traveloka E-ticket Departure Flight Traeiota Booking ID Friday, 7 June 2019 477852124 11:50 @ Morowali (MOH) ‘ie Booking Cove (PND OQ WINGS air Moron Arpor tooiee Wings Air a= 11333 13:00 O Makassar (UPG) Subclass $ ( Economy) Hasanuddin - Terminal Domestic ‘Operated by IW - Wings Air Tunjukkan e-tiket dan identitas para © piven — Waktu tertera adalah penumpang sat check omen one waktu bandara setempat No, Passengers) Route _—Flight Facilities 1 Th. NALDI BARMO PANGEMANAN (Dewasa) oH -uPG ok 2 0804-1500-308 © cs@traveloka.com §& 477552124 ‘Tidak Perlu Dicetak &)) Info Penerbangan Terbaru QW ek status penerbongan yong Lestarikan hiftan dengan tdak mencetak! Tunjukkan cetiket saat penukaran tersedia di Pesanan di Traveloka App! Anda juga dapattraveloka Passenger Details No. Passenger{s) Route Ticket Number 1 Tn, NALDI BARMO PANGEMANANMorowali - Makassar 9902191236660 Airline Conditions of Carriage Anda wajib membaca dan mengerti syarat dan ketentuan yang ditentukan oleh maskapai berikut. QING alte —vings Hi: Hico TIRVeIORa COMMTRTERETTWIE_ID—~ — Cancellation . Log in ke akun Traveloka Anda melalui www.traveloks.com/login ‘Masuk ke halaman Pemesanan Saya ‘Tekan tombol Refund pada penerbangan yang ingin di-refund Baca prosedur dan Syarat Refund lalu isi formulir Refund Online Permintaan Refund akan diproses oleh Traveloka dan memakan waktu 30-90 hari kerja Info prosedur refund dapat Anda baca lebih lengkap di www.traveloka.com/faq/refund oe hene ‘Semua proses refund harus dilakukan melalui Traveloka. Proses refund yang dilakukan di luar Traveloka tidak akan diproses.CHUBB Formulir Klaim Asuransi Perjalanan - Traveloka Travel Insurance Claim Form - Traveloka Jenis Produk / Product type: renestangan / Plight Dikereta api/ train — Dpenginapany Hotel = Cl Bagasi / Luggage Mohon agar mengisiseluruh isan pada halaman ini menggunakan huruf Kapital. / Kindly lin all the flds on this page using the uppercase etter. A. Data Tertanggung / Insured Information 1. Nomor Polis GD DaAgszsvybtT TTT) Policy Number 2. Nama Tetanggung (NJATETOI |_JeyATe| mol [PJATH [ele Nameofinared 3 Tempatdan‘angaltahir— P] PlaceandDeteof Birth 4. JenisKelamin Af rasitasistte vant remate Sa 5. Nomor Kartu Identitas, cxreyPesper) [F] 1Doard Number 6. Nomor Pokok WajibPajak ewes [[_]- I] Tor eghintion Number 2. Alamat Adres 8. Kowa/Kabupaten soe = BEET) 10. Nomar pon inthe rust Coo coor Seki GEN ERERE) 1M. ‘Alamat Email mail Address 12. Huburgan dengan Tertanggung Relationship with the Insured 13, Pembayaran Kiaim Claim Setiement a Bank/ Bank b.cabang / Branch &. Nomor Rekening ‘Account Number 4. PemilkRekening Beneficiary Name B. Data Klaim / Claim Information 1. Jents Klalm Claim Type 2 Tanggal Kejadian 0H) O)- Ben Date of Loss3. Lokasi Kejadian (MO) WALT IS WIEST Ile teeaton of tos 4. Apakah Anda mengajukan Klaim ini di perusshaan asuranst tin? [7] va/ Yes [ef naa v0 Do you also submit his claim to another insurance company? 5. Jikaiya, mohon disebutkan nama perusahaan asuransitersebut [TT TT 1 TTT TTTTTTTITTITITI {yes please tae the Insurance company name 6 Kronolog!Kejadian / Chronology of Lass [Jumat of Juni Joy, di morowali Saya wengalami panandaan penerbangan tam Neri - ie chee ens frat yong diguratan figs a IW - 1938 dethon ode beokar aeRBE, Jam penertongan Sesuat ‘tiket 11.50 - 13-00: Rada waktu rtu saya sudah dibandara sejak pukul 10-00 wrTA dan tmenungqu d4 Mang tunggu. Sampai ~ aL 1-50 wrra, beim ada perebargan 14g dirakcud , den dé pera Od peabwitahn es daa pile trovelokn alaupu pitak mas apni mergenay hal inj bik Stra ian f ulin. din terryola Saye di berenpkatkan pada tanggal 8 pukul 08-00 wre Idan nOnwali be mabasear . Tiket nowor : 970219123 C660 RODE Book/nG AST C. Pernyataan/Penyerahan Kuasa / Declaration/Authorization Saya/Kami menyatakan bahwa seluruh informas tersebut datas iberikan dengan sebenar-benarnya dan Saya/Kan tak menahat/ ‘menyernbunyikan informs yang mempengaruhi PT Chubb General insurance Indonesia dalam pertimbargan Klan, Sayiy/ Kami mengert Alaa in dapat ditolak atau dikurangt ka informasi yang diberikan tak benar. {Me declare that the information given n the above are true and complete in every detail and /Wedo not withhold any information likey to affect PT Chubb General insurance Indonesia’ consideration of the claim. MWe understand the claim may be refused or reduced if the given information is incorrect. Saya/Kami mengert dan menyerujul bahwa PT Chubb General Lnsurance indonesia dapat mengumpulkan dan menyimpan data pribadi Saya/Kam ata informs lainnya untuk kepentingan peneliian, penyelidikan dan perhtungan/penyesuatan Klaim, termasuk untuk keperiuan surve. Untuk mencapai hal terse, Saya/kami menyerjul dan member kuzsa kepada PT Chubb General insurance indonesia untuk memberikan dana ‘mendapatkan data pribadi Saya/Kam! dan/atau nformas|ainnya kepada atau dari pak ketiga bak i dalam maupun di lar wiaya Repubilk indonesia, termasuk para penyedia jas, perusahaan asurans! ki, ASosasiASurans! erkat dan/atau perusahaan lain dalam kelompok usaha PT Chubb General Insurance indonesia 1/Me understand and agree that PT Chub General surance Indonesia can collect and record My/Our personal data or any information for he purpose of claim researc, investigation and calculation adjustment, including survey purpose. To achiev this, We consent and authorize PT Chubb General Insurance Indonesia to give and/or obtain Myour personal data or any information to or from any third partis nor outside the Republic of Indonesia, Including service providers, other insurance companies, lated Insurance Association and/or acer companies within PT Chubl General Insurance Indonesia's group of busines. J atir B dni 2019 NALD BARD PanéEemanaad Chubb. Insured* PT Chubb General insurance Indoneste Kantor tayanan Msi, J Margen Dua Raj, Komplek Grand Boutique Gente Hk & No. 2-4Jaarta 14400, indonel ‘Tet 61 2p 6210 943 | Moline 1500 257| Webs new chs.comd Laguna Kain One: wow chubbelinKeonovoal KEADIAN TTERKAIT PENUNDAAN PENEREANEANY DENGAN TuyUAN MOROWALI KE CiARAccaR Jumar 6F Jur aoig » Dt MORORALL SA MENGALAM PEYURDAAD PENERBANCAN DENGAN TUQUAD MagAssAg DARI MOROWALI DENGAN Jens Pesamwar WmnGs AiR Ih - 1355 DENGAN KODE BOOKIE ASTOZZ JAD PeNeREANGAN SEA TkeT 11-50 - I5.00. PAD WAKTU ITU Sega SUDAH DI BEWOARA CEA PuruL 10-00 WITA DdN MENUNECU DIQUANC “TUNECL , SAMPAL FAOA Raye tl.Sd WITA Bem AA PENERBANGAY pemakcu, DAY TAK PeeNAH ADA REMBERITAHUAD SeBELuMNYA DARL PAR Masta pal Mewcewal HAL tnt BER: SECARA \IGAN MAUPUN TULISAN - DAN TERNYATA SAYA DL BERANCKATEAN pro Besce HaearyA RADA qavecat CB Jud! ag WHA PUFUL 08-00 witA Trl Mopomali Ke MaKaseat Marassar,06 Sunt 2017 Verio ALO Rdaay PANG EMAMARSNama Kepola Keluarga NoK 73711113079 KARTU KELUARGA No-?3710512101bL0006 NALDI BARMO PANGEMANAN Desa/Melurahan : MALIMONGAN TUA ‘Alermat 5 JL,TENTARA PELAJAR NO. 173, Kecamatan = WAIO RTRW 037003 Kabupaten/xcta: KOTAMAKASSAR Kode Pos 90172 Provins! SULAWESI SELATAN no Nama Lengkap mx ant Tempat Lair Tena | agama Pendan Jenis Pekejan rm a a ti} fa a +, [NALDY BARNO PANGEMANAN F7172032210950001 [LAKHAKI| POSO [SUTASEDERAIAT PELATARAMAHASISWA 2h : F : RS b a: at: . el ef: sf aol: ‘Status | Status Hubungan |, Dokumen imigrast ‘Nama Oreng Tua No Perkawinan_| Dalam Keluaroa_|Kewergenegeraan | N5 Basoor | No. KITAP. ‘Aye bu @ ‘i iy (2) sy aay 5) + Toei xan [KEPALAKELLARGA [nd FREDRIK PANGEMANAN [ERI NOVA BARMO 2 5 2 i" ef 7 « 2 amas ee = Le ae 10 = E Dikeluarkan Tanagal : [12-10-2016 One ly xv 906 LEMBAR 1. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA PALADI NOUDUKAN, DAN CATATAN, WRT ‘ote: per MAKASSAR ii, DesaxKeturanan i IV. Kecamatan \ sancane NALD BARMO PANGEMANAN c “Tanda Tangen/Cep Jempol oacCauserT PT Chubb General Insurance Indonesia (FT Chubb Genet Inssrnce Indonesia terdaftr dan dewalt Otortas Java Kevanga) Chubb Square, 6th Floor 31. MH Thamrin No.10 © +62-21 2949 8500 F ¥62-2120498511 W worw.chubb,com ia Jakarta 10290, Indonesia Schedule of Benefit - Flight Tabel Manfaat - Produk Penerbangan Im IDR Dalam IDR Personal 300,000,000 Kecelakaan Dir! | 300,000,000 Accident Manfaat Ketidaknyamanan Perjalanan Trip ‘maximum of 20,000,000 for flight Pembatalan | maksimum 20,000,000 untuk Cancellation _| cost Perjalanan biaya penerbangan FlightDelay | subjecttoamaximumof4,500,000 Penundaan | maksimumsantunan 4,500,000 (750.000/ Penerbangan : hours) (750;000/4 am) Travel ‘maximum of5,000,000for cast of Miskoneksi | maksimums,000, 000 untuk Misconnection | airfare Perjalanan Diayatiket pesawat Baggage Delay | subjectioa maximumdf3,000,000 ~ Keterlambatan | maksimumsantunai (500.000/4 Bagasi 3,000,000 s (500,000/ iam) ss Chubb. Insured (© 2018 Chubb. Coverages undereritenby one or more subsidiary companies. Notalleoverages avalabein al juradetions Chubb its respective Togas, and Chul. Insured are plete tracemarke of habCHUBB Certificate of Insurance Chubb Travel Insurance PT Chubb General Insurance Indonesia (hereafter called the “Company” hereby insures the Insured Person(s) named in this Certificate of Insurance, subject to the terms, conditions and exclusions contained in the Chubb Travel Insurance Insurance Master Policy No. 5200101760 (hereafter called the “Policy”) Policy Details Certificate Number [ TTIMDAA7328001 “Total Premium Payable Rp 37,000.00 Period of Insurance | 07 Jun 2019 to 07 Jun 2019 Plan Type - __| OneWay (Domestic) Destination ‘MOH - UPG To) en ‘Naldi Barmo Pangemanan, ____| 05 Jun 1989 Customer Service Hotline: +62 1500 257 (24 hours, 7 days per week) E: travel.id@chubb.com Beneficiary / Ahli Waris : Beneficiary will be subject to the provisions of laws of the Republic of Indonesia, IN WITNESS WHEREOF the Company has caused this Certificate of Insurance to be executed and the coverage shall be effective throughout the Period of Insurance as stated in this Certificate of Insuranee, provided that this Certificate of Insurance shall not be binding on the Company unless this Certificate of Insurance is signed. yan authorised representative of the Company. Authorized signature Date of Issue: 05 Jun 2019 sn cath Comrade an er mene meting opie Na ll oneage ssn \Cfnend Ga neues ae pected denn PT ch Gener sean nossa ered ent supe yO Ja Kes rons ab te reapetvexed TaNguNG PR NALOI BARHO PANGEHANAN ‘uu in adaan ik Bark, peta . BANK CENTRAL ASIA Feat Bane 9 6 14008