIENTE DEPENDIENTE PARA LA MAYORIA DE LAS AVTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA OBJETIVOS DE TRATAMIENTO + RESTABLECER LA MOVILIDAD ARTICULAR. ‘ AUMENTAR LA FLEXIBILIDAD DE LOS TEIIDOS QUE PRESENTAN RETRACCIONES, *S EVITAR LA ATROFIA MUSCULAR, + FORTALECER GRUPOS MUSCULARES DEBILES, {+ MODULAR EL DOLOR A TRAVES DE MEDIOS FisICos. {+ MEJORAR MARCHA, ‘+ RESTABLECER EL, EQUILIBRIO ¥ LA PROPIOCEPCION, * PREPARAR AL PACIENTE PARA BL RETORNO A LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS, PLAN DE TRATAMIENTO PACIENTE QUE SE LE REALIZA TRATAMIENTO DE TERAPIA FISICA CON: MOVILIZACIONES ARTICULARES PASIVAS 2 SERIES DE 10 REPETICIONES + ESTIRAMIENTOS SOSTENIDOS + TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVAS CON SOSTENER-RELAJAR Y CONTRAER-RELAIAR 2 SERIES DE 7 REPETICIONES + MANEIO DEL DOLOR CON TERMOTERAPIA POR 15 MINUTOS: FINALIZA SIN ALTERACION ALGUNA. Kelys Lope O LOPEZ OLIVELLA KELYS JOHANA FISIOTERAPEUTA cc. 1123732402 REG.1125732402 Nombre reporte: HCRPHstoBase Usuario: 1122811028 LICENCIADO A: {CLINICA SAN JUAN BAUTISTA] NIT [900272582-6]Pagina ni ’ EVOLUCION TERAPIA FISICA FECHA Y HORA: 2203/201909.00a, SIGNOS VITALES: ‘T.ASistolica 0,000 mmHg. T.A Diastolica 0,000 mmHg F.C 0,00 Xm FR 0,000 R*m Temperatura 0,000 °C 0 00 ANAMNESIS PACIENTE CON ANTECEDENTS DE OSTEOSINTESIS TOBILLO DERECHO HACE 2 MESES REFIERE QUE HA PASADO TRAQUILO SIN DOLOR HERIDA QUIRURGICA LIMPIA SIN SIGNOS DE INFECCION. VALORACION FISIOTERAPEUTICA PACIENTE QUIEN CONSULTA AL SERVICIO DE FISIOTERAPIA CON DIAGNOSTICO DE OSTEOSINTESIS DE TOBILLO DERECHO. A LA EXPLORACION FISICA PRESENTA LOS SIGUIENTES EVENTOS: PEL HIDRATADA, SIN HEMATOMAS, SIN SIGNOS DE INFECCION, LEVE EDEMA EN TOBILLO DERECHO, "ARCOS DE MOVILIDAD ARTICULAR LIMITADOS EN LOS MOVIMIENTOS DE DORSIFLEXION Y EVERSION DEL PIE DERECHO, DEBILIDAD MUSCULAR ‘CON NOTA DE 34/5 SEGUN LA ESCALA DE DANIELS EN LA EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA, RETRACCIONES MUSCULOTENDINOSAS, SIN ATROFIA NI FLACIDEZ MUSCULAR, EQUILIBRIO Y PROPIOCEPCION ALTERADOS, EJECUTA LA MARCHA CON AYUDA DE MULETAS, REFIERE DOLOR AL MOVIMIENTO CON NOTA DE S/10 SEGUN LA ESCALA DE EVA, PACIENTE DEPENDIENTE PARA LA MAYORIA DE LAS AVTIVIDADES DELA VIDA DIARIA OBJETIVOS DE TRATAMIENTO ‘+ RESTABLECER LA MOVILIDAD ARTICULAR. ‘+ AUMENTAR LA FLEXIBILIDAD DE LOS TEIIDOS QUE PRESENTAN RETRACCIONES. ‘EVITAR LA ATROFIA MUSCULAR. + FORTALECER GRUPOS MUSCULARES DEBILES. ‘+ MODULAR EL DOLOR A TRAVES DE MEDIOS FISICOS. ‘ MEIORAR MARCHA. ‘+ RESTABLECER FL EQUILIBRIO Y LA PROPIOCEPCION. ‘+ PREPARAR AL PACIENTE PARA FL RETORNO A LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS. PLAN DE TRATAMIENTO. PACIENTE QUE SE LE REALIZA TRATAMIENTO DE TERAPIA FISICA CON: TERMOTERAPIA POR 8 MINUTOS + MOVILIZACIONES ARTICULARES PASIVAS 2 SERIES DE 10 REPETICIONES + ESTIRAMIENTOS SOSTENIDOS + TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVAS CON SOSTENER- RELAJAR ¥ CONTRAER-RELAJAR 2 SERIES DE 7 REFETICIONES + MANEJO DEL DOLOR CON TERMOTERAPIA POR 15 MINUTOS. FINALIZA SIN ALTERACION ALGUNA. Kelys Sope O LOPEZ OLIVELLA KELYS JOHANA FISIOTERAPEUTA ce. 1423732402 REG.1123732402 Nombre reporte: HCRPHistoBase Usuario: 1122811029 LICENCIADO A: [CLINICA SAN JUAN BALITISTA) NIT [900272582-6)