> Mercantil » Seguros SOLICITUD DE POLIZA DE SEGURO DE SALUD GLOBAL BENEFITS Poliza: individual ]Colectiva __Cotizacién Nr Datos de Identificacién del Solicitante Titular Nro. G17 Pasapote. —Nacionaldadé Bi] Venezolana L]Extranjera RIF.NP, 23.944.432 | Pals do origon Residente: si] NoCJ| _ 239.444.320 Ter. Apel: 70, Reais ‘pelige d= Casads: PARRA DE_GARMENDIA Ter. Nombre: “Bo, Nemo! JENNY Sexo! Exiado Gvi agar de Naciniente BAF OM |Doeasado(a) Doivorciado(a) D)sottero(a) Baloo | nocoma-couomera, Fecha de Nacimento: | Acivdad Eoondmioa Rano 29/06/1957 _|LJComercial _[xJProfesional_| aa DE casa Desarpcion dele Acividac Profesion y OF: ‘AMA_DE CASA TECNICO RADIOLOGO ‘Ocupacie: En caso de Pala Calectva El Toriador os of Sohetante THuar: Bindependiente []Empleado [1] Socio_| (Fecha de ingreso a a Empresa) isi No Direccién de Habitaciéni Pais Esa Cadad Trbanizacn vi Calle Tare, ‘COT Eat] Tome Tease Quinta Tocal Pisa Neo. Nivel] OFA AV. MANZANARES ESTE EDF. DON ARTUROS ° 91 Tel (G86) No. Tai Cal a) Ne ‘Oto TAF (COAT NS Far (CBa}NS oziz | 941-7190 az | 269-3325 L L Corre Electréricn Datos de Mentificacion del (en caso de que sea distinto al Titular) Tipo de Persona: ‘No, de RIF C1 Nro. de NIT. Diuuridica _C)Gubemamental__C]Natural DDenominacson dela Raz6n Social Nombres y Apelldos Sigias / Nombre Comercial ‘Nombre del Regate Mercantil ‘ireansepalen Judicial Tema! Namarar Fecha Ropreserlante Legal do la Empresa Nambresy Apelidos: [CL /Pasapote | Cargo ‘Ralvidad Eeonemica Rama’ Dprofesional__CJindustrial__[]Comercial_[] Gubemamental DDescripién dela Activia Profesiény Oflo Direccin da Habiacion Tat TOBE] NI. Tei. Cal CBTT NG ro TOM. (CHAT NT, Fa (OBE) NI L L L L Correo Electronica Corre Electrica & Direccién y Taldtonos dela Empresa donde Trabals Thgrese y Patrimonio: Persona Natural y Persona Juridica Ingreso Anual (en Bs.) E]Menor 0 igual a doce (12) Salarios Minimos Lmayor a doce (12) Salarios Minimos Patrimonio (en 8s.) (Cimenor o igual a veinticuatro (24) Sal larios Minimos —_[XJMayor a veinticuatro (24) Salarios Minimos cl Sern eons i fine Chara 22 iden Cas nese etre arco fel st} 28200 spain 6 Ea)‘Coberturas a Contratar Sama Asspurada U5 | — Dade USS [para atencones fuera de Verena Desucie wn Vena 1.000.000 O1.000 =5.000 [10.000 20.000 No Aplica Tara Asagurda US6| — Deducle USS (para aicones fuera de Verna) eddie on Venezia 200.000 & 5.000 ‘No Aplica Dat dea ahaa ana Mode Fecha de Ne. Apeldosy Nombres Parentwco | Netade | sexo |estanra] Povo 1 | seme PARRA DE GARMENDZA Saar 23.944.432 | 29/06/1957 | & [1,60 | 65,0 2 3 7 5 Otras Polizas Contratadas de Hospitalizacion, Cirugia y Matemidad (Salud) Suma Asegurada | Péliza genio | Sila FélzaNO est Vigona, Ne. Exepresa de Seguros (Bs) desde (Fecha) | _indique Causa de Terminacién y Fecha 1 2 3 a 5 Deciaracién de Salud (Personas a incluir y Solicitante: En caso de respuesta aftmativa a alguna pregunta yo requerir complomentar la informacion, por favor en la seccién "Observaciones" do esta Solitug indique @ Nimero dela pregunta, detall a informacién el nombre del solictante a incur a quien correspande tal respuesta, 1. {Usted ylo alguna de las personas a ser incuidas en la piiza, presentan, padecen o han presentado 0 padecdo alguna condicién de salud, patologia, enfermedad o ‘ratamionto médica 0 han estado hosptalzados como pacentes o ‘enn planficado practcarse una ciugia. o {ratamionto. Sila respuesta es Si, ncique la informacion que coresponda. Ds" Bano Nombre Persona a inet Condi de Salud, Patoogta o Enfermedad Tralamvanta Mahe Cirgiae Tratamients ‘Tinea, Howprare COT Tae Tatar: Fochar Nombre Persona inet Condcibn de Salad, Patera o Enfermedad Tratarvarts MES CaagTa OTT ‘ics, Hespare CBT Wado Tatar Fecha Tombre Parana a eur Condon da Salad, Pacogiao Enfermedad Tralamento odie: Cragas Tatanents ‘Ciica, Hosp COT asa Traian Fachar Tombre Persona 6 nour Candin de Sahed, Patcogla 6 Envermedad Tratamvnta Maes Cinagia 6 Tratamiants ‘Cinica, Hosp COT Tadeo Tratan: Fochar 9498 (r2078)2. Usted ylo alguna dela personas a ser includes en la pliza ha consuio 0 consume alcahal tabaco o cualquier ira droga adv (por ejemplo Heraina, Cocina, Mariana)? Sila respuesta es S,indique la sustancia frecuencia de uso. Osi Bene ‘Nombre Persona aIncluir “Tipo de Sustancia Frecuencia 3. Usted ylo alguna de las personas a se incluldas en la palza ha sido donante de 6rganos o ha recbido en donacin algin érgano o transfusion de sangre? Sila respuesta es Si, indique érgano trasplantado o recibido y fecha del trasplante o transfusién. Csi BJNo Fecha del ‘Nombre Persona aIncluir Grgano Donado o Recibide o Transfusién Se “Usted yo alguna de las personas a ser induldas en la pdlzapractca algin deporte o acliidad de allo esgo que puedan ocasionarlesiones: ‘orporales (por sjomplo submariismo, cameras motorizadas, alpnismo, hipsmo, paracaidsmo, vuelo en learo, espelecioga)? Si la respuesta 2s Si, detale of doporte o actividad] Six] No ‘Nombre Persona alnchuir Doporte e Actividad de Atte Riesgo Used yi alguna de las personas a saincuidas en a poiza sre oha sudo alguna vez de Nombre Persona anchair ‘8, Trastoros el Desarrollo Piqulco ylo Somtco Osi Bano , Defecto Fisico, Anomaiao Enfermedad Congénita o Adguiida| Osi Bano <._Aleracin en a Maratruacion © en agin Embarazo, a Tos organs Temenmos a en Toa senos (isi “Bano Hombre Persona alnchir 4. cAlguna de las mujeres a serincuidas en la pSlza ests embarazada?: Osi Bano ‘Dbservactones: Si alguna de las preguntas anteriores fue respondida afimativamonte ylorequiere complomentar la informacién, puede emplear el siguiente espacio. Y por favor cetalle el Numero de la Pregunta a que se refiee y el nombre del solictante a incur en la poiza @ quien corresponds tl respuesta ‘Adjunte los informes médiooe o cualguer obo reporte, bope.a, cericaciones ylo documentos relacionadas con la enfermedad, condicén ylo padecimiento declarado,“Ain familar de usted yo de alguna do laa porsonas a ser nckidas en la pllaa ha padecido de Tuberculosis, Diabetes, Cdnoe, Enfermedadee (io! Corazén o de los Rifones, Enfermedad Mental o ha comatico Suiicio? En caso de que la respuesta sea afrmatva,indique los datos que se Ssolitan en la siguiente tabla.” LJ Si~ BX]No. Paraniesco con a En caso de que ol fail haya fallecdo, Indiquet Apellidos y Nombres de la persona. incuiren | familiar que padecté a apotica Ia enfermedad o (Causa del Fallecimiento ae comatio suildio En caso de solicitar alguna condicién especial de aseguramiento, por favor detalle: Declaracion del Solictante Titular / Temador Yo, antes identfcado, en mi conéicién de contratante y pagator de la prima de la de una fuente lca y, par lo tanto, na tiene relacin alguna con dinero, bianes, valores, titulos, haberes o canitales, producto de las actividades a que se reiere la Ley Organica Contra a Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo Poliza Global Benefis solctada por el presente, doy fe de que el dinero iiizado para el pago de la prima prove Dediarofamos) (en nombre 6e mi representado) bajo juramento que la infrmacién suministraga es exacta, sin omisién de ring detale, hecho o eircunstancia con el propésito de disminuir © aminorar la gravedad del riesgo © can la inenc:én de cambiar su objeto, Asimismo, estoy en conocimiento que la infrmacién suministrada en la presente Solctud constiuye Ia base para el andlisis del riesgo y para la emision de la pliza solistada al Asegurador, por lo que cualquier omisién © tergversacién en dicha informacién seré razén para la terminacién del contato de conformidad con la establecdo en las Condiciones de la Poza yen la normativavigente ‘Autorzo(amos) la veriicacién de a informacién aqui suminstrada, as como a suminisrar informacién a terceros para fines de evaluacién de lesg. Oued ntendido que la presente Solicitud no elorga cotertura provisional, ni implica compromiso de aceplar la colzacién del Asaguradr. Lugar y Fecha Declaracién: CARACAS / VENEZUELA 30/06/2021 “Rpelidos y Nombres Tamador CLTRIF. Ne. Fama Tomador Fuel Dacilar Tomador GENNY PARRA DE GARMENDIA 23,944.42 Eg: eaey Pana. de Hanmendia Tpalidos y Nombres Solictante Thular | CT RIF Ne: Fina Salctante Thar Heli Dacilar Salctanie Thuar Intermedarior ‘Apalidos y NomBres Coaigs We Pariapacen [Fim ‘Aprobado parla Superiondenca doa Acndad Asoquradara medante Oe Ne. 001396 fecha TH0872008 9498 (r-2018)