Denumire angajator/institutie Sediu angajator/institutie E Tanonmele metodologice Nr. ORC. eee eee eee Cod CUE Telefon/fax ADEVERINTA* Se adevereste prin prezenta ca Oo Dom wine f [Nameleinsint de storie cnr. Cetene: Romina] ue [] Nonue C] ‘cu domicitiul in Strada Nr. Localitatea Judet avand in unitatea noastrécalitatea de" doa data de I. REFERITOR LA iNDEPLINIREA CONDITHLOR DE ACORDARE A CONCEDIULUL SLINDEMNIZATIEI PENTRU CRESTEREA COPILULU! - abeneficiat de indemnizatie de .naternitate in perioada: O011- O11) - cele 42 de zite din concediul de lauzie se implinese in data de: - a beneficiat de indemnizafie pentru cresterea copilului in perioada:, CLT TTT) - ‘Se aproba concediul pentru eresterea copilului incepand cu data de: ‘Se va completa de cite Hecate angaatowistini ear atesta una din situate In are persoana Saft aun moment at in interior elo 12 Tu “Se va ove calitatea prsoani. De ex. salariat cu contact individ de mune pe prtoad nedlerminll determina, omer, pensionar de invalidate te "”amcta ne. 2 este repro in asinIl. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE iN ULTIMELE 24 LUNI ANTERIOR DATEL NASTERIE COPILULUL Name] Neale | Neale | Neve concedia | Venitat net Ne Lana | Amu | S&H | oncedia| concedia | fr plata asente| realzat ‘medical | odihnd | nemotivate (ei) 1 | tuna nats copia Tana aniroar rater copia Tuna aa anteroarh Juni raster copllul A i Tuna 3-2 aio ani rate copia Tuna aa anion luni nate epi Tana a 5-2 aieriors luni nate copii Tana 6a anteroars Fumi nate coil Tuna a 7-aantroars un aster cop Tana Sa anierioars luni nate copia Tana 9-4 aierioar "0 | ni nape copia Tans 10a anteroarh Ini mate copia Tens H-a anteroars 12 | ani nagar copia Tuna 212 anteriarh 6 Fai materi eps Tana. 1-8 anteroars 4 [ani nase copa Ty | na 1a america Tuna a 15a nteroars 16 | nit naj copa Tuna 16 aero 17 | imager copia Tp | tone 7aaneioa ni raster copa Tp tans a 1 aneroars Ian nate epi ap | tana 219-3 anterior 20 | uni natn copia oy | fone 20 ateioart 21 | ni nasi copia Tuna 02a anteroart 22 | uni nage copii | tn 22 atroars Juni nase copitl Tana 2-8 antroarh 241 ani master copia Tua a 2a anteroars 125 Lisi nar copia, ‘Cunoscdnd prevederile din Codul penal cu privire la falsul in dectarati, respectiv declararea necorespunzatoare ‘a adevarului icuta unui organ sau institufii de stat declar pe prorie raspundere ca datele si informatile prezentate corespund realitati, (adap ete spl pe eg)