[Ley 68-03 / Go 10215} Jina Diverva Nacional — Dic. 2013 Dic. 2015 FORMULARIO DE MIEMBRO TITULAR DATOS PERSONALES Colegio Médico Dominicano Cedula: Pasaporte Apellidos:| Nombres: Nacionalidad: Dominican@ — () Otra Fecha de Nac: i es dominicano especifique la Provincia de Nacimiento, Estado: Soltero/a ( ) Casado/a ( ) Divorciado ( ) Viudofa ( ) Union Libre Sexo ( )M()F Direccion Domicilio Edificio, Apartamento Sector. Ciudad Provincia Teléfonos: Celular Trabajo. E-mail: Pagina Web, “Por la Institucionulidad, Defensa de (@s Médi@s y la Subud del Pueblo” Paseo de I@s Médic@s Esq. Modesto Diaz, Zona Universitaria, Santo Domingo, Rep. Dom. Tels. : (809) 533-4602 / 533-4686 / 533-8700 Fax: (809) 535-7337 email: presidencia@cmd.org.doColegio Médico Dominicano 4 [Ley 68-03 G0 10215) 2 a Diretiva Naclnal ee Die 2013 De 018 DATOS PROFESIONALES Graduacién: D, M. » Universidad: Estudios Superiores: En esta columna TIPO coloque el ntimero correspondiente. 1. Médico General 2, Diplomado 3. Maestria 4. Especialidad 5. Sub-Especialidad 6. Otros. Tipo Nombre Ciudad/Provincia | Teléfono Cargo GEs profesor universitario? SI( )NO( ) Indicar en que Universidad imparte DATOS LABORALES Lugar de Trabajo: En esta columna TIPO coloque el niimero correspondiente, 1.MSP —.2.1DSS_- 3. Privado 4. Militar 5, Paiblico Tipo Nombre Ciudad/Provincia | Teléfono Cargo éTiene Consultorio Privado? SI(_)NO (__),de ser Afirmativa su respuesta indicar Institucién: Teléfonos: Direceién: “Por la Instituctonalidad, Defensa de (@s Médic@s y la Salud del Pueblo” Paseo de I@s Médic@s Esq. Modesto Diaz, Zona Universitaria, Santo Domingo, Rep. Dom. Tels. : (809) 533-4602 / 533-4686 / 533-8700 Fax: (809) 535-7337 email: presidencia@cmd.org.doColegio Médico Dominicano [Ley 68-03 /G0 10215) Jia Diretva Nacional Die 2018 Die 2018 CMD Favor incluir nombres, apellidos, firmas y ntimeros de carnet de dos médicos que estén al dia en el pago de sus cuotas en el CMD, quienes avalaran su ingreso a esta institucién como miembro titular. Nombres y Apellidos No. de Firma ‘imo Pago Carnet (Uso del MD) TOMAR EN CUENTA Al Momento de depositar las documentaciones deben de traer lo siguiente: inal y Copia del Exequiitur. inal y Copia del Diploma de la Legalizacién del Juego COMPLETO dela MESCYT. 3+ Original y Copia del Record de Nota 1-1. 4- Original y Copia de la Certificacion de Grado 2-1. 5- Original y Copia de la Certificacién de Titulo 4-1 / 5-1 6- 2 Fotos 2x2. 7. Presentar Ia O1 inal y dejar Copias de la Cedula. Costo: RDS1,000.00 de la Inscripcién _RDS 300.00 Carnet _RDS200.00 por la Carta de Certificacion Firmo este documento dando mis datos personales y de mi profesién con el propésito de participar como miembro del CMD, Firma del Solicitante Fecha NO LLENAR ESTE ESPACIO APROBADO POR: FECHA: “or la Institucionalidad, Defensa de (@s Médic@s y la Salud del Pueblo” Paseo de I@s Médic@s Esq. Modesto Diaz, Zona Universitaria, Santo Domingo, Rep. Dom. Tels. : (809) 533-4602 / 533-4686 / 533-8700 Fax: (809) 535-7337 email: presidencia@emd.org.dofr Colegio Médico Dominicano [Ley 68-03 /G0 10215) Jia Diretva Nacional Die 2013 De 28 em PLANES SOCIALES Y SEGURO DE VIDA DATOS GENERALES Cedula: Pasaporte Apellidos: Nombres: Nacionalidad: Dominicana () Otra Fecha de Nac: MA Si es dominicano expecifique la Provincia de Nacimiento Estado: Solterola ( ) Casado/a ( ) Divorciado ( ) Viudo/a( ) Union Libre Sexo ( )M( )F Direccién Domicilio: Edificio, Apartamento. Ciudad. Provincia Teléfonos: Celular Trabajo. E-mail Pagina Web, Favor de llenar el siguiente espacio con los datos de las personas que usted quiere sean beneficiadas con su seguro de vida en caso de muerte natural o accidental. NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO PORCENTAJE Firma del Solicitante Fecha “Por la Institucionulidad, Defensa de (@s Médi@s y la Subud del Pueblo” Paseo de I@s Médic@s Esq. Modesto Diaz, Zona Universitaria, Santo Domingo, Rep. Dom. Tels. : (809) 533-4602 / 533-4686 / 533-8700 Fax: (809) 535-7337 email: presidencia@cmd.org.do