Amblyopia: The Pathophysiology 
Behind It and Its Treatment  
By Tamara Petroysan, O.D. 
 
 
Amblyopia, commonly referred to as ‘lazy eye’, affects 
2­4% of the population and is a leading cause of unilateral vision 
12
loss in twenty to seventy year olds. ,  Amblyopia causes more 
vision loss than trauma and ocular disease ​ combined​  in people 
less than twenty years old. Despite this, there is much 
misinformation about the definition of amblyopia as well as its 
treatment. Here we will review the pathophysiology behind functional amblyopia and perform an 
up to date, comprehensive overview of the Amblyopia Treatment Studies (ATS) run by the 
Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG). 
 
Amblyopia is present when the best corrected visual acuity (BCVA) cannot reach 20/20 or 
6/6. It is a mostly unilateral, but sometimes bilateral, decrease of best corrected visual acuity in the 
absence​  of any structural or pathological anomalies. Also, one or more of the below amblyogenic 
factors ​ must​  be present before the age of six to eight years to qualify the vision loss as functional 
amblyopia. These factors include (1) a constant, unilateral eso or exotropia, (2) either 
anisometropia, bilateral isometropia, or unilateral or bilateral astigmatism of amblyogenic amount, 
3
or (3) some form of stimulus deprivation or image degradation.  These amblyogenic factors 
prevent a healthy visual pathway from forming  between the eye and the brain during the critical 
4
period of neurodevelopment (0­8 years old), thus resulting in a decrease in BCVA.   The values 
for amblyogenic refractive error can be found in Table 1. Functional amblyopia is a diagnosis of 
exclusion, so if the above mentioned two conditions are not met, functional amblyopia can not be 
diagnosed. Sometimes other causes for vision loss such as psychological causes (malingering and 
hysteria) or structural and pathologic causes (nystagmus, optic atrophy, coloboma, 
achromatopsia, and keratoconus among others) are incorrectly classified as amblyopia.  

1
 Rouse, M. et al. 2004. Care of the patient with amblyopia. 
[​
http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG­4.pdf​ ]. Accessed January 11, 2015. 
2
M. Khalaj, M. Zeidi, M. Gasemi1, A. Keshtkar. The effect of amblyopia on educational activities of 
students aged 9–15. J Biomed Sci Eng, 4 (2011), pp. 516–521 
3
Rouse, M. et al. 2004. Care of the patient with amblyopia. 
[​
http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG­4.pdf​ ]. Accessed January 11, 2015. 
4
 ​
Brown, S.A., Weih, L.M., Fu, C.L., Dimitrov, P., Taylor, H.R. and McCarty, C.A. (2000) Prevalence of 
amblyopia and associated refractive errors in an adult population in Victoria, Australia. Ophthalmic 
Epidemiol, 7, 249­259.  
 
 
5
Table 1: Amblyogenic Refractive Errors   
Refractive Error  Isometropia  Anisometropia 

Myopia  > 8.00D  > 3.00D 

Hyperopia  > 5.00D  > 1.00D 

Astigmatism   > 2.50D   >1.50D 

 
The intensity of how vision is affected in amblyopia will depend on several factors such as 
age of onset as well as type and severity of the amblyogenic factor. Mild amblyopia is classified as 
BCVA of 20/25­20/40, moderate as BCVA of 20/40­20/100, and severe as BCVA of 
6
20/100­20/400.  The average BCVA on initial presentation is 20/50 for isometropic amblyopia, 
20/60 for anisometropic amblyopia, 20/74 for strabismic amblyopia, and 20/94 for combined 
7
anisometropic and strabismic amblyopia.  If the best corrected vision does not grossly correlate 
with these guidelines, the diagnosis of amblyopia should be reevaluated and other causes 
explored further.  
 
Table 2: Classification of BCVA in Amblyopia 
Severity of Amblyopia  BCVA 

Mild Amblyopia  20/25 ­ 20/40 

Moderate Amblyopia   20/40 ­ 20/100 

Severe Amblyopia  20/100 ­ 20/400 
 
Table 3: Expected BCVA on Initial Presentation 
Types of Amblyopia  Average Initial BCVA 

Isometropic  20/50 

Anisometropia  20/60 

Strabismic  20/74 

5
Rouse, M. et al. 2004. Care of the patient with amblyopia. 
[​
http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG­4.pdf​ ]. Accessed January 11, 2015. 
 
6
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A comparison of atropine and patching treatments for moderate 
amblyopia by patient age, cause of amblyopia, depth of amblyopia, and other factors. Ophthalmology 
2003;110:1632­8. 
7
 Rouse, M. et al. 2004. Care of the patient with amblyopia. 
[​
http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG­4.pdf​ ]. Accessed January 11, 2015. 
 
 Combined Mechanism  20/94 
 
 
Unilateral amblyopes or individuals with a milder form of amblyopia may not discover the 
presence of a problem until much later in life since the ‘unaffected’ eye has seemingly good vision. 
Aside from a decrease in best corrected visual acuity, amblyopes may suffer from an array of 
8
associated deficits.  Amblyopes will often present with associated increased sensitivity to contour 
interaction or crowding, spatial distortions, impaired stereoacuity and abnormal binocular 
summation, unsteady and inaccurate monocular fixation, poor eye tracking skills, reduced contrast 
9 10
sensitivity, and inaccurate accommodation.     Although these deficits are much more evident in 
11
the affected eye, the ‘uninvolved’ eye has been shown to also be affected.   ​  Children with 
amblyopia have been shown to perform poorly relative to their non­amblyopic counterparts in 
12 13
education, employment, sports, and socioeconomic achievement.     Given the potential lack of 
symptoms and the adverse effects of amblyopia on visual skills and overall development it is 
important that a child receive a comprehensive ocular and visual evaluation as early in life as 
possible. The American Optometric Association recommends that children get their first eye exam 
14
between 6 and 12 months of age.   
 
 
Certain populations are at increased risk for amblyopia development, making it that much 
more important for them to receive a comprehensive eye exam early in life. These include 
premature or low birth weight babies, individuals with cerebral palsy or mental retardation, and 
people with a family history of high refractive error, strabismus, amblyopia, or congenital cataracts.
15
  
 
 
 

8
 Rouse, M. et al. 2004. Care of the patient with amblyopia. 
[​
http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG­4.pdf​ ]. Accessed January 11, 2015. 
 
9
Polat U., Ma­Naim T., Belkin M., Sagi D. (2004). Improving vision in adult amblyopia by perceptual 
learning. ​  101 6692–6697 10.1073/pnas.0401200101 
Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A.​
10
 Simonis K (2005). ​ "Amblyopia Characterization, Treatment, and Prophylaxis"​. Survey of Ophthalmolgy50 
(2): 123–166. 
11
 Simonis K (2005). ​ "Amblyopia Characterization, Treatment, and Prophylaxis"​. Survey of Ophthalmolgy50 
(2): 123–166. 
12
 Rahi, J.S., Cumberland, P.M. and Peckham, C.S. (2006) Does amblyopia affect educational, health and 
social outcomes? Findings from 1958 British birth cohort. British Journal of Haematology, 33, 820­825. 
13
 M. Khalaj, M. Zeidi, M. Gasemi1, A. Keshtkar. The effect of amblyopia on educational activities of 
students aged 9–15. J Biomed Sci Eng, 4 (2011), pp. 516–521 
14
 American Optometric Association. 2005. InfantSEE: a public health program for infants. 
[​
http://infantsee.org/x3445.xml​]. Accessed December 27, 2014.  
15
 Rouse, M. et al. 2004. Care of the patient with amblyopia. 
[​
http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG­4.pdf​ ]. Accessed January 11, 2015. 
 
 
 Table 4: Overview of amblyopia  
Definition of Functional Amblyopia  Populations at Increased  Deficits Associated with 
Risk  Amblyopia 

➢ BCVA less than 20/20 in one or both eyes  ➢ Premature birth   ➢ Increased sensitivity 

➢ Absence of structural or pathological causing  ➢ Low birth rate  to contour interaction 
decrease in the BCVA  ➢ Cerebral palsy  / crowding 
➢ Presence of one or more of the following  ➢ Mental retardation  ➢ Spatial distortions  
before 6­8 years  ➢ Family history of  ➢ Impaired stereoacuity 
○ Constant unilateral esotropia or  high refractive  and abnormal 
exotropia  error, strabismus,  binocular summation 
○ Amblyogenic anisometropia  amblyopia, or  ➢ Unsteady and 
○ Amblyogenic bilateral isometropia  congenital  inaccurate monocular 
○ Amblyogenic unilateral or bilateral  cataracts  fixation  
astigmatism  ➢ Poor eye tracking 
○ Stimulus deprivation   ➢ Reduced contrast 
○ Image degradation   sensitivity 
➢ Inaccurate 
accommodation 
 
 
A comprehensive amblyopia evaluation should include a detailed history of the patient’s 
prenatal, birth and developmental history. The parent or patient should be questioned about any 
evident eye turns, habit of closing one eye, difficulty with depth, perceptual deficits, or difficulties in 
school. The ocular and visual examination should include (1) both a monocular and binocular 
distance and near visual acuity using a whole chart, an isolated line and an isolated letter to 
screen for crowding, (2) a dry and wet refraction to screen for latent hyperopia, (3) analysis of 
monocular fixation to screen for eccentric fixation, (4) vergence, version, and sensorimotor fusion 
to screen for strabismus, (5) monocular and binocular ocular motility to screen for oculomotor 
dysfunction, (6) accommodative amplitudes and facility to screen for accommodative dysfunction, 
and (7) ocular health including color vision and dilated fundus exam to screen for ocular disease or 
anatomical anomalies which may be the cause of the decreased visual acuity. The average 
expected values for accommodation and vergence testing are listed in Table 5.  
 
1617
Table 5: Average expected values for accommodation and vergence testing  
Test   Average Normal Finding 
Distance Cover Test (DCT)  orthophoria  
Near Cover Test (NCT)  3 exophoria  
Near Point of Convergence (NPC)  5 cm / 7 cm 
RDS Stereopsis  20 seconds 

16
 Cooper, J et al. 2010. Care of the patient with accommodative and vergence dysfunction. 
[​
https://www.aoa.org/documents/CPG­18.pdf​ ]. Accessed January 2, 2015. 
17
 Weddell, L. 2010. Investigative techniques in binocular vision. 
[​
http://www.optometry.co.uk/uploads/articles/cetarticle_2611.pdf​ ]. Accessed January 20, 2015.  
 
 Distance Phoria  1 exophoria 
Near Phoria  3 exophoria 
Base In: x/7/4 
Distance Vergence Ranges 
Base Out: 9/19/10 
Base In: 13/21/13 
Near Vergence Ranges 
Base Out: 17/21/11 
Binocular Fused Cross Cylinder  +0.50 
Accommodative Convergence to Accommodation Ratio (AC/A)  4/1 
Negative Relative Accommodation (NRA)  +2.50 
Positive Relative Accommodation (PRA)  ­3.00 
Accommodative Amplitude  16 – (0.25 x age) 
Accommodative Facility   Monocular: 11 cpm 
(+/­ 2.00D lens)  Binocular: 8 cpm 
Vergence Facility 
15 cpm 
(12^BO / 3^BI) 
Smooth and Accurate with 
Saccades 
slight undershoot 
Pursuit  Smooth and Accurate 
 
 
 
 
To understand the pathophysiology of amblyopia we must first review the normal visual 
pathway. After a visual stimulus hits the retina, both image forming and non­image forming visual 
information travels via the retinal ganglion cells through the optic nerve to the optic chiasm into the 
optic tract and ends at the lateral geniculate nucleus (LGN) of the thalamus. The majority of the 
18
fibers will then travel from the LGN to the primary visual cortex (V1) in the occipital lobe.  The 
cortical layers above and below V1 consist of columns that respond to specific characteristics of 
an image. These ocular dominance columns compare input from the two eyes. Each column 
19 20
responds more to input from one eye or another or equally to both.    The visual input then 
21
leaves the columns and travels on to other areas of the visual cortex for further processing.    
 
At birth, the foveal cones are absent. they develop over the first 24 months and continue to 
22
mature into childhood.   Thus, the formation of the ocular dominance columns relies on both 

18
 Sundsten, John W.; Nolte, John (2001). The human brain: an introduction to its functional anatomy. St. 
Louis: Mosby. pp. 410–447. ​ ISBN​  ​
0­323­01320­1​.​
OCLC​ ​
47892833​ . 
19
 ​
Adams DL​ 1, ​
Sincich LC​, ​
Horton JC​. Complete pattern of ocular dominance columns in human primary 
visual cortex. ​  2007 Sep 26;27(39):10391­403. 
J Neurosci.​
20
 ​
Huberman, A.D. et al. (2008) Mechanisms underlying development of visual maps and receptive fields. 
Annu Rev. Neurosci. 31, 479–509 
21
 ​
Van Essen DC, Anderson CH, Felleman DJ. Information processing in the primate visual system: an 
integrated systems perspective. Science 255:419–423, 1992. 
22
 ​
Vajzovic L​
1, ​
Hendrickson AE​ . Maturation of the human fovea: correlation of spectral­domain optical 
coherence tomography findings with histology. ​ Am J Ophthalmol.​ 2012 Nov;154(5):779­789.e2. doi: 
10.1016/j.ajo.2012.05.004. Epub 2012 Aug 13.  
 
 23 24
nature (guidance cues from retinal ganglion cells) and on visual experience.    These synaptic 
connections between the eye and the brain are either strengthened by correlated activity or 
weakened by uncorrelated activity. Once the initial circuit is formed, there is a critical period of time 
(up to 6­8 years old in humans) during which ocular dominance columns can be modified in 
25
response to visual experience.  Monocular deprivation during the critical period results in a 
pronounced decrease in the area of  V1 representing the deprived eye and a corresponding 
26 27 28 29
increase in representation of the unaffected eye.       If the visual system is introduced to 
amblyogenic factors such as vision blur and/or binocular vision suppression, they will cause a 
progressive reduction of visual acuity. The vision will continue to deteriorate until the end of the 
30 31 32 33
critical period at which time visual acuity will stabilize.         
 
In isometropic amblyopia, the uncorrected refractive error in both eyes creates a blurred 
image on both retinas. Over time, this visual blur disrupts normal neurophysiological development 
of the visual pathway and visual cortex causing vision blur even with optimal visual correction. In 
anisometropic amblyopia, the uncorrected refractive error in one eye creates a blurred image on 
one retina disrupting normal visual pathway development for that eye. Over time, the visual 
system actively starts to inhibit or suppress the blurred image causing cortical spatial changes in 
the ocular dominance columns that result in a loss of visual acuity. In strabismic amblyopia, each 
fovea receives a different image. Abnormal binocular inhibition suppresses the image from the 
deviated eye causing cortical spatial changes that result in a loss of BCVA as well as possible 
development of eccentric fixation in the deviated eye.  
 
Image 1: Images representing (a) isometropic amblyopia, (b) anisometropic amblyopia, 
34
and (c) strabismic amblyopia  

23
 ​
Stellwagen D, Shatz CJ. An instructive role for retinal waves in the development of retinogeniculate 
connectivity. Neuron 33: 357–367, 2002. 
24
 ​
Shatz, C. J. & Stryker, M. P. (1978) Ocular dominance in layer IV of the cat’s visual cortex and the 
effects of monocular deprivation. Journal of Physiology 281:267–83. 
25
 ​
Stryker MP, Harris WA. 1986. Binocular impulse blockade prevents the formation of ocular dominance 
columns in cat visual cortex. J. Neurosci. 6:2117–33 
26
 ​
Shatz, C. J. & Stryker, M. P. (1978) Ocular dominance in layer IV of the cat’s visual cortex and the 
effects of monocular deprivation. Journal of Physiology 281:267–83. 
27
 ​
Crowley J.C. and Katz L.C. (2000) Early development of ocular dominance columns. Science, 290: 1321 
– 1324. 
28
 ​
Stellwagen D, Shatz CJ. An instructive role for retinal waves in the development of retinogeniculate 
connectivity. Neuron 33: 357–367, 2002. 
29
 ​
Shatz, C. J. & Stryker, M. P. (1978) Ocular dominance in layer IV of the cat’s visual cortex and the 
effects of monocular deprivation. Journal of Physiology 281:267–83. 
30
 Polat, U. Functional architecture of long­range perceptual interactions. (1999)  Spat. Vis. 12, 143­162. 
31
Polat U., Ma­Naim T., Belkin M., Sagi D. (2004). Improving vision in adult amblyopia by perceptual 
learning. ​
Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A.​  101 6692–6697 10.1073/pnas.0401200101 
32
 Levi, D.M. (2006). "Visual processing in amblyopia: human studies". Strabismus 14 (1): 11–19. 
33
 ​
Huberman, A.D. et al. (2008) Mechanisms underlying development of visual maps and receptive fields. 
Annu Rev. Neurosci. 31, 479–509 
34
 NASA. 1993. Hubble images of M100 before and after mirror repair. 
[​
http://dayton.hq.nasa.gov/IMAGES/LARGE/GPN­2002­000064.jpg​ ]. Accessed January 20, 2015.  
 
  
 
 
 
 
 
 
 
The goal of amblyopia treatment is to allow the amblyopic eye to improve its connection 
with the brain while decreasing inhibition from the sound eye. The treatment is aimed at (a) 
decreasing image blur which provides inadequate visual input from the eye to the brain and 
disrupts development and (b) at decreasing bilateral inhibition so that there is equal representation 
35 36 37
of each eye in the ocular dominance columns.       
 
The Pediatric Eye Disease Investigation Group (PEDIG) is a network of optometrists and 
ophthalmologists practicing in every mode of practice. The group was established in 1997 to 
facilitate multicenter clinical research in pediatric eye disease, including strabismus and amblyopia. 
The group has performed extensive research on the safety and efficacy of amblyopia treatment in 
the pediatric and teenage population titled the Amblyopia Treatment Studies (ATS). While there is 
other research available on amblyopia, the ATS studies are large­scale, randomized, controlled, 
prospective studies that have played a critical role in rethinking amblyopia treatment and will be 
reviewed here.  
In general and unless stated otherwise, these studies were performed on previously 
untreated children. A computerized single­surround ETDRS optotype was used to measure visual 
acuity and the average BCVA on entrance into the study was 20/63 in the amblyopic eye. The 
major outcome for the studies was final visual acuity and binocular visual function was rarely 
evaluated. The majority of the studies performed included children 3 to less than 7 years of age. 
The children were provided with their optimal cycloplegic refractive correction when needed and 
the spectacles were updated at the following visit if a change in spectacle Rx was noted. Most 
studies included both moderate (20/40­20/100) and severe (20­100­20/400) amblyopes. We are 
going to group the studies into separate categories as follows: (a) refractive correction alone, (b) 
active treatment, (c) benefit of near vision activities, (d) recurrence after treatment, (e) treatment in 
older children.  
 
Refractive correction alone 
 

35
 ​
Levi, D. M., Hariharan, S. & Klein, S. A. (2002) Suppressive and facilitatory spatial interactions in 
amblyopic vision. Vision Res. 42,1379­1394.   
36
 Tychsen, Lawrence (2012). "The cause of infantile strabismus lies upstairs in the cerebral cortex, not 
downstairs in the brainstem". Archives of Ophthalmology 130 (8): 1060–1061. 
37
 ​
Shatz, C. J. & Stryker, M. P. (1978) Ocular dominance in layer IV of the cat’s visual cortex and the 
effects of monocular deprivation. Journal of Physiology 281:267–83. 
 
 ATS 5 looked at the effect of refractive correction alone for anisometropic amblyopes. The 
38
optimal cycloplegic correction was provided and the children were followed every 5 weeks.   
Seventy seven percent of the children improved in BCVA by 2 or more lines while 27% of the 
children had a total resolution of the amblyopia with BCVA reaching 20/20. The majority of vision 
stabilization occurred within the first five to fifteen weeks and the chance of amblyopia resolution 
was higher in the moderate versus the severe group. ATS 13 evaluated the effect of refractive 
39
correction alone on strabismic and combined mechanism amblyopes.  At the end of 18 weeks, 
the amblyopia had improved by 2 or more lines in 65%, by 3 or more lines in 54%, and fully 
resolved in 32% of the participants. The ocular alignment had no significant effect on the final 
improvement in visual acuity. ATS 7 looked at the benefit of refractive correction alone for bilateral 
40
refractive amblyopes age 3 to less than 10.  At the end of one year, 74% of the children achieved 
BCVA of 20/25 or better and 60% had a 2 level improvement on the Randot preschool 
stereoacuity test.  
 
These three studies show that optical treatment alone provides a significant improvement 
in visual acuity and sometimes a total resolution in amblyopia of various etiology. Optimal optical 
correction with frequent follow ups and updates to spectacle Rx should be tried as an initial line of 
treatment for amblyopia. If the spectacles alone do not resolve the amblyopia, then the improved 
amblyopic BCVA may lead to better success and compliance with further therapy such as 
patching.  
 
Active treatment 
 
The goal of penalizing the vision in the non amblyopic eye is to either occlude the vision of 
that eye fully or increase the blur of that eye beyond that of the blur of the amblyopic eye to allow 
normal neurodevelopment between the amblyopic eye and brain. Stick on occlusive patches that 
cover the whole eye are preferable since the child can not peak above or below the eyepatch and 
occlusion is guaranteed. Bangerter filters are transparent stick on graded foils that adhere to 
glasses and modulate the degree of blur by producing diffuse image defocus at all distances. 
Atropine produces a paresis of the accommodative system thus decreasing visual acuity. The 
degree of vision blur with atropine depends on the initial refraction, if the child is wearing glasses, 
and how close an object is. The closer the working distance, the more blur is produced since 
accommodation is not present to clear the image. Atropine is best used in hyperopic children since 
myopic children can simply remove their glasses and focus the image on the non­amblyopic eye 
without accommodative effort.  
 

38
 Pediatric Eye Disease Investigator Group.Treatment of anisometropic amblyopia in children with 
refractive correction. Ophthalmology 2006;113:895–903. 
39
 Pediatric Eye Disease Investigator Group. Optical Treatment of Strabismic and Combined 
Strabismic­Anisometropic Amblyopia. Ophthalmology. 2011 Sep 28. 
40
 Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of bilateral refractive amblyopia in children three to 
less than 10 years of age. Am J Ophthalmol 2007;144:487­96. 
 
 ATS 1 studied the effect of 1% daily atropine drops versus 6 hours of patching for 
41
treatment of moderate amblyopia.  After 6 months, 79% of the patching and 74% of the atropine 
group had improved by 3 or more lines or had a BCVA of better than 20/32. At the end of 2 years, 
this increased to 86% for the patching and 83% for the atropine group with a mean visual acuity of 
20/32+ in both groups. A younger age at treatment initiation was associated with a better BCVA 
outcome and the atropine group reported a greater compliance with treatment. ATS 2b compared 
42
patching 2 versus 6 hours for moderate amblyopia.  After 4 months, both groups had a mean 
improvement of 2.4 lines in BCVA with the 2 hour group reporting better compliance. ATS 2a 
43
compared 6 hours versus full day patching for severe amblyopia.  After 4 months, both groups 
again had an equal improvement in BCVA of 4.8 lines with less patching having a higher 
compliance rate. ATS 4 compared daily atropine use to weekend only use only for moderate 
44
hyperopic amblyopia.  After 4 months, both groups improved by an average of 2.3 lines. ATS 10 
evaluated the effect of Bangerter filters versus 2 hours of patching for 3 to less than 10 year olds.
45
 The vision was first stabilized with cycloplegic refraction and after 24 weeks average 
improvement was 2.3 lines in the patching group and 1.9 lines in the filter group.  
 
The second portion ATS 5 looked at the benefit of patching 2 hours a day for moderate 
and severe anisometropic and strabismic amblyopia after first stabilizing the BCVA with 
46
spectacles.  After stabilizing the BCVA with an optimal cycloplegic Rx (usually 16 weeks), the 
treatment group was patched for 2 hours per day with an hour of near activities versus spectacle 
Rx alone with an hour of near vision activities. After 5 weeks, the patching group improved by an 
extra 2.2 lines versus the control group which improved by 1.3 lines. ATS 15 evaluated the 
effectiveness of increasing daily patching from 2 to 6 hours in children with stable residual 
47
amblyopia (20/32­20/160) after previously undergoing patching for 2 hours/day . After ten weeks, 
the average BCVA in the treatment group improved by 1.2 lines versus 0.50 lines in the control 
group. Forty percent of the treatment group improved by 2 or more lines versus 18% of the 
control. ATS 8 evaluated atropine plus optical penalization for treating moderate hyperopic 
amblyopes. After BCVA stabilization with specs, both groups received weekend atropine in the 
non amblyopic eye. The treatment group received glasses with a plano distance lens for their 
non­amblyopic eye,  effectively blurring them at all distances. The control received their proper 

41
 Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs patching for treatment of 
moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol 2002;120:268­78. 
42
 Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of patching regimens for treatment of 
moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol 2003;121:603­11. 
43
 Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of patching regimens for treatment of 
severe amblyopia in children. Ophthalmology 2003;110:2075­87. 
44
 Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine regimens for treatment of 
moderate amblyopia in children. Ophthalmology 2004;111:2076­85. 
45
 Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial comparing Bangerter filters and patching for 
the treatment of moderate amblyopia in children. Ophthalmology 2010;117(5):998­1004. 
46
 Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial to evaluate 2 hours of daily patching for 
strabismic and anisometropic amblyopia in children. Ophthalmology 2006;113:904–12. 
47
 ​
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of increasing patching for amblyopia. 
Ophthalmology 2013 Nov;120(11):2270­7. Epub 2013 Jun 4 
 
 
vision correction for distance, leaving them blurred only at near. At the end of 18 weeks, the 
treatment group improved by 2.8 lines versus 2.4 lines in the control group.  
 
These penalization studies show that both patching and atropine, and to a slightly lesser 
effect Bangerter filters, are effective options for treating amblyopia. Optimal improvement can be 
made if the BCVA is first stabilized via refractive correction and then penalization is initiated for 
residual visual acuity deficits. If there is residual amblyopia after the active treatment regimen, an 
increase in patching time or adding optical penalization to atropine may provide further 
improvement in BCVA.  
 
 
Benefit of near activities  
 
ATS 6 evaluated the benefit of prescribing common, at home near activities during 
patching regimens to enhance improvement in visual acuity. After BCVA stabilization with specs 
the children were patched 2 hours/day at home and performed either common eye­hand 
coordination activities at near or either activities 6 feet away or outdoor play. At the end of 8 
weeks, both the distance and near activity groups improved by 2.5 lines. The results were 
statistically similar at 17 weeks. While refractive correction and penalization may improve the 
BCVA, they do not provide treatment for all aspects of vision impacted by amblyopia, including 
binocularity.  
 
A study evaluating doctor supervised vision training would be recommended to further 
evaluated the benefit of vision therapy for amblyopia treatment. ATS 12, a study terminated in 
2009 due to lack of subject participation, was to look at the effectiveness of patching with active 
vision therapy versus patching with control vision therapy. ATS 18 started recruiting in 2014 to 
compare the effectiveness of 1 hour/day of binocular game play with 2 hours/day of patching in 
48
children 5 to < 13 years of age.   
 
Recurrence after treatment 
 
ATS 2c evaluated the recurrence of amblyopia in previously successfully treated patients. 
The children were treated with either atropine or patching and then discontinued treatment and 
monitored. At the end of one year, 76% had no decrease in BCVA while 24% had a 2 or more line 
loss in BCVA. The decrease in BCVA was equal in both the patching and atropine groups. For 
subjects patched 6 to 8 hours/day, the recurrence was increased to 42% if the treatment was 
abruptly discontinued. If the treatment was first decreased to 2 hours/day for several weeks and 
then discontinued, the chance of recurrence decreased to 14%. In the group that had recurrence, 

48
  Pediatric Eye Disease Investigator Group. 2015. Study of binocular computer activities for treatment of 
amblyopia. [​ ]. Accessed January 20, 2015 
http://pedig.jaeb.org/Studies.aspx?RecID=235​
 
 
76% occurred within the first 3 to 6 months. Neither ocular alignment nor level of stereoacuity 
were protective factors against recurrence.  
 
Treatment in older children 
 
ATS 9 compared vision stabilization with spectacles followed by weekend atropine versus 
2 hours of patching for moderate amblyopes age 7 to 12. After 17 weeks, the visual acuity 
improved by 7.6 letters in the atropine group and 8.6 letters in the patching group. ATS 3 
evaluated the benefit of amblyopia treatment for children 7­18. The control group received optimal 
refractive correction only while the study group received refractive correction plus either patching 
(2 to 6 hours) or weekend atropine. A positive response was considered an improvement of 2 
lines in BCVA after 24 weeks. In the 7­12 year group, 53% of the treatment and 25% of the 
glasses group had a positive response. In the 13­17 year group, 25% of the treatment and 23% of 
the glasses group had a positive response. If the teenage group was further evaluated, in children 
who had no previous treatment, 47% of the treatment and 20% of the optical only group showed a 
positive response. The study then went on the evaluate the chance of recurrence after a year 
without treatment where  only 5% of the patients had a decrease in BCVA of 2 or more lines.  
 
These studies show that a child’s age is not a limiting factor for amblyopia treatment. This 
is likely due to the neuroplasticity of the brain. Treatment should be initiated in older children, 
especially if they have never received previous treatment. Further well controlled, prospective 
studies are needed to evaluate the benefit of amblyopia treatment in adults.  
 
Table 6: Overview of Amblyopia Treatment Studies  
 
Study Number  Study Goal   Study Outcomes  

ATS 5  effect of refractive correction  ­ 77% of the children 

alone for anisometropic  improved in BCVA by 2 or 
amblyopes  more lines  
­ 27% of the children had a 
total resolution 
­ the majority of vision 
stabilization occurred within 
the first 5­15 weeks 
­ the chance of amblyopia 
resolution was higher in the 
moderate vs. severe group 

ATS 13  effect of refractive correction  ­ amblyopia improved by 2 or 

alone on strabismic and  more lines in 65%, by 3 or 
combined mechanism  more lines in 54%, and fully 
amblyopes  resolved in 32%  

 
 ­ ocular alignment had no 
significant effect on the final 
improvement in visual acuity 

ATS 7  benefit of refractive correction  ­ 74% achieved BCVA of 

alone for bilateral refractive  20/25 or better  
amblyopes  ­ 60% had a 2 level 
improvement on the Randot 
preschool stereoacuity test 

ATS 1  effect of 1% daily atropine  ­ after 6 months, 79% of the 

drops versus 6 hours of  patching and 74% of the 
patching for treatment of  atropine group had improved 
moderate amblyopia  by 3 or more lines or had a 
BCVA of better than 20/32. 
­ after 2 years, this increased 
to 86% of the patching and 
83% of the atropine group 
had improved by 3 or more 
lines or had a BCVA of better 
than 20/32 
­ a younger age at treatment 
initiation was associated with 
a better BCVA outcome 
­ Atropine group reported 
greater compliance with 
treatment 

ATS 2b  compared patching 2 versus 6  ­ at 4 months, both groups 

hours for moderate amblyopia  had a mean improvement of 
2.4 lines in BCVA  
­ 2 hour group reported better 
compliance 

ATS 2a  compared 6 hours versus full  ­ at 4 months, both groups 

day patching for severe  had a mean improvement in 
amblyopia  BCVA of 4.8 lines 
­ 6 hour group  reported 
better compliance 

ATS 4  compared daily atropine use  ­ at  4 months, both groups 

to weekend only use only for  improved by an average of 
2.3 lines 

 
 moderate hyperopic 
amblyopia 

ATS 10   effect of Bangerter filters  ­ after 24 weeks of BCVA 

versus 2 hours of patching  stabilization with optical 
correction,  average 
improvement of 2.3 lines in 
the patching group and 1.9 
lines in the filter group 

ATS 5 (second portion)   benefit of patching 2 hours a  ­ after 16 weeks of BCVA 

day for moderate and severe  stabilization with optical 
anisometropic and strabismic  correction the patching group 
amblyopia  improved by an extra 2.2 lines 
versus spectacle only group 
which improved by 1.3 lines 

ATS 15  evaluated the effectiveness of  ­ after ten weeks, the average 

increasing daily patching from  BCVA in the treatment group 
2 to 6 hours in children with  improved by 1.2 lines versus 
stable residual amblyopia  0.50 lines in the control group 
­ 40% of the treatment group 
improved by 2 or more lines 
versus 18% of the control 

ATS 8  evaluated atropine plus optical  ­ at the end of 18 weeks, the 

penalization for treating  treatment group improved by 
moderate hyperopic  2.8 lines versus 2.4 lines in 
amblyopes  the control group 

ATS 6  benefit of prescribing  ­ at the end of 8 weeks, both 

common, at home near  the distance and near activity 
activities during patching  groups improved by 2.5 lines 
regimens to enhance 
improvement in visual acuity 

ATS 2c  evaluated the recurrence of  ­ at the end of one year, 76% 

amblyopia in previously  had no decrease in BCVA 
successfully treated patients  while 24% had a 2 or more 
line loss 
­ the decrease in BCVA was 
equal in both the patching and 
atropine groups 

 
 ­ for the group patched 6 to 8 
hours/day, the recurrence 
was increased to 42% if the 
treatment was abruptly 
discontinued. If the treatment 
was first decreased to 2 
hours/day for several weeks 
and then discontinued, the 
chance of recurrence 
decreased to 14% 
­ in the group that had 
recurrence, 76% occurred 
within the first 3 to 6 months. ­ 
neither ocular alignment nor 
level of stereoacuity were 
protective factors against 
recurrence 

ATS 9  compared vision stabilization  ­  after 17 weeks, the visual 

with spectacles followed by  acuity improved by 7.6 letters 
weekend atropine versus 2  in the atropine group and 8.6 
hours of patching for  letters in the patching group 
moderate amblyopes age 
7­12 

ATS 3  evaluated the benefit of active  ­ in the 7­12 year group, 53% 

amblyopia treatment for  of the treatment and 25% of 
children 7­18  the glasses group had a 
positive response 
­ in the 13­17 year group, 
25% of the treatment and 
23% of the glasses group had 
a positive response 
­ in children who had no 
previous treatment, 47% of 
the treatment and 20% of the 
optical only group showed a 
positive response 
­ 5% of the patients had a 
decrease in BCVA of 2 or 
more lines after one year of 
no treatment 

 
 
 
 
In conclusion, amblyopia is a diagnosis of exclusion and has strict guidelines which should 
be followed when making the diagnosis. When considering initiating amblyopia treatment, it is 
important to include the parent and/or patient in the decision making process. All treatment 
options, including their risks, benefits, and alternatives, and expectations should be discussed and 
a treatment plan that best fits each individual patient should be formulated. While early 
intervention is ideal, with appropriate management and treatment amblyopia patients are likely 
obtain a successful outcome, and possibly full resolution, no matter their age. Patients should be 
monitored closely and frequently during and after amblyopia treatment to allow for treatment 
modification as needed and to watch for amblyopia recurrence. While optical correction alone can 
resolve amblyopia, active treatment through penalization or combining different treatment methods 
can further improve visual acuity in residual amblyopia. Further studies are needed to evaluate the 
benefit of active in office or home vision training for amblyopia treatment as well as its associated 
deficits.  
 
____________________________________________________________________________ 
 
About our Author 
 
Dr. Tamara Petrosyan graduated with honors from the State University of New York (SUNY) 
College of Optometry in 2009 and went on to do a residency in vision rehabilitation, head trauma, 
low vision, and ocular disease at the Northport VA Medical Center. In 2011 she joined the faculty 
at the SUNY College of Optometry where she precepts third and fourth year interns in the primary 
care, adults with disabilities, and pediatric units. Dr. Petrosyan also supervises primary care and 
ocular disease interns and residents at the East New York Diagnostic and Treatment Center in 
Brooklyn, NY. From 2012­2014 Dr. Petrosyan was on staff at the Refuah Health Center where 
she performed direct care pediatric and adult exams and vision therapy training. Dr. Petrosyan is 
currently on the board of directors for the New Jersey Society of Optometric Physicians (NJSOP) 
and is the chair of both the vision therapy and infant vision clinical care committees of NJSOP. 
She is also the coordinator of the NJSOP Young O.D. program and has helped develop NJSOP 
mentorship program. Dr. Petrosyan is the recipient of the 2013 NJSOP Chairperson of the Year 
Award, 2014 NJSOP Young O.D. of the Year Award, 2015 AOA Young O.D. of the Year Award, 
and the 2015 NJSOP Optometric Journalism Award. She lives in New Jersey with her husband 
and three children.  
 
 
No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any 
form or by any means (electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise) without the prior 
written permission of the publisher. 
Copyright​ 2016 by The American Optometric Association 
© ​