‫استمارة محكم‬

‫تعهد طالب القيد‬

‫أق‪,,‬ر أن‪,,‬ا ‪ ................................... /‬الموق‪,,‬ع أدن‪,,‬اه ب‪,,‬اطالعي على‬ ‫مكان لصورة شخصية‬
‫لمقدم الطلب ترفق به‬
‫الئح ‪,, ,‬ة القي ‪,, ,‬د الخاص ‪,, ,‬ة ب ‪,, ,‬المركز وال ‪,, ,‬تزامي بكاف ‪,, ,‬ة أحكامه ‪,, ,‬ا؛ وب ‪,, ,‬أن كاف ‪,, ,‬ة‬
‫المعلوم‪,,,‬ات‪ ,‬ال‪,,,‬واردة به‪,,,‬ذه االس‪,,,‬تمارة ص‪,,,‬حيحة ومطابق‪, ,‬ة‪ ,‬للحقيق ‪,,‬ة‪ ,،‬وأتعه ‪,,‬د‬
‫بتحمل كامل المسئولية القانونية عن ذلك وما ي‪,,‬ترتب عليه‪,,‬ا من آث‪,,‬ر‪ ،‬وبه‪,,‬ذه‬
‫المثابة أتقدم بطلب قيدي بالمركز‪.‬‬
‫التاريخ‪..../...../... :‬م‬ ‫التوقيع‪:‬‬

‫البيانات الشخصية‬
‫االسم رباعي‪:‬‬
‫االسم باللغة اإلنجليزية‪:‬‬
‫ذكر ( ) ‪ ،‬أنثى ( )‬ ‫الجنس ‪:‬‬ ‫الجنسية‪:‬‬ ‫تاريخ‬
‫الميالد‪...../...../......‬‬
‫العنوان‬
‫الرقم القومي‪,:‬‬
‫الوظيفة ‪:‬‬
‫عنوان العمل‪:‬‬
‫‪/‬‬ ‫رقم الهاتف ‪:‬‬
‫البريد اإللكتروني‪:‬‬
‫درجة اإلجادة‪:‬‬ ‫اللغات األجنبية‪:‬‬
‫المؤهالت العلمية‬
‫تاريخ الحصول على الدرجة‬ ‫جهة الحصول على الدرجة‬ ‫الدرجة العلمية‪,‬‬

‫تحديد مجاالت الخبرة ومدتها‬

 ‫التأجير التمويلي‬ ‫صناديق االستثمار‬ ‫التأمين‬ ‫سوق المال‬
‫)‬ ‫(‬ ‫)‬ ‫(‬ ‫)‬ ‫(‬ ‫)‬ ‫(‬

‫التمويل العقاري‬ ‫التخصيم‬ ‫تمويل المشروعات‬ ‫الضمانات المنقولة‬

‫)‬ ‫(‬ ‫)‬ ‫(‬ ‫المتوسطة والصغيرة‬ ‫( )‬
‫ومتناهية الصغر‬
‫)‬ ‫(‬
‫المجاالت األخرى ذات الصلة ذات الصلة بالنشاط المالي غير المصرفي‬ ‫تكنولوجيا االتصاالت‬ ‫المجاالت القانونية‬
‫(يرجى تحديد المجال – مدة الخبرة)‬ ‫والمعلومات‪ ,‬ذات الصلة‬ ‫ذات الصلة‬
‫‪.....................................................................‬‬ ‫)‬ ‫(‬ ‫)‬ ‫(‬
‫‪.....................................................................‬‬
‫‪.....................................................................‬‬

‫عدد الدعاوي التحكيمية ‪/‬أو عمليات وساطة التي تمت مباشرتها‬

‫معلومات‪ ,‬أخرى ذات صلة‬ ‫تاريخ إصدار القرار‬ ‫طبيعة النزاع‬ ‫اسم مركز التحكيم أو الرقم‬
‫المرجعي للقضية‬

‫الدورات والبرامج التدريبية في مجاالت األنشطة المالية الغير مصرفية‬

‫معلومات أخرى ذات صلة‬ ‫التاريخ‬ ‫اسم الجهة المنظمة‬ ‫اسم الدورة ‪ /‬أو البرنامج‬

‫معلومات إضافية‬
 ‫‪.....................................................................‬‬
‫‪.....................................................................‬‬
‫‪.....................................................................‬‬
‫بيانات الطلب والعرض على اللجنة‬
‫م‬ ‫‪/‬‬ ‫رقم املرجع ‪................................‬تاريخ عرض الطلب على جلنة القيد ‪/‬‬ ‫تاريخ استالم الطلب ‪ / /‬م‬
‫القرار‪........................................................‬‬
‫م‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ صدور القرار ‪/‬‬