EGIONE LAZIO FONDO SOCIALE EUROPEO 2014-2020 Avviso "Candidatura per i servizi del Contratto di ricollocazione Generazioni 7181700500009 | Allegato B8 DOMANDA DI RIMBORSO Oggetto: Domanda di rimborso DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’ ex art. 47 del d.p.r. 45/2000 lo sottoscritto ONORATO BIASILLO, nato a FOND! (LT) il 14/06/1958, in qualita di rappresentante legale © altro. soggetto con potere di firma del soggetto attuatore SERVIZI PER L'INNOVAZIONE NEL LAZIO SRL, con sede in via Pola, 7 - 04022 Fondi (LT) CHIEDO Il riconoscimento dellimporto complessivo pari ad € 8.894,80 (euro ottoomilaattocentonovantaquattro/60) a valere sull’Avviso Pubblico “Candidatura per | servizi del Contratto di Ricollocazione Generazioni* per la realizzazione del corso di formazione ADDETTO ALL'ORGANIZZAZIONE E ALLA GESTIONE DELLE ATTIVITA’ DI SEGRETERIA secondo il prospetto di riepilogo di seguito indicato,i REGIONE > ) LAZI COSTO TOTALE RICHIESTO PROSPETTO DI RIEPILOGO DELLA DOMANDA DI RIMBORSO Personale docente impegnato Nome Gognome Fascia Ore svorte aetano Petruzzielio a 20 Biaudio [biPema 8 Ball jarco IMarrocco 8 4 | Francesco Dela g 2 | Andrea iGiansanii 8 | ‘Aagiungere Vghe se reseesaria Calcolo spese per docenti E_ Importo UCS (@) Ore Totale Spese per docenti Fascia B 447,00 74 € 8.658,00 ‘Spese per docenti Fascia C 73,00 oO 0 total €8.658,00_| Calcolo spose por alliovi Importo UCS(@)__|_n.ore | nv alliev= Totale UCS oralalievo 0,80 i 74 4 €236,80 “incicare i numero GBH alle cre Fann Tequnta aimana TER dale re previo COSTOTOTALERICHIESTO | _ € 6.69460 Consapevole, in caso di dichiarazioni mendaci, della rosponeabilita ponale ox art. 76 del dip. 445/2000 © s.m.i, nonché della decadenza dal contributo concesso ex art. 75 del medesimo decreto del Presidente della Repubblica, DICHIARO CHE ~ la presente domanda di rimborso rispetta le condizioni definite dalla normativa comunitaria, nazionale ©. regionale di rferimento, dal Aviso sopra richiamato di cui ho preso atto; ~ Ie attivita svolte sono debitamente documentate secondo quanto allegato alla presente domanda di rimborso; - I documentiallegati sono conformi agli original ~ originale del registro e ai ogni altra documentazione afferente alla realizzazione del percorso formative @ conservata presso la sede del soggetto attuatore secondo quanto stabilito dal'Avviso; ~ Ie informazioni in merito al cofinanziamento del FSE sono state adeguatamente diffuse nei confronti dei destinatari, nel rispetto delle disposizioni comunitarie, nazionali e regionali in materia di informazione e pubblicita: ~ le attivita realizzate per le quali si chiede il rimborso non sono oggetto di ulteriori contributi o altreaeons ~) LAZIO ‘sowenzioni, nel rispetto del civieto di cumulo det finanziamenti. Si allegano i seguenti document - Copia di un documento di identta del dichiarante in corso di valiité; = Relazione dettagliata del percorso formativo realizzato debitamente firmato (Allegato 68), = Copia del registro del percorso (Allegato B10). Luogo e data FOND, 12/11/2018 Firma. Legale Rappresentante o altro soggetto con poteridifirma 0 )In caso avo soggetto munte di pote i fima, allagare atte di delaga o altro documento comorovante i pote di fiaCoguonse... TAGE ‘Nene... ONORAT rato il. 14/06/1958 (atten. 2372. is 4. FOMLL), 6 Citadines... FEALAMA Resides ML Via... MUA CASTELEORIE Professive... TAREMOTTDA connotan & commasseon sain | Suture. aT Z bs Copel... briziodats Occhi. castant Segui paricolan... NESVINO.