y CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ADMINSITRACION DE SEDACION
Estudios FUERA DE QUIROFANO A PACIENTES MAYORES DE 12 ANlOS.
Endoscépicos
FECHA(DD/MMIAAAA):
ZEN QUE CONSISTE EL PROCEDIMIENTO Y CUALES PRECAUCIONES SE DEBEN TENER EN CUENTA.
ANTES Y DESPUES DEL MISMO?
La sedacién un estado inducido por medicamentos durante el cual el paciente responde normalmente a érdenes
verbales; a funcién ventilatoria y cardiovascular no son afectadas, pero puede haber alguna alteracion en la funcion
cognitiva y la coordinacién, Se emplea para disminuir la ansiedad y el dolor durante procedimientos diagnésticos
(endoscopias, radioiogia etc). La sedacién la practica un médico, mediante la inyeccién de un sedanto
endovenoso, de vida media muy corta. Bajo los efectos de este sedante, usted dormira placidamente durante fa
prueba y se despertara sin malestar ni ningun otto efecto secundario asociado a las anestesias tradicionales. Sin
embargo, sus reflejos no sern los mismos, por lo que no pod conduc, nl ser pasajero de motocicleta, ni realizar
trabajos que requieran coord nacion durante as siguientes 4 -6 horas. Durante e! tiempo que dure el procedimiento,
el médico encargado valorara y contfolaré la respuesta a los farmacos administrados y l procedimiento.
La preparacién consiste en vaciar el tracto digestivo superior mediante un ayuno de ocho (8) horas antes del
procedimiento y evitar fumar y comer chicie durante este tiempo. Es importante que antes de la administracién de la
Sedacién, informe a su médico sobre posibles antecedentes 0 problemas relacionados con cualquier enfermedad
que padezca chaya padecido ef paciente (también siha habido alguna cirugia previa), dificultades conla deglucién
(cifcultad al tragar, la presencia de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulacién,
enfermedades cardiopuimonares o de cualquier tipo, existencia de prétesis o marcapasos, y medicaciones que esté
tomando actuaiment
Para realizarla sedacién se debe tener acceso a una vena, ya que esta se realiza por la administracién intravenosa
de medicamentos,
CONTRAINDICACIONES PARA LA SEDACION: Como contraindicaciones podemos definir; inestabilidad clinica,
enfermedades severas cardiacas, pulmonares, renales, hepaticas, alteracion del grado de conciencia, abuso de
alcohol, drogas, antecedentes de sedacién fallida, obesidad mérbida, menores de 12 afios, pacientes en edades.
‘extremas, con antacedentes de alergias a los medicamentos utiizados para la sedacion y rechazo del paciente ala
sedacién,
RELACION DE RIESGOS, COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS PREVISIBLES DEL
PROCEDIMIENTO: La probabilidad de una complicacién, incluso de muerte, es muy escasa, aunque no se puede
descartar. Los nesgos mas tipicos incluyen: alteraciones del ritmo cardiaco, infarto de miocardio, obstrucei6n de la
via aérea, insuficiencia respiratoria, hipoventllacién, hipoxia, depresion respiratoria, hipotensién, arritmias,
reacciones alérgicas alos farmacos, néuseas, vomitos y flebitis,
CANALIZACION DE VENA PERIFERICA: Se pueden presentar complicaciones como; Extravasacién, Flebitis,
debido a que los sedantes pueden iritar la vena en la que se inyectan, Esto podria causar una hinchaz6n roja y
dolorosa de la vena y del tejido circundante. La incomodidad del rea puede persistir durante varias semanas 0
meses. Aunque es inusual, el érea podria infectarse. Si ocurre esto, usted debe ponerse en contacto con nuestra
Institucién para que se evaltée oporiunamente
RELACION DE BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO: Los beneficios encontrados de la sedacion se relacionan a:
disminuir las molestias y la ansiedad, aumenta su colaboracién y facilita la realizacion de la exploracion. Mayor
grado de tolerancia y satisfaccién del paciente con la asistencia recibida (calidad percibida) y una mayor
predisposicién a repetirse las exploraciones, mejora la calidad cientifico-técnica de las exploraciones.
ESTUDIOS ENDOSCOPICOS, Una mirada a tu interior
(Codigo-FOR-002, version 3, Fecha 27/06/2017
Se prone ls reprosucion total o parca e este document,
‘in la autorizacion de estusos Endoscdpics SASCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ADMINSITRACION DE SEDACION
Estudios FUERA DE QUIROFANO A PACIENTES MAYORES DE 12 ANOS.
Endoscopicos
Yo con cc, de,
mayor 5, después de haber Toido y habarme explicado verbaiments
y por escrito en qué consiste la Sedacién, las precauciones para la realizacién de la misma, sus eventuales
Fiesgos, complicaciones y riesgos previsiblés, manifiesto y declaro libro y esponténeamente sin ningin tipo de
coaccion que elfia Orla, en uso de su profesion
como médico con ol coscurso dol personal asistente y/o auxilar y demas profesionales requeridos se me
practique el procedimiento sedacion. Entiendo que durante el procadimionto se pueden presentar circunstanclas
No previstas o fortuitas que ameriten tomar otras medidas o realizar otras acciones por lo que doy libertad al
profesional médico para decidir lo que a su juicio me convenga. La naluraleza y propésito de mi manejo médico
me ha sido explicado y lo he comprendido. He tenido la opcién de discutir las dudas e inquietudes que me han
surgido, de hacer preguntas que han sido adecuadamente respondidas y manifiesto ademas que se me ha
| explicado que me puedo retractar del acto de! consentimiento informado y no realizarme el examen, Tambien
aceplo seguir todas las indicaciones que me han dado para el cuidado después del procedimiento, las
Incapacidades que esto conileva y practicar todos los cuidados para colaborar con el procedimiento,
Firma (pacionte o representante): DA.
Testigo: oi
Firma do! médico: RM
ACEPTACION DE PROCEDIMIENTOS PARA PACIENTE MENOR DE EDAD O PACIENTE CON
INCAPACIDAD PARA HACERLO: Como representante, tutor legal, familiar o acompefiante del paciente
‘quien ha sido considerado por ahora incapaz o impede para tomar
‘Dor sf mismo la decision de aceptar o rechazar el procedimiento de sedacién. El médico me ha explicado de
‘manera satistactorie en qué consiste y para que se realiza el procedimiento y la sedacion, Tambien me explico
Jos riesgos, complicaciones y efectos secundarios previsibles que eventualmente puedan presentarse durante 0
después del procedimiento. He comprendide todo lo anterior perfectamente y por lo tanto, Yo
eon DA de. _-_ dey el
Gonseniimientopara_que el Dia —yealice ol
procedimiento. Asi mismo manifiesto que he sido informiado que puedo revocar es io cuando en
bien del paciente lo presuma oportuno.
Firma (representante del paciente) Dl.
Testigo Di
Firma dol médico RM
DENEGACION ° NO” ACEPTACION DEL PROCEDIMIENTO: Yo.
con D.! despues de ser informado del
procedimiento propuesio, manifiesto de forma libre y consciente mi denegacién o no aceptacién del
procedimiento, haciéndame responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decision
Firma (paciente 0 reprosentante}: is Du
Testigo: Du
Firma det médico: RM
ESTUDIOS ENDOSCOPICOS, Una mirads a tu interior
Codigo:FOR.002, Varsdn 3, Fecha 7/06/0017
Se prohibe la rerosuclén tata parca de ate doctnento
Sins uterltaci de stuios Endosedpios SAS