Nội thần kinh- BV Nguyễn Tri Phương

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

BS Nguyễn Tuấn Anh
Bước 1: Chẩn đoán hội chứng
3 dấu hiệu nghĩ nhiều đến tai biến:
 Bệnh cảnh đột ngột
 Có dấu thần kinh khu trú
 Kéo dài > 1h
Tai biến có 2 loại hay gặp là nhồi máu và xuất huyết
 Nhồi máu: ko đau đầu, ko nôn ói
 Xuất huyết: đau đầu, nôn ói
Bước 2: Chẩn đoán vị trí tổn thương: chỗ nào, bên nào ? Trái? Phải
Lưu ý:
Đối với nhồi máu, biện luận theo nhánh động mạch chi phối
Đối với xuất huyết, biện luận theo vị trí tổn thương
1. Tổn thương hố sau: ĐM não sau :hố sau có 4 cấu trúc
1. Thuỳ chẩm:
1. Bán manh đồng danh đối bên
2. Ko yếu liệt, không rối loạn cảm giác đi kèm
2. Đồi thị (là trung tâm cảm giác)
1. Mất cảm giác nông, sâu đối bên (1/2 mặt + 1/2 người đối bên)
2. Triệu chứng về trí nhớ ±
3. Ko có triệu chứng về vận động
3. Tiểu não
1. Chóng mặt
2. Thất điều, không phối hợp vận động, Nystamug
4. Thân não
1. Trung não: liệt III
2. Hành não: liệt IX, X, hầu họng
3. Cầu não: VII ngoại biên
Vị trí Hội chứng Dấu thần kinh cùng bên Dấu thần kinh đối bên
Trung não -HC Weber -III -Liệt ½ người
-Liệt VII TƯ
Cầu não -HC Millard- Gubler -VII ngoai biên -Liệt ½ người kiểu TƯ
Hành não -HC hành não trước -XII -Liệt ½ người
-HC Wallenberg -HC tiểu não -Rối loạn cảm giác
(hành não sau bên) -IX, X
-HC Claude Bernard Horner

1
2. Tổn thương hố trước
1. Động mạch não trước: Thuỳ trán cạnh đường giữa:
1. Yếu chân > tay
2. Hành vi, trí nhớ
2. Động mạch não giữa: Những vùng não còn lại chịu sự chi phối bởi
1. Nhánh nông động mạch não giữa: vỏ não -> chức năng thần kinh cao cấp
1. Yếu tay > chân
2. Rối loạn ngôn ngữ ở bán cầu ưu thế
2. Nhánh sâu động mạch não giữa : dưới vỏ (bất kì cấu trúc nào trên đường đi bó tháp đều gọi là
dưới vỏ)
1. Bao trong: yếu liệt tay = chân
2. Vành tia, trung tâm bán bầu dục: yếu liệt không đồng đều ở chân và tay
Bước 3: Chẩn đoán nguyên nhân
Lưu ý:
Đối với nhồi máu, biện luận theo lâm sàng
Đối với xuất huyết, biện luận theo nguyên nhân

Nhồi máu
1. Nguyên nhân từ mạch máu lớn: bệnh cảnh nặng nề, nhiều triệu chứng thần kinh đi kèm, đặc biệt là khi
có tổn thương vỏ não: rối loạn ngôn ngữ, bán manh, tổn thương nhiều dây sọ đi kèm
2. Nguyên nhân từ mạch máu nhỏ : bệnh cảnh nhẹ hơn
3. Nguyên nhân từ tim: khi có tiền căn rung nhĩ, nhồi máu cơ tim
Xuất huyết
Biện luận nguyên nhân thường gặp: THA:
Điển hình
 > 50 tuổi
 Có THA tại thời điểm chẩn đoán
 Vị trí xuất huyết hay gặp: bao trong, nhân đậu, đồi thị, cầu não, tiểu não
Ví dụ chẩn đoán:
Nếu nghĩ nhồi máu: Nhồi máu não nhánh sâu động mạch não giữa bên trái *khi bị tổn thương bao trong gây
liệt bên P* nghĩ nhiều bệnh lí mạch máu nhỏ / THA, ĐTĐ
Nếu nghĩ xuất huyết: Xuất huyết não bao trong bên P nghĩ nhiều nguyên nhân THA
Bước 4: Đề nghị CLS
Nhồi máu:
CT sọ não ko cản quang và thêm các CLS tùy thuộc vào nguyên nhân. Nhớ: nghĩ nguyên nhân nào đề
nghị CLS đó, ko đề nghị lan man- anh Tuấn said
- Nếu nghĩ nguyên nhân mạch máu lớn: Siêu âm Doppler động mạch cảnh đốt sống 2 bên (do nghĩ hẹp
động mạch cảnh), lipid máu
- Nếu nghĩ nguyên nhân mạch máu nhỏ: CLS xem xét đường huyết, THA
- Nếu nghĩ nguyên nhân tim: điện tim, holter ECG, siêu âm tim qua thành ngực hoặc thực quản (khi
nghi ngờ dị tật tim bẩm sinh – khi có lỗ thông bất thường)

2
 Xuất huyết
- Nếu LS điển hình của THA -> ko cần đề nghị CLS -> chỉ cần điều chỉnh HA cho ổn định
- Nếu LS ko điển hình THA -> Đề nghị CLS: RLĐM, MRI não, DSA não

CA LÂM SÀNG VÍ DỤ
BN nữ, 49 tuổi, có tiền căn tăng HA; nhập viện vì đột ngột liệt nửa người bên (P). Bệnh khởi phát trước

nhập viện khoảng 60 phút, và tiến triển từ lúc khởi phát đến khi liệt hoàn toàn nửa người (P) trong vòng

khoảng 30 phút. BN than đau đầu nhiều và nôn ói 2 lần trên đường nhập viện.

Khám thần kinh phát hiện: BN tỉnh, ngôn ngữ bình thường; thị lực và thị trường bình thường. Đầu và mắt

bệnh nhân có xu hướng nhìn sang (P). Khi yêu cầu BN nhìn ngang sang bên (P) thì cả hai mắt BN đều nhìn

được; khi yêu cầu nhìn ngang sang (T) thì chỉ có mắt bên (P) nhìn được, còn mắt bên (T) không nhìn được.

BN mờ nếp mũi má bên (T), mắt bên (T) nhắm không kín, và mất nếp nhăn trán bên (T). Liệt nửa người (P)

0/5, phản xạ gân cơ giảm bên (P), Babinski (+) bên (P), cổ mềm, Kernig (-). HA lúc nhập viện là 190/100

mmHg.

B1: Chẩn đoán hội chứng: BN có đột ngột yếu liệt (đột ngột có dấu thần kinh khu trú) kéo dài hơn 1h -> nghĩ
BN có tai biến
B2:
BN có đau đầu, nôn ói -> nghĩ nhiều xuất huyết
Ngôn ngữ bt -> ko có tổn thương vỏ não
Thị lực thị trường bt -> ko có tổn thương dây II
Còn vụ nhìn ngang, xem sách trang 37, ý muốn khám dây III, VI
Mờ nếp mũi má bên (T), mắt bên (T) nhắm không kín, và mất nếp nhăn trán bên (T) -> liệt VII T ngoại biên -
> nghĩ tổn thương ở cầu não T
B3:
BN 49 tuổi, có THA tại thời điểm nhập viện, tổn thương điển hình ở cầu não của THA -> nghĩ nhiều do nn
THA
 Chẩn đoán: Xuất huyết cầu não T nghĩ nhiều do THA
B4: Ko cần đề nghị CLS
-Retyped and edited by Phan Thảo Mi My-