PAK Essalud peamcacmaa rene FORMATO 1: DDJJ DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS FICHA DE POSTULANTE 4._Proceso de seleccién al que postula (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria) Cécio del proceso es. [oldsl-[dalsl-[aaldds-[2fok [i Codigo ‘Cargo Senco Cte Eapeciakded (se nica) Organo Dependenda 2._Datos Personales Nombres 8. Compses: _|Elfzabetn Paterno: [ Florez. ‘Apelido Materno: Caapcha Namen: | Zurite. Fecha de Nacimiento: [Iq -O9-/FGY. Domiciio: [Comunidad Hesecay S/y_cillartaytambo Departamento: |Cuse Provincia: [Ou bariba | Distrito: Jollattayta Edad Be Gan” [eonviviente [seo | m | DNICE.: YLOYOBE| NeTet Ho: [745296945] Nive, [742201598 Correo aera Clorezctapechae@g mail com 3, Educacién / Formacién Profesional relacionada al puesto Fecha | Fecha n Grado. Nivel Centro de Estudios: ‘i eaeeae Profesion ‘Otienido Especialidad Universitaria ‘Técnica Enkermesics tecnica _|2004 |,20// |énsermerieal Tecniter Secundaria [Juaguin mesequer BooY [2007 || — — Otros... ‘Cuenta con SERUMS: Si( ) No (X) Lugar donde lo realizé Nro. De Colegiatura Colegio Profesional: Se encuentra habilitado a la fecha de postulacién: Si( ) No( ) 4. Especialidades Profesionales (Profesionales de la Salud) Denominacién /Especialidad | Universitaria_|_institucién_| N° Registro | Fecha tra Tecnica én entermeru|si non ene, [er 163-n)-¢]02-12 - 204 2da st_| [no5. Estudios de postgrado relacionados al puesto (Maestria o Doctorado) Fecha Centro de | Titulado/ Formacién eel Cee Especialidad 6. Capacitacion Obligatoria (Requerida en el perfil del Puesto) N'Horas | Fecha de Ema a ee SASO|O Cesena? [gestion de Ta MIMERCCHBI ne Mel eusco [oe diemeo de. Ransemial? peera] 32h [26-02-2020 nevencicw Di ied yb “OP 20 Cient eager panfanet ach Ju oF aay To Tevcipit, SuPurAS = coLineP i primer os Roxibosl eH aH (Zh [0g 642017 7. Informacién Complementaria hana hivel Certificacién | Fecha de certificacién Basico [Intermedio | Avanzado Tngled m vy st_¥ no___| 24-09-2018 ‘SI__NO_ [si___ No. Nivel Informatica Bésico_[intermedio| Avanzado Certiicacion | Fecha de certificacion Windows st___ NO Word SI__No_Z Excel StEeE NOSE Power Point st___NO__ (Otros precisar: si__NO__ SI___NO__ 8._Experiencia laboral relacionada al puesto (Iniciar del mas reciente) NOMBRE DE LA ENTIDAD 4: Area: AD i S Era TiVO cargo Tiempo de Servicios: “AOMETEION Y TRAE “Faneyo Farmacia Fundones:"Cre dy Control de PES te,(16 gy peutiuctal ~Topicg = toma de washes ~asistene indo: (is, mesyato)__30 106) 20/6 Fin (dla mesyahor 36 12/214 Movatid de Conraacen: Eg vind Matwo de Rata: Py e6budi oO Remunoraclén @ Revibacion Sk wingune, Vike PTD MOREE Nombvey Care delete: ntedito Cinutane Teitone tens: FB VIG 2907.10. Informacién adicional relevante Condicién del postulante [Acredita haber conchiido SERUMS correspondiente a la profesién Sl_NOZ, Acredita ser deportista calificado con Certificado Vigente Si__NO ‘Acreita condicién de Discapacidad con resolucin o carmel del CONADIS ‘SI_NO” Acredita ser Lic. de las FF_AA. aouarelado y no acuarelado(adjuntarLibreta Milt) | ~SL__NO.Z ‘Acredita haber conclido estudlos de maesiria por la Beca "Haya de la Tore” Si_NO/, Relacinlaboral con ESSALUD en plazo indeterminado en_os 12 uimos meses | SL__NO7 “Actualmente mantiene vinculo laboral yo contractual con ESSALUD ‘Si__NOZ * De sor Sila informacion citada indicar la modalidad de labores y tiempo de servicio: (_)Nombrado (_ ) Plazo Indeterminado* ( )CAS* ( ) Suplencia** Tiempo de servicio: 11. Documentos que presenta: Curricula vitae docamentado siZ NO_ Dedlaracién Jurada sobre Incompatbildad y Nepotismmo SLZNO_ Copia Legible de DNI 0 CE vigente sLZ NO. Copia del Titulo profesional, écnico u otro que acredita la formacién soliciada siZ NO Copia de cettificados, constancias u otros que acreditan la experiencia laboral SLZNO_ Copia de diplomas u otros que acreditan la capacitacin en el periodo sefialads | Si_/ NO Copia de Resolucin de haber concuido el SERUMS, segin ala profesién sl_NOZ, Copia de Constancia de Colegiatura y Habltacién Profesional vigente si__NOZ Otros documentos solicitados en la convocatoria SIZ NO_| 12, EN CASO DE ENCONTRARSE INCURSO EN UN PROCESO JUDICIAL PRECISAR: [A Objeto de proceso judicial o denuncia B. Insitucién comprendida en el proceso e denuncia Denuncante | | Denunciad Usted participa en calidad de: © oer Demandante_ Demandado .N* de Expediente o denuncia Ano Einstania (Juzgado o sala, Fiscalla) F. Distito Judicial 248NOMBRE DE LAENTIOAD 2 evo: AD AiniStrativ co Cargo: Tiempo de Servicios: //.30 Manejo de Farmade Inicio: (dia, mes yao // 1021 20/6 Funciones: Th de. PESO tay seats UE Moesteas Fe (aameeyete /g 10% 20 1B Modalitad de Contratacion: Practices pre Frotectenerles Remoneraolho Retibui Mav de Ree: 72 bf Sh ingy NO Nore y Carga dette: (jp Lmnersisn Alausypcr Gerente Teléfono Ofcine: OF Y- 2S CISE [NOMBRE DE LAENTIDAD 5: rea Carge: “Tiempo de Serics: Tico (io, mes y fo) iat Foncones Fin (Gla, mes y ano} aD Modalidad de Contalacén: eae asa emuneraion 0 Retiouibn = & ‘Nombre y Cargo del Jefe Teléfono Ofna 9. Conforme a lo dispuesto en Ley 27444 -Ley del Procedimiento Administrative General, de haber prestado servicios o estar laborando en la administracion publica, indicar: (de no tener informacion que presertr,ndlear "NO CORRESPONDE Nombre deta Ended? Periodo en que presté servicios: Del: AL Halve] Case pa exon Renda th enanca oon tal” | reconatzacone rrecnties ineonten Reto. | ergunzain sconces. scans Marcar_ | pesitucién 0 despdo Témmino dl convato | | Ova cause: Nombre dea Ended = Ped on que pest senda ba x oto] Cave por excedonca, enone ah Fenunca on Sa? | recoateacon rreentes reontos Ratio: | teeganzatn ccc conics Marcar_ | Desucién o desde Téxmin del convato | _| Ora cause43. Detalle de Experiencia Laboral: * eCual es el motivo de su postulacién a Essalud? “Porgue Posto Conodi mientos tecnicos en el are + Cémo se enters de la convocatorla? (Aweb EsSalud (Bolsa de trabajo universtaria._(_) Serv. Nacional del Empleo! MINTRA Otros: * ECual es su mayor logro a nivel laboral? (relacionados con el puesto al que postula) dlesempen cs Raton SONAL n IATGQ Para Supervisar #95 Funcione * sGuorta on experiencia profesional on Enidader Pics o Empresas Piva que estén relacionados al Sector Salud? (Mencione cargo y empresa) Si (equce Complimesie de taveas en Cl aren admtnisfratiya de CmreTmETTC Para el efecto, deciaro que cumplo todos los requisitos del cargo/servicio al cual postulo, que la Informacién que presento es verdadera y que respetaré las normas que rigen el proceso de seleccién, asumiendo la responsabilidad civil y/o penal que se pudiera derivar de comprobarse lo contrario, OS de 26 dei202l A / Nota: de comprobar la no veracidad de lo declrado, la nettucién pod rescind el contrato del personal sustto con le ‘corsecuent denuncia por falsedad genéca,dREssaud TPODE PROCESS (CAS ( SUMENGI |) REEPLAZO FORMATO 1: DDJJ DE GUMPLIMIENTO DE REQUISITOS CONSTANCIA DE INSCRIPCION A PROCESO DE SELECCION DE PERSONAL - ESSALUD Complete este documento de acuerdo a los datos proporcionados en la solicitud de Inscripcién 4. DATOS PERSONALES ‘Apallido Paterno ‘Apeliio Mateo | Nombres Completos DNI/ CE Tloeee Cepecta | EL2A get Y2 6294936 Domicitio Provincia Departamento Ollamtagamib2_Co- mesaay Vrobanba CSCo Teléfono Fijo 765 27% 64x44 Teléfono Celular 9L2 2215 93, 2. PROCESO DE SELECCION AL QUE POSTULA (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria) Céidigo del proceso Ps. [olols|- [cl als ]-] a alcfo[s]-[2Joj2]7 *Cédigo de Cargo I Servicio Empermerio. fecaea | Sage! Especialidad (61 se indica) Organo Dependencia (7) Completar s6io cuando este cédigo se indica en ol Avo de Convocaioria Fecha, Firma y Sello de Recepcién POSTULANTE 48DECLARACION JURADA DE CONFIDENCIALIDAD E INCOMPATIBILIDAD Yo Elieakei floRze CEARPCHA eon DNI 4262723 domiciiado en 2a. fox forabo en calidad de postulante, declaro bajo juramento. En caso de incorporarme a laborar a ESSALUD quardaré la reserva del caso respecto de informacién privilegiada a la que pudiera acceder y a no divulgar ni ullizar informacién que pese a no tener cardcter de reserva por norma expresa, pudiera resultar privilegiada por su contenido y ser Utilizada en beneficio propio o de terceros con el consiguiente perjuicio a ESSALUD y al Estado. Del mismo modo, en tanto mantenga relacién laboral con ESSALUD declar6 bajo juramento que ceptare los impedimentos sefialados en la Ley N° 27588 respecto de la empresas privadas que desarrollo de mis labores especfficas, En caso incumpla lo declarado en la presente, me someteré a las medidas y sanciones administrativas y legales que corespondan conforme a lo seflalado en la Ley N° 27588 y su Reglamento aprobado por el DS. N° 019-2002-PCM, sin perjuicio de es responsabilidades administrativas, civiles 0 penales a que hubiera lugar. 06, 07 wa2/ FIRMA, Huella DigitalFORMATO (Plaza em DECLARACION JURADA inte — Suplencia - CAS) Yo... El eabelh FlQBEE... LAP EMA. identificado con: bw Camé detaranera [—] _Posapote tos we 4Z62.428 Ante usted me presento y digo: Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales a efecto de Postular a una vacante segiin lo dispuesto por la Ley N° 29607, publicada el 26 de octubre de 2010 en el Diario Oficial “El Peruano”. Autorizo a su Entidad a efectuar de la veracidad de la presente declaracién jurada solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial Porto que suscribo la presente en honor a la verdad. Ciudad 46. LO eo QE nde 2020 Firma onine....12.62 4238 Huella DigitalAk eEssalud DECLARACION JURADA SOBRE HABILITACION PROFESIONAL Yo, Elizabeth Florez CC99cha oon NI _442 60 40.26, domiciiado en aia Joho , ef condicién de postulante dél proceso antes sefialado, dectaro bajo juramento, ostentar el titulo profesional de S77 fer mera _fecrugy mencionar que me encuentro debidamente colegiado(a) con Registro N° ét-/873 -A/-C para el ejercicio de mi profesién. Para el efecto, deciaro que cumplo todos los requisitos de Ley, del servicio al cual Postulo, y que, a la fecha, no me encuentro habilitado (a) en el colegio profesional correspondiente para el pago de mis aportes mensuales del mismo, toda vez que como es de conocimiento piblico, el Poder Ejecutivo mediante Decreto Supremo N° 008- 2020-SA, declaré la Emergencia Sanitaria a nivel nacional, lo que limita enormemente el tramite pertinente respecto de la habilitacién; en ese sentido, de acceder a laborar al servicio al que estoy postulando, via la contratacién respectiva, me comprometo a regularizarlo * ante mi respective colegio, dentro de los treinta (30) dias calendario subsiguientes a la firma del contrato. En caso de incumplimiento a lo declarado en la presente, me someto a las medidas y sanciones administrativas que correspondan, sin perjuicio de las responsabilidades civiles 0 penales a que hubiera lugar. Costo OS de Juli0_ det 2020 Firma Huella Digital (*) EsSalud acepta la regularizacién dentro del plazo declarado (mas no la exoneracién) de la. resentacion obligatoria del requisito de la Habilitacién Profesional vigente. Le {eELIZABETH FLOREZ CCAPCHA CALLE SUAREZ C-5 INDEPENDENCIA - SANTIAGO Cel.: 942-201-598 CURRICULUM VITAE RR Realizar labores con responsabilidad, puntualidad y eficiencias que contribuyan tanto con el desarrollo de la Institucién y/o empresa, as{ como el de mi persona, ademés de afianzar mis cualidades y experiencias adquiridas durante el tiempo de trabajo que realice, principalmente trabajos con mayor capacidad y conocimiento enlas labores y/o cargos establecidos. + DN : 42604036 + FechaDeNacimiento _—: 16/09/1984 + Lugar De Nacimiento . Idiomas ° Estado Civil RDO TAD + Estudio Primario : COMPLETO * Estudio Secundario : COMPLETO * Estudio Superior; ENFERMERIA TECNICA- Instituto Superior ‘Tecnolégico Privado Antonio Lorena (ra TONE * COLEGIO DE ENFERMERIA DEL PERU. - Por haber participado y aprobado satisfactoriamente en el Curso Nacional Virtual “GENSTION DE LAS INMUNIZACIONES EN TIEMPOS DE PANDEMIA” desarrollado el 24, 25 y 26 de Julio del 2020, + INSTITUTO ANTONIO LORENA CUSCO. - Por haber aprobado satisfactoriamente el Curso del Idioma de Ingles BASICO, con una duracién de 320 horas, 24 de setiembre del 2018. * CONSTANCIA DE PRACTICAS PRE-PROFESIONALES. TATA © CLINICA “SALUD Y MUJER” CARGO _: Técnica en Enfermerfa FECHA —_:103/08/2018 al 30/12/2019 PSOE UI EEL CURRICULUM VITAE~ 0202 1°? S¥aWRIOIG — P Sew jap sxIp—Zq-so] 0 “OER ua opog 10} Ow09 voZOUOIas a] as anb nnd | OTNLL Aquasaud Ja apidxa ag “OLNV.L Od VOINO3L VINEWYSINa N3 ODINOAL IWNOIS3SO0¥d ‘ap ony 19 DB10}0 a ‘saquabin sounjuawmbas sauorspodsip fi spuou sv) uoo aquaunmuojon{syos opydwno op WHIdYWID ZaN014 HLAGYZIN1S ‘(eyjuog oyuDNg 40g «GUdIOT OJUOJUY,, NOIOVN V1 4d 3YaIWON V NOIDVONGSA Ad OFNSLSINIIN Quad 730 vorianday a ™ Oxo Or Ore oP or on9210000 (998N9 - WNaUCT OINOLNY s90zolzozzeD oN NGANINW [9p onsiBey ep oBIp9D o-Ww-ezer-ia oN leuolonyysu| o.s/6ay ap o6Ip99, a 8 g 8 g 8 990000 v0z0z /9P SuawaidIG 10} Owod vaZouodad a] as anb vind OTALIL ajuaseud ja apidxa ag ‘OLNVL YOd ua opog VOINOSL VIdaNYSINA a N3 ODINOSL IVNOISS40¥d ~ ‘ap ojnpiy, 12 vb10}0 2] ‘saquabia sounjuawnjbas sauoiswodsip fi spuuiou sv] u0s ajuaunuojnfsyos opyduno Dy WHDdW99 Zau013 HLAGYZIia ~(eujuog JoyuDng 40g «@UdlOT O1UOJUYV,, operat o216gjousa) soadng uglseoNpg ap ojnjNSU] Jap jes9UEH 40}9941G [7 NOIDVN V1 3d SYSWON V NOIDVONGS AC OIMSLSININ Nad Tad Vonanday aA Gro Oo Oe en oo“SOUIPIID ZO & aqUAIPAINDA Ge: 20d lap oun: ap ge 4 Ge ‘y. VIINSGNVd 30 SOdW3IL NJ SANOIWZINNNI SW 30 NOILS39 ‘WNOIDYN Osun fenquin [udIdeN OSund [2 ua aqUaWeLoIoRYSIIeS Opeqoude f Opediowed vaqey Joe VHOdWO9 ZAYOTS HLSGWZIIS = opebve29 caenitn eaieng-azee-s00, womesse sorudsnyCONSTANCIA DE PRACTICA El que suscribe médico del puesto de salud de Ancahuasi. Perteneciente a la migro Red Anta y a la Red Cusco norte, hace constar que ia sefiorita Elizabeth Florez Ccapcha identificado con el numero de DN! 42604036, estudiante de la carrera profesional de enfermeria técnica. Del instituto superior tecnolégico ANTONIO LORENA, realizo sus practicas pre profesionales iniciales, intermedia y final 6 horas por dia en este establecimiento de salud, desde 2 de febrero hasta el 30 de julio de! afio 2009; en total 1.080 horas acumuladas, realizo sus practicas apoyando en los servicios de triaje, t6pico, enfermerta, medicina, obstetricia y campafias de vacunacién demostrando responsabilidad y puntualidad durante su tiempo de practicas. Se, expide la presente a peticion verbal de la interesada para fines que vea por conveniente. Ancahuasi, 03 de agosto del 2009.2mNcuseés TESCO CAPITAL STONER OHL PERT CONSTANCIA DE PRACTICAS Por medio del presente se otorga la constancia de practicas profesionales realizadas por don (fia): ELIZABETH FLOREZ CCAPCHA, alumna del INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO PRIVADO “ANTONIO LORENA" DE CUSCO de Ia carrera profesional de ENFERMERIA TECNICA, habiendo realizado sus practicas pre-profesionales desde el 14 de Febrero del 2018 hasta el 16 de Julio de! 2018 durante 07 meses, realizando un total de 1130 horas de practicas en el turno mafiana en el CENTRO DE SALUD DE BELENPAMPA, habiendo demostrado durante su permanencia interés, observancia y cumplimiento de las disposiciones emanadas por nuestro Establecimiento de Salud. Se expide la constancia de prdcticas a peticién del interesado para los fines convenientes. Cusco, Julio del 2018.CLINICA “SALUD Y MUJER’ URBANIZACION TUPAC AMARU M;O3 SAN JERONIMO ~ CUSCO CERTIFICADO DE TRABAJO POR INTERMEDIO DE LA PRESENTE SE CERTIFICA QUE LA SENORA: ELIZABETH FLOREZ CCAPCHA CON DNI: 42604036, QUIEN HA LABORANDO COMO TECNICO EN ENFERMERIA EN LAS LABORES ADMINISTRATIVAS DE: 4+ ADMISION Y TRIAJE + CRED, CONTROL DE PESO TALLA 4 TOPICO + MANEJO DE LA FARMACIA 4+ ADMINISTRACION DE DIETAS NUTRICIONALES 4 ESPECIALES. 4 TOMA DE MUESTRAS. + ASISTENTE DE ENFERMERIA. DE LA CLINICA EN SU CONJUNTO, DESDE EL 03 DE AGOSTO DEL 2018 AL 30 DE DICIEMBRE DEL 2019, DURANTE SU PERMANENCIA DEMOSTRO PUNTUALIDAD, EFICIENCIA Y RESPONSABILIDAD EN LAS FUNCIONES QUE SE LE HA ENCOMENDADO. SE OTORGA EL PRESENTE CERTIFICADO DE TRABAJO A SOLICITUD DEL INTERESADO PARA LOS FINES DE LEY CONVENIENTES. CUSCO DICIEMBRE DEL 2019. GERENTE.‘easiig aaanao | esi Oma. OSV CONE Wonssans noravonaa 30 OLNLLIS “sI6u] DWIOIp] Jap OsIND ep UDId je DGenido and ‘D-1y-diSal “90-9 102-020 oN “C'a D] D Pediew UP ‘sor1B9BNped snoy ODVOISLLYSS ejUeseid ja D6i0)0 ‘,,DUeI07 JNO, OPDALY ©2169}0UD@) JOWEdNs UDDONPY Ep Ojn4ySUI [3 ¥WOIGI 30 OG¥YOLHLYSO (03-6002-£YTE LN 'O'3 /03-SO-OTE .N“G'YJod opeplteny —43-06-S96T / G3-P6-TT90 .N“W'Y Woo opezuo;ny - OOSND .WNAYOT OINO.LNY, O.LILLLLSNI SSSOTTIXAV SOUANTYd SVUNLNS ‘WIdVHALOLOAANI HLNSLSISV VHOdV99 ZaYNO14 HLASVZI1A OdVDIAI.LUYUAD e 4, dvio~oz0z onnnr 30 92 ‘vw ‘0z0z OlNt 34 97 IW vz 130 OAVZITVaY (SVDINJAVIV SVYOH 9E) SOLIGZUD 2 :ODIW3GVIV HOTA n6L-PIAOg Jod sepesnes sauojaaajuy Se] 8p o2tuN}9 ofaueW A oalysoubelg ‘uolsUaAad,, aoe osund 13 ee A Ce Y38VH oe ~ VHOdvo0 Ny HIAEVZITA ogunjnaa D eBiojo a es ns ae