Denumire angajator/institutie
Sediu angajator/institutie E Tanonmele metodologice
Nr. ORC. eee eee eee
Cod CUE
Telefon/fax
ADEVERINTA*
Se adevereste prin prezenta ca
Oo Dom
wine f
[Nameleinsint de storie
cnr. Cetene: Romina] ue [] Nonue C]
‘cu domicitiul in
Strada
Nr.
Localitatea
Judet
avand in unitatea noastrécalitatea de"
doa data de
I. REFERITOR LA iNDEPLINIREA CONDITHLOR DE ACORDARE A CONCEDIULUL
SLINDEMNIZATIEI PENTRU CRESTEREA COPILULU!
- abeneficiat de indemnizatie de .naternitate in perioada: O011- O11)
- cele 42 de zite din concediul de lauzie se implinese in data de:
- a beneficiat de indemnizafie pentru cresterea copilului in perioada:, CLT TTT) -
‘Se aproba concediul pentru eresterea copilului incepand cu data de:
‘Se va completa de cite Hecate angaatowistini ear atesta una din situate In are persoana Saft aun moment at in interior elo 12 Tu
“Se va ove calitatea prsoani. De ex. salariat cu contact individ de mune pe prtoad nedlerminll determina, omer, pensionar de invalidate te
"”amcta ne. 2 este repro in asinIl. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE iN ULTIMELE 24 LUNI ANTERIOR DATEL
NASTERIE COPILULUL
Name] Neale | Neale | Neve concedia | Venitat net
Ne Lana | Amu | S&H | oncedia| concedia | fr plata asente| realzat
‘medical | odihnd | nemotivate (ei)
1 | tuna nats copia
Tana aniroar
rater copia
Tuna aa anteroarh
Juni raster copllul
A i
Tuna 3-2 aio
ani rate copia
Tuna aa anion
luni nate epi
Tana a 5-2 aieriors
luni nate copii
Tana 6a anteroars
Fumi nate coil
Tuna a 7-aantroars
un aster cop
Tana Sa anierioars
luni nate copia
Tana 9-4 aierioar
"0 | ni nape copia
Tans 10a anteroarh
Ini mate copia
Tens H-a anteroars
12 | ani nagar copia
Tuna 212 anteriarh
6
Fai materi eps
Tana. 1-8 anteroars
4 [ani nase copa
Ty | na 1a america
Tuna a 15a nteroars
16 | nit naj copa
Tuna 16 aero
17 | imager copia
Tp | tone 7aaneioa
ni raster copa
Tp tans a 1 aneroars
Ian nate epi
ap | tana 219-3 anterior
20 | uni natn copia
oy | fone 20 ateioart
21 | ni nasi copia
Tuna 02a anteroart
22 | uni nage copii
| tn 22 atroars
Juni nase copitl
Tana 2-8 antroarh
241 ani master copia
Tua a 2a anteroars
125 Lisi nar copia,
‘Cunoscdnd prevederile din Codul penal cu privire la falsul in dectarati, respectiv declararea necorespunzatoare
‘a adevarului icuta unui organ sau institufii de stat declar pe prorie raspundere ca datele si informatile prezentate
corespund realitati,
(adap ete spl pe eg)