Capituto 4 Exploracion Clinica Coclear Carlos Morales Elestudio de un paciente con sintomas auditivos debiera comenzar por una anamnesis completa seguida por una exploracién clinica elemental (examen otoscépico, acumetria y uso de diapa- sones), un estudio audiologico y, eventualmen- te, el uso de otras técnicas auxiliares (como la investigaci6n del reflejo aciistico y de los poten- ciales evocados auditivos). ANAMNESIS Una de las partes esenciales en el estudio de un paciente con un probable compromiso de la au- dici6n es una anamnesis minuciosa. A través de ella se investiga la presencia de los siguientes sintomas auditivos: Hipoacusia: Es el sintoma mas frecuente en pa- cientes con una lesion auditiva. Es importante precisar la duraci6n de la hipoacusia, asi como su forma de comienzo; esta ultima puede ser de tipo insidioso o bien de instalacién brusca. Con respecto al perfil evolutivo, puede ser per- manente (es decir, no presentar variaciones im- portantes de su intensidad en el tiempo), fluc- tuante (como en la Enfermedad de Méniére, en que hay dias en que el paciente se nota bastante sordo y otros dias en que escucha mucho mejor), © bien progresiva (como en ciertos tumores 0 alteraciones metabélicas). Los pacientes con hi- poacusia de conduccién, especialmente los que padecen de otoesclerosis, pueden presentar pa- racusia de Willis; ésta consiste en que el paciente oye mejor cuando el ambiente es muy ruidoso yoye mal cuando esta en un ambiente silencioso. Este fenémeno se debe a que, en un ambiente ruidoso, las personas instintivamenteaumentan la intensidad de la voz, con lo cual un paciente portador de una hipoacusia de conduccion es- tara en condiciones de oir y entender la con- versacién. Los enfermos con hipoacusia senso- rioneural, en cambio, escuchan peor en un ambiente ruidoso, Es importante investigar si el paciente tiene dificultad para entender el significado de las palabras. Muchas veces el enfermo escucha bien los sonidos, pero es incapaz de entender las pa- labras; dicho trastorno indica una alteracion en la capacidad de discriminacion del sujeto y su- giere una hipoacusia sensorioneural Debe interrogarse sobre antecedentes fami- liares de hipoacusia asi como antecedentes de uso de drogas ototoxicas, como la dihidroes- treptomicina, neomicina o kanamicina. Convie- ne también averiguar si el paciente ha estado expuesto a ruidos intensos, sea porque ha tra- bajado durante afios en ambientes ruidosos (co- mo industrias textiles) o por uso de armas de fuego (cazadores, etc), En los casos de hipoacusias profundas en los niftos, es importante investigar las condiciones que rodearon al embarazo y al parto (principal- mente incompatibilidad Rh), uso de drogas oto- toxicas o infecciones virales sufridas por la ma- dre durante el embarazo (como la rubéola). Tinnitus: Por este término se entiende la sensa- cién subjetiva de ruidos, ya sea en la cabeza 0 bien en uno 0 en ambos ofdos. El tinnitus puede ser de tonalidad grave (como el ruido del mar, de la Iluvia), 0 aguda (como un pito). Puede estar presente en forma permanente o bien ser de tipo fluctuante, como en la Enfermedad de Méniére. Acompaiia a casi todas las hipoacusias de conduccion y sensorioneurales.OTONEUROLOGIA GLINICA Sensacién de oido tapado: En personas con tim- pano de aspecto normal (y por lo tanto, en au- sencia de tapon de cerumen o de obstruccién tubaria), suele acompanar a la hipoacusia en pacientes portadores de una Enfermedad de Méniére. Algiacusia: Es la sensacin de dolor (o de mo- lestia importante) en el ofdo hipoacisico frente a sonidos intensos. Se observa en pacientes con Cortipatia (como trauma actistico o Enferme- dad de Méniére) y se debe al fendmeno de re- clutamiento de la sonoridad. Diplacusia: Es una distorsién de la percepcion de la frecuencia o tono de un sonido (por ejem- plo, en el oido hipoacisico un instrumento mu- sical suena como “desafinado”). Suele encon- trarse en pacientes con Cortipatia. EXPLORACION CLINICA ELEMENTAL Debiera realizarse siempre en la primera con- sulta del paciente y comprende el examen fisico, la acumetria y el estudio con los diapasones. Examen fisico: Debiera incluir un examen oto- rrinolaringolégico complementado con una ri- noscopia posterior, con el objeto de visualizar la nasofaringe y en especial los orificios farin- geos de las trompas de Eustaquio. El examen de los ofdos debe ir precedido por una inspec- Gién cuidadosa del pabellén de la oreja y de la region retroauricular (donde deberan buscarse cicatrices de operaciones previas); posterior mente, y bajo buena iluminacion, se examinara el meato auditivo y conductos auditivos exter- nos asi como la membrana del timpano. Acumetria: Una vez realizado el examen otorri- nolaringol6gico, conviene tener una idea apro- ximada del grado de hipoacusia del paciente mediante la acumetria. Esta consiste en emitir mimeros 0 palabras al oido del paciente, con voz cuchicheada; simulténeamente debe en- mascararse el ofdo contralateral (el ideal es usar un enmascarador de Bérdny pero, a falta de éste, el dedo del examinador puede presionar fuertemente el trago contralateral, ejerciendo un movimiento rotatorio sobre este ultimo). Con este procedimiento el examinador consi- gue tener una impresién aproximada del grado de hipoacusia del paciente; en ningun caso esta técnica puede reemplazar al posterior estudio audiologico. Diapasones: El diapas6n més utilizado en clinica es el de 512 Hz. Los diapasones de frecuencias més graves (128 y 256 Hz.), producen una ma- yor sensaci6n tactil y a veces pueden ser “sen- 76 tidos” cuando realmente no son vidos, o pueden sentirse antes de que se escuche el tono. Los diapasones de frecuencias mas agudas (1.024 y 2.048 Hz.) son atenuados mas rapidamente por los huesos del craneo y no proporcionan tanta informacion como el de 512 Hz. Mediante el uso de los diapasones es posible determinar si una hipoacusia es de conduccién (por una alteracién a nivel del oido externo 0 del oido medio) o bien sensorioneural (por daiio anivel del oido interno o de las fibras del nervio auditivo). Con los diapasones se puede estudiar la au- dicion tanto por via aérea como por via dsea. Para estudiar la audicion por viaaérea, se coloca el diapasén cercano (pero sin tocar) al oido, cuidando que una de sus prolongaciones sola- mente quede frente al conducto auditivo exter- no. Es un error colocarlo de manera que ambas prolongaciones queden paralelas al pabellén de la oreja; cuando se colocan de esa manera a menudo se produce un punto muerto y puede que el sujeto no escuche el tono, aunque su audicion sea normal y el sonido lo suficiente- mente intenso. Para estudiar la audicion por fa dsea se aplica directamente la base del dia- pason sobre el craneo; esto puede hacerse apli- candolo sobre la mastoides, la frente o los inei- sivos superiores. Las pruebas de diapasones mas usadas en clinica son las de Weber y la de Rinne. Weber, Esta prueba es especialmente atil en el estudio de una hipoacusia unilateral, para de- terminar si ésta es de conduccién o sensorio- neural, Consiste en aplicar la base del diapason en la parte media de la frente o bien sobre losEXPLORACION CLINICA COCLEAR incisivos medios superiores y pedirle al paciente que indique en que ofdo se escucha el sonido. Si la hipoacusia es de conduccién, el enfermo escuchar el tono més claramente en el oido hipoactisico (Weber lateralizado hacia el oido sordo); en cambio si la hipoacusia es sensorio- neural, el sonido se escuchar4 en el ofdo sano (Weber lateralizado hacia el oido sano). Rinne. Esta prueba compara, en el mismo ofdo, la audicion por via aérea con la audicién por via dsea. Consiste en aplicar varias veces, y por periodos cortos de tiempo (de alrededor de un segundo), el diapas6n sobre la mastoides y fren- teal conducto auditivo externo; una vez realiza- da esta maniobra, se le solicita al paciente que indique donde el sonido se escuch6 més clara mente. Si el sonido se escuché mejor por via aérea (Rinne positivo), puede corresponder a un oido con audicién normal o bien tratarse de una hipoacusia sensorioneural; si el tono del diapasén se oye mejor por via ésea (Rinne ne- gativo) probablemente se trata de una hipoacu- sia de conduccién, Esta prueba debe realizarse siempre enmascarando el oido opuesto, para evitar la aparicién de un “falso” Rinne negativo; esta iltima situacion puede darse especialmente en casos de hipoacusias sensorioneurales seve- ras, ESTUDIO AUDIOLOGICO. Frente a un paciente en el cual el estudio au- diolégico revela la presencia de una hipoacu- sia sensorioneural, la lesién responsable puede afectar a los 6rganos receptores del oido interno (dafio coclear 0 sensorial) o bien comprometer a las fibras del nervio auditivo (dafo neural) Para poder precisar la localizacion de la lesi6n, es necesario investigar la presencia o ausencia de dos fendmenos auditivos: el reclutamiento (tipico de las lesiones cocleares o Cortipatias), y la adaptacion auditiva patologica (que, de estar presente, sugiere fuertemente la presencia de un dafio neural) Reclutamiento: El fenémeno de reclutamiento consiste en una distorsién de la sonoridad de un tono (la sonoridad es la apreciacién subjetiva o percepcion de la intensidad de un sonido) me- diante el cual, al aumentar la intensidad de un sonido, se produce un aumento desproporcio- nadamente mayor de la sonoridad. Este fen6- meno esta tipicamente presente en las Corti- patias y generalmente ausente en las lesiones neurales (sin embargo, existe un porcentaje de pacientes con lesiones neurales, cercano al 25%, en que el reclutamiento también esta presente). Para detectar la presencia de reclutamiento se pueden utilizar varias pruebas auditivas su- praliminares. Sila hipoacusia sensorioneural es unilateral, se utiliza la prueba de Fowler; sila hipoacusia sensorioneural es bilateral, se puede 17 recurrir a la prueba del Umbral de Molestia Auditiva o bien a la prueba de SISI. La prueba de Fowler (Fowler, 1936), conocida también como A.B.L.B. test (que corresponde alas iniciales de “Alternate Binaural Loudness Balance”), se realiza habitualmente en las fre- cuencias 500, 1000, 2000 y 4000 Hz., y se usan estimulos sonoros de muy corta duraciéon (del orden de los 200 a 300 mseg.) que se dan en forma alternada en ambos oidos. Se aumenta la intensidad del tono en el oido sano en 20 dB. cada vez, y se ajusta la intensidad en el ofdo hipoaciisico hasta que el sujeto indique que en ambos ofdos la sonoridad es igual; este proce- dimiento se repite varias veces, con lo que se obtienen una serie de valores de intensidad en ambos ofdos que evocan en el paciente la misma sonoridad. Los resultados asi obtenidos se gra- fican (Fig. 4-1); si se realizara esta prueba en un sujeto con audicién normal en ambos oidos, intensidades iguales evocaran la misma sonori- dad en los dos oidos, y se obtendré la linea AB. En un paciente con una hipoacusia de conduc- cidn de 30 dB., se obtendrd la linea ED, que es paralela a la normal y desplazada con respecto a esta ultima en 30 dB.; esta linea representa la ausencia de reclutamiento y se encuentra también en la mayoria de las lesiones neurales. En estas tiltimas, incluso se puede obtener el fendmeno de inversion del reclutamiento (linea EG), en el cual se requieren mayores aumentosOTONEUROLOGIA CLINICA 3 100 5 & 8 3 3 60 5 G 3 z 2 § 20 = Ac ieeeeeeeeeeeeeeeeeeeee 208 60 100 Intensidad (oido hipoacusico) Figura 4-1: Representacion diagramatica del reclutamiento. (Rudge, 1983) de la intensidad en el oido hipoaciisico para obtener la misma sonoridad que evocan los in- crementos fijos de la intensidad en el ofdo sano. En un paciente portador de una Cortipatia de 30 dB., en cambio, se obtendra la linea EF que representa la presencia de reclutamiento com: pleto a 80 dB. Para poder realizar la prueba de Fowler es imprescindible que haya un oido sano con el cual comparar la sonoridad del oido hi- poactisico (por lo tanto, esta prueba esta limi- tada a las hipoacusias sensorioncurales “unila terales”) La prueba del Umbral de Molestia Auditiva (Hood y Poole, 1966), conocida como L.D.L. (que corresponde a las iniciales de “Loudness Discomfort Level”), consiste en presentar al su- jeto tonos de corta duracién (0,5 a 1 segundo) a intensidades crecientes (se aumenta la inten- sidad de 10 en 10 dB.), comenzando a 80 dB. hasta que el paciente indique que el sonido se ha hecho desagradablemente intenso. La inten- sidad a la cual ello ocurre es registrada como el umbral de molestia auditiva, y generalmente se investiga en las frecuencias 500, 1.000, 2.000 y 4,000 Hz. En los ofdos normales, el umbral de molestia auditiva se encuentra generalmente entre los 100 dB. y los 110 dB.; sin embargo, en ellos existe un porcentaje, cercano al 40%, enloscualesno se encuentra umbral de molestia auditiva a 110 dB. (Morales y Rebolledo, 1977) En los pacientes con lesiones cocleares, el um- 78 bral de molestia auditiva es similar al encontra- do en los sujetos normales; sin embargo, como en los enfermos con lesiones cocleares existe una elevacién del umbral auditivo tonal, se pro- duce necesariamente un estrechamiento. del campo auditivo, lo que refleja indirectamente la presencia de reclutamiento (Fig, 4-2). Aligual que en los enfermos con hipoacusias de con- duccién, en los pacientes con lesiones neurales se produce una elevacién del umbral de moles- tia auditiva, encontrandose éste generalmente ausente a 110 dB.; esto tiltimo refleja indirec- tamente la ausencia de reclutamiento en este tipo de hipoacusias (Fig. 4-3). En los pacientes con lesiones del tronco cerebral se encuentra también generalmente una elevacién del um- bral de molestia auditiva (Morales y Rebolledo, 1977), La prueba de SISI (que corresponde a las ir iales de “Short Increment Sensitivity Index") (Jerger, Sheed y Harford, 1959) mide la capa- cidad del paciente para detectar pequetios in- crementos en la intensidad del sonido. Consiste en dar un tono continuo a 20 dB. por sobre el umbral durante 2 minutos; a este tono se le agregan, cada 5 segundos, pequefios aumentos en la imtensidad del sonido (20 incrementos en total), de 1 dB. y de 200 milisegundos de du- racién (si el paciente es capaz de detectar, por ejemplo, 5 de estos incrementos, su indice de sensibilidad sera de un 25%). Debido al fend- meno de reclutamiento, los enfermos con lesio- nes cocleares estaran especialmente capacitados para detectar estos pequenos incrementos de intensidad; en ellos, el SIST sera mayor de un 60% en las frecuencias por arriba de 1000 Hz. En las lesiones neurales y en los sujetos norma- les, en cambio, el SISI es menor de un 20%, en todas las frecuencias investigadas. Adaptacién auditiva patologica: Cuando se aplica un estimulo al receptor coclear, la respuesta de los potenciales de accion consiste en una des- carga inicial de alta frecuencia conocida como ‘on-effect” (Matthews, 1931). La duracién de esta descarga inicial de impulsos es breve, sien- do del orden de 0,2 segundos y, si el estimulo es mantenido en forma “continua”, es seguida por una lenta declinacién en la frecuencia de la descarga; esta declinacion es denominadaEXPLORAGION CLINICGACOCLEAR Figura 4-2; Umbral de molestia auditiva en 4 pacientes con Enfermedad de Méniére unilateral (Morales y Rebolledo, 197). “adaptacién”, esta presente en cierta medida en los sujetos normales, y se caracteriza por ser independiente de la intensidad del estimulo, pudiendo por lo tanto presentarse a intensida- des umbrales 0 supraumbrales, Sila adaptacion auditiva esta patologicamen- te aumentada, suele ser un signo clinico su- gerente de lesion neural. Para investigar la presencia y caracteristicas de la adaptacién au ditiva, se puede recurrir a la prueba del Dete- rioro del Umbral Tonal o bien a la Audiometria Automatica de Békésy. La prueba del Deterioro del Umbral Tonal fue descrita por Carhart (Carhart, 1957) y denomi- nada por este autor “tone decay”. Consiste en emitir en el oido un tono continuo a intensidad umbral o bien a 5 dB. por sobre el umbral (Mo- rales-Garcia y Hood, 1972); si el sonido se hace inaudible, la intensidad es aumentada en 5 dB. y asi sucesivamente hasta que se encuentra un nivel en el cual el tono es escuchado sin inte- rrupcién durante 60 segundos, o hasta que se alcanza la intensidad maxima que emite el au- diémetro. La prueba del Deterioro del Umbral ‘Tonal se realiza generalmente en los 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. Seguin la clasificacion de Morales-Garcia y Hood (1972), existen 4 tipos de deterioro tonal; el deterioro es de tipo I cuando no sobrepasa de 5 dB. en los 500 0 1.000 Hz., 0 cuando no es mayor de 10 y 15 dB. en los 2.000 y 4.000 Hz. respectivamente. El tipo II corresponde a cualquier cifra entre los 5 y 20 dB. en los 500 0 1.000 Hz, entre 10 y 25 dB. en los 2.000 Hz yentre 15 y 30 dB. en los 4.000 Hz. Aquellos ‘asos en los cuales la magnitud del deterioro sobrepasa el maximo para el tipo II, pueden exhibir tres tipos diferentes de curvas (Fig. 4-4) En la curva A se obtiene una meseta (en la cual el sujeto es capaz de oir el tono en forma inin terrumpida durante | minuto) antes de alcan- zar la intensidad maxima del audiémetro, En la curva B no es posible obtener una meseta, y el umbral aumenta en forma continua hasta al- canzar la intensidad maxima del audiémetro; enese caso la velocidad del deterioro es relativa-OLONEUROLOGIA CLINICA, Pircht Figura 4-3: Umbral de molestia auditiva en 4 enfermos con tumores unilaterales de angulo pontocerebeloso (Morales y Rebolledo, 197). DETERIORO TONAL TIPOS IIL y IV ob DAD inten TIEMPO : MINUTOS Figura 4-4: Las curvas Ay B representan el deterioro tonal de tipo III, yla curva C corresponde a un caso de deterioro tonal muy acentuado y rapido, denominado de tipo IV (Morales-Gareia y Hood, 1972) mente lenta, siendo menor de 15 dB. por mi- nuto (tomando el promedio del deterioro tonal de los tres primeros minutos). La curva C ¢s similar a B, pero en este caso la velocidad del deterioro es muy rapida (mayor de 15 dB. por minuto). Aquellos casos con caracteristicas si- milares a las curvas A y B corresponden a un deterioro de tipo III, y los que se caracterizan por presentar un deterioro excepcionalmente rapido (mayor de 15 dB. por minuto, curva C) son considerados como deterioro tonal de tipo Iv. El deterioro tonal de tipo 1 se encontré (Mo- rales-Garcia y Hood, 1972) en todos los sujetos con audicién normal y con hipoacusias de con- duccién; ademas estuvo presente en alrededor del 90% de los pacientes con lesiones cocleares, en cerca del 80% de los enfermos con lesiones del tronco cerebral y en alrededor del 25% de Jos pacientes con lesiones neurales. El tipo II se observé en el 10% de las lesiones cocleares y de tronco cerebral y en alrededor del 5% de las lesiones neurales. El deterioro tonal de tipo IIIEXPLORACION CLINICA COCLEAR estuvo prdcticamente confinado a las lesiones retrococleares: presente en alrededor del 10% de los pacientes con lesiones del tronco cerebral yen el 18% de los enfermos con lesiones neu- rales (con la sola excepcién de un caso de en- fermedad de Méniére que present6 este tipo de adaptacion patolégica en los 4.000 Hz). El tipo IV estuvo tnicamente presente en las lesiones neurales (alrededor del 48%) (Fig. 4-5). De especial interés es el hecho de que la prue- ba del Deterioro del Umbral Tonal, ademas de ser muy til en el diagndstico diferencial entre lesiones cocleares y neurales, demuestra la pre- sencia de una adaptacién auditiva patoldgica en un cierto porcentaje de los pacientes con lesio- nes del tronco cerebral, tanto en aquellos con hipoacusia como con audicién normal (Mora- les-Garcia y Riesco-Mac Clure, 1970; Morales- Garcia y Hood, 1972). En efecto, en 11 de 27 pacientes (40,7%) con lesiones protuberanciales ymesencefilicas se encontré un deterioro tonal de tipo III (Morales-Gareia y Hood, 1972) La Audiometria Automatica de Békésy fue dise- hada por Békésy en 1947 (Békésy, 1947). Este instrumento da el control de la intensidad del estimulo al paciente, realizando simultanea- mente un registro grafico de los ajustes hechos por éste. La frecuencia de estimulacién va va- riando progresivamente y en forma automatica a través de la escala tonal; un atenuador, tam- bién automatico, es controlado por el paciente, el cual presiona un botén cada vez que escucha el tono, haciendo que éste se atentie gradual- mente hasta ser inaudible; en ese momento el paciente suelta el bot6n, lo cual hace que el tono aumente de intensidad hasta hacerse nueva- mente audible, con lo cual el paciente vuelve a presionar el boton. En esta forma la pluma que registra estos cambios de intensidad del sonido sube y baja, invirtiendo la direccién de su mo- vimiento cada vez que el botén es presionado © soltado. Generalmente hay un intervalo de 5 a 10dB. entre el momento en que es presionado el boton y él en que éste se suelta; el umbral corresponde aproximadamente al punto medio del momento en que el tono se hace audible y en que se hace inaudible. Generalmente la au- diometria se realiza utilizando tanto un tono continuo como un tono interrumpido. Con la audiometria automatica de Békésy se 81 Teo IT _. atta_all 16 To 4 We ERA ae Figura 4-5: Distribucion porcentual de los tipos 1, 11, IIL y IV de deterioro tonal, encontrados en sujetos con audicion normal, hipoacusias de conduccion, hipoacusias cocleare lesiones del tronco cerebral y lesiones de las fibras del nervio auditivo (Morales-Garcia y Hood, 1972), puede realizar una audiometria tonal; los um- brales obtenidos para los tonos puros se han demostrado iguales a los obtenidos con la au- diometria convencional. Sin embargo, su apli- cacién mas importante es la relacionada con el estudio de la adaptacién auditiva, En efecto, basado en la relacién existente entre los trazados obtenidos con un tono continuo y con un tono interrumpido, Jerger (1960) describe cuatro ti- pos de audiogramas: Tipoo I: Los trazados para el tono continuo y para el interrumpido se sobreponen. Este tipo se encuentra en los ofdos normales, hipoacusias de conduccién y lesiones cocleares. Tipo LI: Ambos trazados se sobreponen hasta los 500 6 1000 Hz, y alli se separan, cayendo el trazado para el tono continuo 5 a 20 dB. por debajo del trazado para el tono interrumpido; posteriormente ambos trazados contintian p: ralelos hasta los tonos agudos. Este tipo se en- cuentra en las lesiones cocleares.