TE SURAT PERNYATAAN KEHAI ‘CENTER PESERTA Ci LUKAI 05 - 06 DESEMBER 2020 SURAT PERNYATAAN ‘Saya yang bertanda tangan di bawah Ini: Nama + Efson Sustera Irawan, S.Farm ‘Asal insttusi : Stfar Semarang NIM 11061922024 Nomorpeserta _ : 208500803090 Alamat asal Jl Perugalan Kota/Kabupaten KAUR Provins! Bengkulu Tempat ujian : CBT Center Stifar Semarang _Kota/Kabupaten Semarang Menyatakan bahwa benar pada tanggal 20 bulan Juli tahun 2020 telah berada di kota tempat ujian dan akan tetap berada di kota tersebut hingga saya selesai mengikuti Try ‘Out UKAI metode CBT pada 05-06 Desember 2020. Sebagal buikti, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada tanggal 20 bulan November tahun 2020 serta bultitiket perjalanan (jka ada). Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di JI. Kial Haji Nasir Kota/Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical distancing, serta secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan ‘schat (PHS) selama berada di kota tempat ujian. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai salah satu persyaratan mengikuti Try Out UKAI metode CBT 05-06 Desember 2020. ka di kemudian hhari ditemukan bukti-bukti yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia ‘menerima segala konsekuensi dan tidak membebankan kesalahan kepada pihak ‘manapun. ran smber/2020a Keterangan: di tal 2 minggu sebelum hari H ujian atau tgl 20 November 2020 Lampiran Screenshot Google maps pada tanggal 20 bulan November tahun 2020 (boleh ‘menggunakan aplikasi ci komputer/laptop/hp). Pilih menu map, jangan terrain atau satellite. Tampilkan londmark/penanda jalan/gedung/daerah yang mudah dikenali oleh Penyelia Pusat/Koordinator CBT Center. Lage fe wt ar assure Re Ve sre Pcang is sere iene aardonin area Gardenia taiinine Pa yee bed beatere) Ws, hg — snlemarad gy maticain Pitting Co eee TSP ge mart. io reng ¢ ction Hom @ eer) £ 4 Mone) rf ° : 1 gost rat Bonmcptnie,@ Bukt scan/foto/fle POF tiket perjalanar/boarding pass darat/laut/udara Gika ada) pada tanggal*... bulan tahun.