LAUDO CARACTERIZADOR DE DEFICIENCIA De Convengéo sobre os Direltos das {cordo com 08 diaposiivos da Convengéo sobre os Dirltos das Instrugdo Normativa SIT/ MTE n.° 98 de 15/08/2012. de Inclusiio - Estatuto da Pessoa com Deficiéncl: Pesscas com deficiéncia, Lel Brasileira Loi 12764/12, Decroto 3.298/1999 e di Nome: rowa WureS DE Am oRin FFAG. Y99.944 -19) CID: ‘Origem da deflciéncla: Ci Congénita C Acid Doenga do. trabalho Acid. comum TRDoenga comum )Adquirida pés operatrio Descrigii detalhada dos Impedimentos (alteracBes) nas funges @ estruturas do corpo (fisica, audhiva, visual, intetecus! © mental - iy Uz fines edlnas, so necesnirip,Adlelonay an ste eee ete ees Lin f ay ie TP bobec dh awe daz informagées 0 exames complementares Descrigaio das limitagBes no necessita de apoios - érieses, proteses, softwares, ajudas téonicas, gran eve iledry ja vid hover gen puter woh We atividades da vida diaria e resirigBes de participaclo social, (informar se ‘cuidador ete.) Utilizarfolhas adicionals, se necessério. ‘Ol- Deficiéncia Fisica - alterago completa ou parcial de um ‘ou mais segmentos do corpo humano, avarretando_o ‘comprometimento da funcdo fisiea, apresentando-se sob @ G Ma- Visd0 Monocular. contorme parecer CONJURIMTE ‘444/11: cegueira legal em um olho, na qual a acuidade visual com a melhor corregao dptica é igual ou menor que 0.08 (20/400) (ou cegueira declarada por ottalmologista. ‘Obs: Anexar laudo oftalmolégico forma de: paraplegia Cpareparesia Cmonopiegia «0 monoparesia Ditetrapiogia 1 totraparesia Oitriptegia O tiparesia ‘hemiplegia Dhemiparesia Dostomia ‘Clamputagao ou auséncia de membro Ciparalisia cerebral Clmembros com deformidade congénita ou adquiida Bnanismo (altura: ) Doutras - especticar: CIN Deficiéneia intelectual- funcion intelectuat Significativamente inferior & média e limitagGes associadas a dduas ou mais habilidedes adaptativas, tais como: Da) - Comunicagso: Db) - Cuidado pessoal De) - Hablidades soci; (Di) - Uiiizagao de recursos da comunidade: De) - Saide e seguranea, Din Hablidades académicas; Dg) -tazer, Bh) - Trabalho. Obs: Anoxar taudo do egpeciaints, 0 I Deficiéncia Auditiva - perda bilateral, parcial ou total, de 41 decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequéncias de SOOHZ, 1.000HZ, 2.000Hz ¢ 3.000Hz ‘Obs: Anexar avdiograma Mt Deficiéncia Visual () cogueira - acuidade visual s 0,05 (20/400) no melhor oho, ‘com a melhor corragao éptica; () baixa visdo- acuidade visual entre 0,3 (20/60) e 0,05 (20/400) ‘no melhor olho, com a melhor corregao éptica: ( ) somatéria da medida do campo visual em ambos os olhos igual ou menor que 60° a r WV a Deficiéneia Mental ~ Psicossocial ~ conforme ‘Convengéo ONU ~ Esquizotrenia, Transtomos.psicticos e utraslmitagées psicossociais que impedem a plana e eleva Participago. na sociadade em iqualdade de oportunidades com as demais pessoas. te i as). i v TiWV b- Deficiéncia Mental - Lei 1276412012 L Espectro 1 V- Deficiéncia Miltipla - as: ‘Qbs: Anaxar laudo oftalmotinica, com aculdade visual, pela {shold Snellen, coms melhor correcto éptica ou somatcrio do ‘Sempe vieual em gras, ei (Assinalar cada uma aca) 9 wpe? ‘Conclusio: «pessoa est enquadrada nas dei 7 ries do artigo 28, da Ll n#13.146/401 artigos 38 © 4 do Decreto nt 3.298/1999, com as lteragBes do Dec. 5296/2004; do artigo recomend da IN 98/SIT/2012, de seordo com dsposivos da Convengio sobre os Oiritos das Pessoa com romulgada pelo Deceton. 6949/2008, ria dos 15-0 Brae de ncusio-sttuto da Pessoa com Defic 12, da lel ni 12,764/2012,Parecer CONIUR 464/13, 55 Defines e seu protocol facutativo, ‘Assinatura @ carimbo do Profissional de ni Superior da drea da sadde/Especialidade Psiquiatra 52 70303-6 ata: Ah /ob | 4974) Estou clrte de que estou sondo erquadl Ea x rado na otd/de pessoas com reese ‘reabiltados da empresa, Autorizo a apresentacdo deste ‘Assinatura do empregado -exam08 a0 Ministério do Trabalho, Ub: Compbirronfonde © (pale cru Fi 349 (i org pafounie apo © de> pak Vo yor bt v emsFAV UO me j ESTADO DO RIO DE JANEIRO ' + PREFEITURA MUNICIPAL DE macat dy SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE PRONTO SOCORRO MUNICIPAL vrr t v bof over fs pew yr “1 pe eo fafnr? pore tril? | Sad vo / [ye ap le Vat et p— Mw ¢ . of pr br lirl f- Aw KM (dh (iq rAnar J [remey yi Dr. Li s Gomes Psiquiatra 52 70303-6 hoot | | 30