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    “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Afio de la Universalizacion de la Salud” FORMATO DE SOLICITUD SOLICITUD DECLARAGION JURADA PARA LA AUTORIZACION EXCEPCIONAL DE IMPORTACION DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS. DATOS DEL SOLICITANTE: KARIWA Tappts _ZanBrAarw Nombres Apellidos: N° de Documento de Identidad (MARCAR): DNI | CE PASAPORTE t < Direccion: pagove w7Eeno 2. AL (te. 198 Hae PUICAL Zz Distrito: 222 274G/A DECT. Provincia: _2/77A Departamento 217A Teléfono (MARCAR): celular| ~| fijo YU 66165 EL Correo electrénico: _Sa/enragveCve Leom _ (A efectos de recibir La radiin cual se encuonifan observaciones @ Su Solid) DATOS DE PRODUCTO(S) FARMACEUTICO(S): Tipo a importar (MARCAR): |*_|Medicamento Producto dietético o natural Producto Biolégico Fabricante 7 ¥42000¢ Pais de Procedencia @2. U//- Quien solicita, declaro bajo juramento: 4. Que él 0 los productos farmacéuticos para los cuales solicito autorizacién excepcional de importaci6n seran utilizados para la prevencion y/o tratamiento individual. 2. Que el contenido total de la informacién presentada es absolutamente cierta y veraz. 3. Que asumo la responsabilidad administrativa, civil y/o penal por cualquier accién que compruebe la falsedad, inexactitud o adulteracién de los documentos presentados. 4. Revisar periédicamente el correo previamente sefialado, a fin de responder la notificacién de las observaciones encontradas en la solicitud. Nota: ‘a. Si el solicitante no es el paciente, deberé adjuntar CARTA PODER SIMPLE por el paciente al solicitante (familiar directo), més copias de documentos de identidad del firmante y paciente. b. Se adjunta requisito RECETA MEDICA o Justificacién médica e informe de las caracteristicas del producto (Inciso “d” del articulo 20 del Decreto Supremo N° 016- 2011-SA y su modificatoria aprobada por Decreto Supremo N° 016- 2013-SA). Lima 22 de_penee _del202/ Firma del solicitante Av. Parque de las Leyendas N° 240, \wurw.digemid.minsa.gob.pe | Urb, Pando ~San Miguel, Lime 32, Pert T (511) 631-4300 Pert Primero | wonw.digemid.minsa.gob.pe ‘Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” *Afio de la Universalizacién de la Salud” FORMATO DE JUSTIFICACION MEDICA E INFORME DE LAS CARACTERISTICAS DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS. L DATOS DEL PACIENTE: KARIIA Tonnes Lat Ceoron: 37 Nombres ‘Apellidos: N° de Documento de Identidad (MARCAR): DNI ce [_] PASAPORTE YF LF Direccién: Pan We Tafe2do p/£ Ae She 148 Hob sa Klicid, Li Zod Distrito: za -laela Bel 7_ Provincia: LéctA__ Departamento _C//+7A Teléfono (MARCAR): celular fijo 9L66IE SEZ Mh INFORMACION GENERAL DEL PRESCRIPTOR: (Art.26 de la Ley 26842) HMieAv sepeHewol FELeEeL Nombres Apellidos: Médico: ‘Cirujano Especialidad del Profesional: (MARCAR): ‘Cirujano: Dentista Obstetra - _ N° de Colegiatura Profesional: _65°/O Direccion del Establecimientp de Salud o Consultorio: AW 2 2 Distrito:_sv2 Li//CLO Provincia:_ € “7A Departamento Z//7A Teléfono (MARCAR): celular |] fijo GPIB PERE Correo electrénico: Il, JUSTIFICACION MEDICA Diagnéstico(s) del paciente yo CIE-10: Z Ogi 5 ___——— 2. pedals 3. Resumen de lyHistoria Clinica del paciente av. Parque a ef f3}ndas n* 240, Urb. Pando -San Miguel, Lima 32, Pert T (511) 631-4300 Pert Primero | % 1 | Ministerio Medi oD | “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Afio de la Universalizacién de la Salud” FORMATO DE JUSTIFICACION MEDICA E. INFORME DE LAS CARACTERISTICAS DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS. Sustento para la importacién y uso del(os) producto(s) farmacéutico(s) Lhevizewo DiEcTAl 2Y BelisTaSD Miclwes O se Za i 0PM, Z BAL. sede ee TAaleTAS Pe ce tacol 1a she Hels peso Halt : 7 5 z. LEZAs6O THEMAFLIXK AVS Saat IV. _ CARACTERISTICAS DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS Cantidad Duracién: ‘Total pa es Concentrac.| Forma | Viade | Dosisy | del | Presorita (DcY Marca opcional) « Farmac. | admin. fescue aries (N' yietras) tlaceranmoTied |6somp | Fas |\/0 fe h.|s ress! IO, 2 \eePacol [as Yo Za Beas Loan 3 | Ace TaHwomme, ap YO heh os

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