Med Clin (Barc).

2018;151(7):255–264

Artículo original

Evaluación de pacientes con linfoma difuso de células B grandes con

tomografía computarizada multidetector de 64 cortes frente a tomografía por
emisión de positrones/tomografía computarizada con 18FDG en la
estadificación inicial y en la reestadificación después del tratamiento*.
Nieves Gómez Leóna,b, Gema Vegaa,c, Beatriz Rodríguez-Vigil Juncod,∗, Carlos Suevos Ballesterosa,b
a
Instituto de Investigación, Servicio de Radiología del Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, Spain
b
Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, Spain
c
Servicio de Medicina Intensiva del Universitario de la Princesa, Madrid, Spain
d
Osatek RM. Hospital Universitario de Álava, Vitoria, Spain

a r t i cl e i nf o a bs tra ct
Historia del artículo: Background and objectives: To prospectively compare the accuracy in initial staging and end-of-treatment
Recibido el 10 de octubre de 2017 restaging of diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) between 64-slice multidetector computed tomogra-
Aceptado el 1 de marzo de 2018
phy (64MDCT) and 18FDG positron emission tomography/computed tomography (18FGD PET/CT) with
intravenous contrast injection.
Disponible en línea el 29 de
agosto de 2018 Material and methods: Randomized and blind controlled clinical multicentric trial that included biopsy-
proven DLBCL patients. Seventy-two patients from five different hospitals in the region of Madrid, Spain,
Palabras clave: were enrolled in the study between January 2012 and June 2015. Thirty-six were randomly allocated
FDG-PET/CT to 18 FDG PET/TC and the other 36–64MDCT for initial staging and end-of-treatment restaging. A nuclear
CT medicine physician and a radiologist independently analyzed 18 FDG PET/TC images and reached an agree-
Linfoma ment post hoc. 64MDCT images were separately evaluated by a different radiologist. Every set of images
Linfoma no Hodgkin was compared to the reference standard that included clinical data, complementary tests and follow-up.
The study was approved by participating centres’ ethics committees and written informed consent was
obtained from all the participants.
Results: A good agreement was observed between both diagnostic techniques and the reference standard
in initial staging [18 FDG PET/CT (k = 0.5) and 64MDCT (k = 0.6)], although only the 18 FDG PET/TC showed
a good agreement with the reference standard for the end-of-treatment restaging (k = 0.7).
Conclusion: In DLBCL, both 18 FDG PET/TC and 64MDCT have shown good agreement with the reference
standard in initial staging. Nevertheless, 18 FDG PET/CT has shown to be superior to 64MDCT in end-of-
treatment response assessment.
© 2018 Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Evaluación de la estadificación inicial y la respuesta final al tratamiento de los

pacientes con linfoma difuso de célula grande B con la tomografía
computarizada de 64 detectores frente a la 18FDG tomografía por emisión de
positrones/tomografía computarizada
r e s um e n

Palabras clave: Fundamento y objetivos: Comparar prospectivamente la exactitud diagnóstica de la tomografía computa-
FDG-PET/TC rizada de 64 detectores (TCMD64) y la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada
TC (18 FDG PET/TC) con contraste intravenoso en pacientes con linfoma difuso de células grandes B (LDCGB)
Linfoma
en la estadificación inicial y en la evaluación de la respuesta al final del tratamiento.
Linfoma no Hodgkin

* Please cite this article as: Gómez León N, Vega G, Rodríguez-Vigil Junco B, Suevos Ballesteros C. Evaluación de la estadificación inicial y la respuesta final al tratamiento
18
de los pacientes con linfoma difuso de célula grande B con la tomografía computarizada de 64 detectores frente a la FDG tomografía por emisión de positrones/tomografía
computarizada. Med Clin (Barc). 2018;151:255–264.
* Corresponding author.
E-mail address: beatrizrodriguezvigil@yahoo.es (B. Rodríguez-Vigil Junco).

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256 N. Gómez León et al. / Med Clin (Barc). 2018;151(7):255–264

Material y métodos: Ensayo clínico controlado multicéntrico que incluyó 72 pacientes de 5 hospitales de la
Comunidad de Madrid entre enero de 2012 y junio de 2015, aleatorizados de forma ciega a una diferente
prueba de imagen inicial y final, 36 a 18 FDG PET/TC y 36 a TCMD64. Un médico nuclear y un radiólogo
interpretaron la 18 FDG PET/TC de manera independiente, llegando a un consenso post hoc. Por otro lado,
un radiólogo ajeno interpretó la TCMD64 por separado. El patrón de referencia incluyó datos clínicos,
pruebas complementarias y seguimiento. El Comité Ético de cada hospital aprobó el estudio y los sujetos
firmaron su consentimiento por escrito.
Resultados: Se observó buena concordancia de ambas pruebas diagnósticas con el patrón de referencia en
la estadificación inicial (18 FDG PET/CT [k = 0,5] y TCMD64 [k = 0,6]), existiendo solo buena concordancia
en la evaluación de la respuesta al final del tratamiento con la 18 FDG PET/TC (k = 0,7).
Conclusión: En la estadificación inicial de pacientes con LDCGB existe un grado de acuerdo satisfactorio
de la 18 FDG PET/TC y la TCMD64 con el patrón de referencia, mientras que en la evaluación de la respuesta
al final del tratamiento la 18 FDG PET/TC es superior a la TCMD64.
© 2018 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Introducción sustituyendo progresivamente a las clásicas en nuestro medio,

Los linfomas constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias
malignas de diferente comportamiento y respuesta al tratamiento,
siendo aproximadamente el 5- 6% de todos los tumores malignos y
la fita causa de cáncer en Estados Unidos. 1 El 85% de los linfomas
no Hodgkin (LNH) diagnosticados en el adulto provienen del
linfocito B maduro. La última revisión de la clasificación de los
linfomas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) agrupa los
LNH en dos categorías, neoplasias de células madre y neoplasias de
células maduras. 2,3 El subtipo más común de LNH es el linfoma
difuso de células B grandes (LDCBG), que constituye
aproximadamente 1 de cada 3 linfomas.
El estudio de estadificación o extensión se basa en los hallazgos
clínicos y de laboratorio, las técnicas de imagen y la biopsia de
médula ósea (BMB). Hasta hace unos años, la tomografía
computarizada (TC) era la técnica diagnóstica de elección, tanto
para la estadificación inicial como para la reestadificación al final del
tratamiento y para el seguimiento. Sin embargo, la TC tiene
limitaciones en la detección de la infiltración neoplásica de ganglios,
órganos de tamaño normal y en determinadas localizaciones
anatómicas, como la médula ósea. Además, no es capaz de
diferenciar los cambios reactivos benignos de la afectación del
cáncer.4
Por otro lado, la tomografía por emisión de positrones (PET)
utiliza la introducción en el cuerpo humano de moléculas marcadas
con isótopos radiactivos emisores de positrones. La PET con 18-
fluoro-2- fluoro-2-deoxi-d-glucosa (18F-FDG) como trazador
metabólico proporciona una importante información funcional al
detectar cambios metabólicos en el uso celular de la glucosa,
posibilitando la determinación temprana de cambios patológicos
cuando la enfermedad aún no presenta alteraciones estructurales.
Esta técnica proporciona una información anatómica limitada
debido a la falta de especificidad de captación de 18F-FDG, también
aumentada en ciertos procesos inflamatorios,5 y por la affinidad
variable del radiotrazador para los diferentes tipos histológicos.6
Entre los subtipos histológicos de linfoma que muestran avidez por la
18F-FDG en la literatura, encontramos precisamente los tipos más
prevalentes en la población: Enfermedad de Hodgkin, LDCB y linfoma
folicular. La técnica combinada 18F-FDG PET/TC resuelve, en parte, estas
limitaciones, permitiendo obtener información anatómica y funcional en
una única imagen fusionada, mejora la precisión en la localización de las
lesiones y permite una mayor certeza en su identificación y
caracterización.
La mayoría de los estudios publicados en relación con la estadificación
inicial de los linfomas son retrospectivos e incluyen poblaciones muy
heterogéneas.
Aún hoy no existen estudios que comparen la precisión
diagnóstica de la PET/TC con 18F-FDG y la TC multidetectora de 64
cortes (64MDCT) en la estadificación de los linfomas. En la
literatura reciente, los estudios que combinan ambas técnicas se
refieren a una TC de 4 cortes7-10 o a una TC en la que no se
especifica el número de detectores. 11 Sin embargo, las nuevas TC
con un número creciente de detectores, que son
permiten una mayor resolución espacial, del orden de 0,5 mm para
la 64MDCT, así como una reducción sustancial del tiempo de
realización de un estudio de cuerpo entero, que es de
aproximadamente 25 s, con menores artefactos por movimiento.
Estos avances técnicos contribuyen a diferenciar mejor las masas
voluminosas de los ganglios linfáticos independientes, a una mayor
precisión en la medición de los diámetros de los ganglios y su
diferenciación de las asas intestinales y a una información más
precisa sobre la afectación vascular que la PET/CT con 18F-FDG.
Nuevas recomendaciones para el uso de 18F-FDG PET/ CT en la La
clasificación y la respuesta al tratamiento de los linfomas se han
presentado en el 12º Congreso Internacional de Linfomas. En ellos
se ha incluido, en la nueva clasi ficación de Lugano, el uso de 18FFDG
PET/CT y se ha llegado a un consenso para su uso en la
estadificación y seguimiento de los linfomas con avidez por 18F-
FDG, dejando la TC para los linfomas sin af finidad por 18F-FDG. 12,13
El objetivo de este estudio prospectivo es determinar la con-
cordancia de la PET/TC con 18FFDG y 64MDCT con el estándar de
referencia tanto en la estadificación inicial como en la evaluación de
la respuesta final al tratamiento en pacientes con LDCBG expresada
en términos de respuesta parcial (RP), respuesta completa (RC) y
progresión de la enfermedad (PD).
Pacientes y métodos
Ensayo clínico multicéntrico de 72 pacientes con LDCB, en el que se
aleatorizó la prueba de diagnóstico por imagen al inicio y a los 6 meses
de tratamiento: 18FDG PET/CT (n = 36) o 64MDCT (n = 36). Los
pacientes fueron reclutados en 5 hospitales universitarios de la
Comunidad de Madrid (La Princesa, La Paz, Fundación Jiménez Díaz,
Rey Juan Carlos I y Clínica San Carlos) entre enero de 2012 y junio de
2015, con un seguimiento medio tras el fi n del tratamiento de 16.2 +/-
9,5 meses (mediana de 14 meses, rango 1-36 meses)..
Los casos aquí reportados representan un subgrupo de pacientes
de un estudio previo ya publicado14 con características únicas, lo
que hace necesario un análisis especí fico del mismo.
El Comité Ético de Investigación Clínica de cada centro
participante aprobó el estudio y todos los sujetos firmaron su
consentimiento por escrito.
Pacientes
Se incluyeron pacientes adultos mayores de 18 años con un
diagnóstico histológico de LDCB que no habían sido tratados
previamente por linfoma y sin ninguna imagen previa de
estadificación. Se excluyeron los pacientes con alguna de las
siguientes características: insuficiencia renal crónica, infección por
el virus de la inmunode ficiencia humana, enfermedad
granulomatosa o inflamatoria, esperanza de vida inferior a 3 meses,
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alergia a los contrastes yodados, prueba de embarazo positiva o
sospecha o confirmación de abuso de sustancias. Cada paciente fue
tratado según su estadio inicial en cada centro participante. Se
excluyeron los pacientes sometidos a ensayos clínicos.
Norma de referencia
El estándar de referencia8-10 se refiere al estadio clínico según
la clasificación de Ann Arbour en función de la suma de varios
componentes: historia clínica, examen físico, datos de laboratorio,
BMB de la cresta ilíaca, pruebas de imagen adicionales si son
necesarias, así como punción lumbar, endoscopia, biopsias y cirugía
en caso de indicación clínica. Además, se evaluaron todas las
discrepancias entre el 18FDG PET/CT y el 64MDCT y el estándar de
referencia al final del tratamiento y durante el seguimiento para
evaluar una posible modificación de la lesión indicando, de forma
retrospectiva, si dichas lesiones se debían a la infiltración del
linfoma o no (confirmación por seguimiento).
Se recogieron las siguientes variables para todos los pacientes:
sociodemográficas (sexo, edad, peso y estado general según el
Eastern Cooperative Oncology Group), clínicas (estadificación
inicial según la clasificación de Ann Arbour modificada por
Cotswold, Índice de Pronóstico Internacional [IPI], síntomas B y
afectación ganglionar y extraganglionar), de laboratorio (albúmina,
hemoglobina, 12 microglobulina, lactato deshidrogenasa,
leucocitos, linfocitos, BMB) y de resultado (respuesta al final del
tratamiento). Los estudios de imagen se realizaron de forma
prospectiva según el grupo asignado utilizando los protocolos de la
práctica clínica habitual.
64-Tomografía computarizada multidetector de cortes
Todos los pacientes fueron estudiados con equipos
multidetectores Siemens o General Electric de 64 cortes.
Tras la administración de contraste yodado intravenoso, se
realizó una TC torácica en inspiración profunda en fase arterial,
seguida de una TC abdominal en fase portal desde la cúpula hepática
hasta los muslos, y finalmente una TC de cuello, desde la base del
cráneo hasta la región supraclavicular.
La interpretación de las imágenes fue realizada en cada uno de
los hospitales por un radiólogo con experiencia en 64MDCT,
diferente de los encargados de los estudios PET/CT. En caso de
discordancia en alguna de las lesiones, otro radiólogo realizó una
segunda lectura y se llegó a un consenso.
Los ganglios linfáticos con un diámetro corto superior a 10 mm
se consideraron positivos para la afectación del linfoma, excepto en
la región inguinal, donde el límite se fijó en 15 mm.
En cuanto a la afectación extraganglionar, se consideraron
positivos el aumento de tamaño del órgano, el realce anómalo de los
órganos sólidos, la presencia de nódulos o masas de tejidos blandos
y las lesiones óseas tanto líticas como escleróticas.
Los Criterios de Evaluación de la Respuesta en Tumores Sólidos
se utilizaron como método para evaluar la respuesta al tratamiento.
Tomografía por emisión de positrones/tomografía
computarizada con 18-fluorodeoxiglucosa
Los pacientes fueron estudiados mediante una TC de detección
de 6 cortes (Biograph 6 True Point, Siemens y Biograph 16,
Siemens) con una resolución espacial teórica de 3-4 mm. Los
estudios fueron analizados en cada uno de los hospitales por un
especialista en medicina nuclear y un radiólogo, ambos con
experiencia en el campo, utilizando la misma estación de trabajo
(sistema de software SyngoTM, Siemens Medical Imaging). Ambas
lecturas se realizaron de forma independiente con posterior
consenso y discusión de los
257
discrepancias. La lectura independiente del 2018;151(7):255–264
componente TC de la PET/TC en nuestro estudio no se consideró
necesaria, ya que la técnica combinada ha sido validada durante
más de una década. Protocolos de 18FDG PET/CT para el estudio de
los tumores del Euro Se siguieron las versiones 1.0 y 2.0 de la
Asociación Europea de Medicina Nuclear15-16
Cada región anatómica susceptible de tener afectación de linfoma se
analizó según la información metabólica proporcionada por la PET.
También se incluyó un análisis semicuantitativo, siguiendo la escala de 5
puntos de los criterios de Deauville, como se especifica en nuestro estudio
anterior.
Se aplicaron los criterios PERCIST (1.0) para el seguimiento de
la respuesta tras un estudio previo sobre linfomas realizado por
Tadashi et al. 17 Estos criterios evalúan la respuesta al tratamiento
según el índice de cambio medido en el pico SUL (SUV de masa
corporal magra corregido) en la lesión más activa (lesión diana)
entre los estudios 18FDG PET/CT previos y posteriores al
tratamiento. El pico SUL se define como el valor medio más alto
encontrado en una región esférica (VOI, volumen de interés) dentro
de una lesión.
El SUV ha sido uno de los parámetros de cuanficación más
utilizados para la determinación de la malignidad del tumor y
evalúa la captación de 18FDG en una zona determinada. Sin
embargo, existen múltiples factores que pueden afectar a su valor,
entre los que destacan las variables antropométricas del paciente.
15 Por ello, se utiliza el parámetro SUL, que equivale al SUV
corregido en función de la masa corporal del paciente.
Se utilizó el software de detección automática PETVCAR (PET
Volume Computer Assisted Reading, GE) para estadificar y
monitorizar la respuesta, comparando los estudios previos y
posteriores al tratamiento. Este programa calcula automáticamente
la respuesta según los criterios PERCIST, introduciendo y ajustando
los parámetros de umbral de captación de la lesión y del órgano de
referencia y segmentando las lesiones.
Recogida de datos
Para facilitar la recogida de datos, se diseñó una plataforma
informática (LymphomaPetCt) subdividida en 3 áreas clínicas
independientes (hematología, radiología y medicina nuclear).
Mediante un acceso personalizado y restringido a los profesionales
de cada área, los investigadores accedieron al formulario
electrónico de notificación de casos on-line. Los hematólogos
participantes se encargaron de introducir las variables
hematológicas en el sistema y los radiólogos y médicos nucleares se
encargaron de introducir los datos obtenidos de las imágenes de
64MDCT y 18FDG PET/CT, respectivamente. Todos los datos de la
plataforma se exportaron a un formato de Microsoft Excel.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de la muestra y de la
comparabilidad de los grupos de estudio. El grado de concordancia
se analizó mediante el coeficiente kappa no ponderado (K) y
ponderado (Kp) de Cohen, según el caso. El análisis de validez a
través de la sensibilidad (Se), la especificidad (E) y los valores
predictivos (VPP y VPN) se realizó como medida global de la
precisión diagnóstica para cada una de las técnicas de imagen.
Todas las pruebas estadísticas se consideraron bilaterales, teniendo
en cuenta valores de significancia estadística p <0,05. La estimacion
poblacional se realizo utilizando los intervalos de confidencia del
95% (IC 95%). Se utilizo Microsoft Excel 2013, IBM SPSS Stadistics
version 24.0, EPIDAT version 4.2 y R 3.4.
Resultados
Características de los pacientes
El diagrama de flujo del reclutamiento de los pacientes se muestra
en la Fig.1
258 N. Gómez León et al. / Med Clin (Barc). 2018;151(7):255–264
Evaluation of patients to be selected N = 241
Recruitment
Patients studied N = 181
Patients with DLBCL and randomized N = 72
Assignment
Assigned to 64MDCT index test (N = 36)
- Underwent the assigned index test (N = 36)
- Did not undergo the assigned index test (N = 0)
Without reference standard (N = 0)
With reference standard (N = 36)
Objective 1
Initial Staging Analysis with 64MDCT
- Analysed (N = 36)
- Excluded from the analysis (N = 0)
Lost to follow-up (N = 0)
Follow-up
Discontinue the intervention (N = 0)
Reference standard (N = 36)
Objective 2
Final Response Analysis with 64MDCT
- Analysed (N = 36)
-Excluded from the analysis (N = 0)
Fig. 1. Flow diagram.
Se analizaron 72 pacientes, 36 hombres y 36 mujeres, con una
edad media de 52 y 49 años, respectivamente. La tabla1 muestra los
resultados del análisis de comparabilidad por grupos, donde se
verifica una correcta aleatorización.
Estadificación inicial
La 64MDCT logró una estadificación correcta en la mayoría de
los casos con una elevada Se y Sp (Tabla 2). Las discrepancias
observadas fueron secundarias a la falta de precisión diagnóstica al
evaluar la afectación extraganglionar, especialmente la infiltración
de la médula ósea, donde la 64MDCT infradiagnosticó los estadios
IV del patrón de oro como estadios I-III.
Excluded (N = 60) - Modification of diagnostic
branch at the end of treatment (N = 22)
- Logistic reasons, transfer to another
community, not finishing treatment (N = 38)
Excluded due to histology (HL 72, FL 37)
Assigned to the index test F 18F-FDG PET/CT (N = 36)
- Underwent the assigned index test (N = 36)
- Did not undergo the assigned index test (N = 0)
With reference standard (N = 36)
Initial Staging Analysis with 18F-FDG PET/CT
Analysed (N = 36)
Excluded from the analysis (N = 0)
Lost to follow-up (N = 1)
- Death due to disease progression (N = 1)
Discontinue the intervention (N = 0)
Reference standard (N = 35)
Analysis of the Final Response with 18F
-FDG PET/CT - Analysed (N = 35)
- Excluded from the analysis (N = 0)
La distribución de los estadios con el PET/TC 2018;151(7):255–
264 mostró una simetría similar a la obtenida con el 64MDCT
(Tabla2). Cuatro casos fueron sobrediagnosticados como estadios
IV, considerando como patológica la captación fisiológica del anillo
de Waldeyer en 2 casos y 2 lesiones óseas no tumorales,
correspondientes a displasia fibrosa y fracturas costales en fase
subaguda sin mostrar callo de fractura.
Se observó una buena concordancia de ambas pruebas
diagnósticas con el estándar de referencia en la estadificación
inicial: 18FDG PET/CT ( K ponderado = 0,5; IC 95%: 0,2-0,9; p =
0,002) y 64MDCT ((Kp = 0,6; IC 95%: 0,1-0,9; p = 0,009). No se
demostraron diferencias signi ficativas en el escalonamiento inicial
entre las 2 técnicas de diagnóstico en relación con el estándar de
referencia.
 N. Gómez León et al. / Med Clin (Barc). 2018;151(7):255–264 259

Table 1
Comparability between groups.

Qualitative variables 64MDCT (N = 36) 18

FDG PET/CT (N = 36) p

N % N %

Male 16 44.4 20 55.6 0.34

Age > 60 years 24 52.2 22 47.8 0.62
Symptoms B a 19 52.8 17 42.2 0.63
ECOG ≥ 2 b 7 43.8 9 56.3 0.57
ˇHigh 2-microglobulin c 16 50 16 50 0.8
High LDH d 21 50 21 50 1
Leukocytes ≥ 15,000/mm3 3 30 7 70 0.17
Lymphocytes < 600/mm3 or <8% 6 50 6 50 0.95
Extranodal involvement ≥ 2 22 52.4 20 47.6 0.63
Bone marrow involvement 6 40 9 60 0.38
Ann Arbour staging ≥ III 29 50.9 28 49.1 0.77
Low IPIe 4 44.4 5 55.6 0.35
Low intermediate 8 57.1 6 42.9
High intermediate 1 16.7 5 83.3
High 23 53.5 20 46.5

18
Quantitative variables 64MDCT FDG PET/CT

N Mean (SD) N Mean (SD)

Weight (kg) 36 69 (23) 36 72 (15) 0.6

Size (cm) 36 160 (22) 36 167 (11) 0.11
Haemoglobin (g/dl) 36 12 (2.6) 36 12 (2.2) 0.5
Albumin (g/dl) 36 3.6 (0.7) 36 3.5 (0.9) 0.93
a
Fever, night sweats and weight loss above 10% in the previous 6 months.
b
Ambulatory and able to take care of himself, but unable to perform any work.
c
Plasma normal value is 1.06–2.22 mg/l.
d
The normal value of LDH is less than 450 U/l with variations according to the reference laboratory (200–450) U/l according to Wrobleski or 60–100 U/l according to
Wacker).
e
The calculation of the international prognostic index (IPI) for DLBCL was made according to the following variables: age >60 years (1 point), III or IV Ann Arbour staging (1
point), 2 or more extranodal sites affected (1 point), high LDH (1 point), ECOG ≥ 2 (1 point). Four risk groups were defined according to the score obtained: low risk (score = 0),
intermediate-low risk (score = 1), intermediate-high risk (score = 2) and high risk (score 3).

riesgo para cada grupo de IPI fue rechazado por la

Respuesta al final del tratamiento
Cincuenta y tres sujetos alcanzaron los criterios de RC (73,6%), 10
(13,9%) mostraron DP, incluido un paciente que falleció, y 9
(12,5%) lograron RP. El 100% de los pacientes con IPI bajo
obtuvieron RC, mientras que el 62,8% de los pacientes con IPI alto
obtuvieron una RC al final del tratamiento (Figs.2y3). El número de
casos discordantes en el 64MDCT fue considerable tanto en el grupo
de RP como en el de EP, siendo la respuesta al final del tratamiento
generalmente infravalorada (Tabla2). Por ello, la Se de la 64MDCT
fue baja a la hora de monitorizar este objetivo, ya que detectó masas
residuales atribuidas al tumor, sin tumor restos que persisten en su
seno (Tabla3).
En comparación con la 64MDCT, el PET/TC mostró un mayor Se
en PR y DP, manteniendo un alto Sp. De este modo, se pudo
monitorizar mejor la respuesta final del tratamiento, observando
una distribución de los casos dis- cordantes menos asimétrica que
la del grupo de 64MDCT (Tabla2), especialmente en PE.
La concordancia del grupo 64MDCT con el patrón oro mostró una
concordancia simple del 86,43% y Kp = 0,4 (IC 95%: 0,1-0,8; p = 0,01);
mientras que el grado de concordancia del grupo 18F-FDG PET/CT con el
patrón oro fue del 91,67% con Kp = 0,7 (IC 95%: 0,4-0,9); p = 0.001).
2018;151(7):255–264 regresión logística nominal, ya que la
exposición básica (IPI bajo) obtuvo una incidencia nula del evento
muerte.
Afectación extranodal e infiltración de la médula ósea en el estadio
inicial
En relación con la afectación extraganglionar, tanto la 64MDCT
como la 18F- FDG PET/CT obtuvieron un índice de concordancia
simple y un índice Kp similares en comparación con el estándar de
referencia (Tabla3), no encontrándose diferencias significativas
entre ellos (p = 0,95).
Con respecto a la detección de la in filtración de la BM en la
estadificación inicial, se observó una pobre concordancia y bajos
valores de Se con la 64MDCT, mostrando la PET/TC una mejor
concordancia (Tabla 3). Sin embargo, ninguna prueba índice
alcanzó una excelente correlación en comparación con la BMB. No
se encontraron diferencias estadísticamente signi ficativas entre el
K de ambas pruebas índice para la detección de la in filtración de la
BM (p = 0,45).

Seguimiento Discussion

El seguimiento de los pacientes se completó al menos 6 meses
después del final del tratamiento. Durante este periodo, un paciente
asignado al grupo 64MDCT falleció y no pudo completar la
evaluación de resultados. En el seguimiento posterior, otros 14
pacientes fallecieron. Las causas de la muerte fueron 73,3% por
progresión de la enfermedad (11 pacientes) y 26,7% por shock
séptico (4 pacientes). Según el IPI estimado al inicio del estudio, la
mayoría de las muertes se produjeron en el grupo de IPI alto
(86,7%). El cálculo del IPI relativo
Debate En 2014, tras varias reuniones durante la 12ª Conferencia
Internacional de Linfoma Maligno, se recomendó el uso de la 18FDG
PET/TC en la estadificación y monitorización de la respuesta12,13 en
el grupo de linfomas que muestran avidez por la 18FDG , dejando la TC
como método diagnóstico de elección para los linfomas sin avidez por
la 18FDG. Sin embargo, es bien sabido que, en nuestro medio, las TCMD
de última generación tienen mayor disponibilidad, son más rápidas y
accesibles que la PET/TC con 18FDG y presentan una serie de mejoras
técnicas que redundan en una mayor exactitud diagnóstica respecto a
los antiguos métodos de TC. Aunque están avaladas por un grupo de
trabajo de prestigio internacional, estas recomendaciones no están
respaldadas por un análisis comparativo entre la 18FDG PET/CT
260 N. Gómez León et al. / Med Clin (Barc). 2018;151(7):255–264

Table 2
18
Results in the initial staging and final response with 64MDCT and FDG PET/CT compared with the reference standard.

Initial staging with 64MDCT compared to the reference standard

Ann Arbour staging. Reference standard Sensitivity Specificity PPV NPV

(95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI)
I II III IV Total

Ann Arbour staging I 3 0 0 1 4 50 (12–88) 96 (83–99) 75 (20–99) 91 (75–98)

64MDCT II 0 4 0 1 5 100 (40–100) 97 (84–100) 80 (29–99) 90 (74–98)
III 0 0 2 4 6 67 (9–99) 88 (72–97) 33 (43–78) 96 (82–99)
IV 3 0 1 17 21 74 (52–90) 69 (36–91) 81 (58–95) 60 (32–84)
Total 6 4 3 23 36

Initial staging with 18 FDG PET/CT compared with the reference standard

Ann Arbour staging. Reference standard Sensitivity Specificity PPV NPV

(95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI)
I II III IV Total

Ann Arbour staging I 3 1 1 1 6 60 (15–95) 83 (66–95) 50 (12–88) 93 (78–99)

18 II 0 5 0 1 6 71 (30–96) 96 (82–99) 83 (36–99) 93 (78–99)
FDG PET/CT
III 0 0 2 2 4 50 (7–93) 86 (70–95) 50 (7–93) 94 (80–99)
IV 2 1 1 16 20 80 (56–94) 75 (48–93) 80 (56–94) 75 (48–93)
Total 5 7 4 20 36

Response at the end of treatment with 64MDCT compared to the reference standard

RECIST Reference standard Sensitivity Specificity PPV NPV

(95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI)
CR PR DP Total

RECIST Complete 23 1 1 25 82 (63–94) 71 (30–96) 95 (74–99) 50 (19–81)

64MDCT Partial 3 1 2 6 33 (0.8–90) 84 (67–95) 16 (0.4–64) 93 (77–99)
Progression 2 1 1 4 25 (0.6–80) 90 (74–98) 25 (0.6–80) 90 (74–98)
Total 28 3 4 35

Response at the end of treatment with the 18 F-FDG PET/CT compared to the reference standard

RECIST Reference standard Sensitivity Specificity PV NPV

(95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI)
CR PR DP Total

PERCIST Complete 21 2 1 24 84 (64–95) 72 (40–94) 86 (67–97) 67 (35–90)

18
F-FDG/CT Partial 4 3 1 8 50 (12–88) 83 (65–94) 38 (8–76) 90 (72–98)
Progression 0 1 3 4 60 (15–95) 97 (83–99) 75 (20–99) 94 (80–99)
Total 25 6 5 36

NPV: negative predictive value; PPV: positive predictive value.

y las técnicas actuales de TCMD, específicamente la 64MDCT, con

el fin de confirmar si existen diferencias significativas entre ambas
en la estadificación y reestadificación del subtipo de linfoma más
común, el DLBCL, que es un linfoma con avidez de 18FDG. Por
nuestro estudio, encontramos que ambas pruebas clasificaron
adecuadamente a los pacientes en el 72% de los casos. Además, se
observó una buena concordancia de ambas técnicas diagnósticas
con el estándar de referencia, lo que coincide con los datos
previamente reportados en la literatura.18,19
El 100% de los pacientes con LDCBG fueron identificados
correctamente mediante el 64MDCT como estadio II. De hecho, la
mayoría de los desacuerdos se observaron en el estadio IV. Los
errores mostrados para esta técnica se debieron a: (1)
infraestadificación por no detectar adecuadamente la afectación de
la médula ósea y (2) sobreestadificación por considerar como
afectación tumoral lesiones óseas que en realidad no estaban
asociadas al linfoma.
Nuestros resultados son compatibles con los de la literatura,
confirmando las limitaciones de la TC debido a la tasa de falsos
negativos, principalmente en la detección de la infiltración de la
médula ósea. 9,11 El número de detectores de TC no se especificó
en los estudios prospectivos revisados, excepto en el publicado
previamente por nuestro grupo, en el que se utilizó una TC de 4
cortes. 8-10 Por lo tanto, nuestro estudio también confirma la
limitación de las TC de nueva generación, en concreto la TCMD 64,
en la estadificación de los estadios avanzados de LDCB.
En relación con la afectación extraganglionar global excluyendo
el estudio de la médula ósea, no encontramos diferencias
significativas entre ambas pruebas. Esto podría explicar que tanto
la 64MDCT
y 18F-FDG PET/CT pueden ser igualmente válidos en la
estadificación inicial de la enfermedad. Estos resultados difieren de
los datos recogidos en la literatura, donde la PET/TC con 18F-FDG
muestra mayor sensibilidad y especi ficidad que la TC con contraste
intravenoso en el estudio de la afectación extraganglionar,20
probablemente porque en la literatura revisada no se tiene en
cuenta el número de detectores de la TC.
La 64MDCT es limitada en los casos en los que un órgano
extraganglionar tiene in filtración difusa, pero es morfológicamente
normal en apariencia, y, en estos casos, la 18F-FDG PET/CT detecta
mejor la afectación, tal y como describe Omur en la literatura. 21
Incluso en casos de afectación hepática o esplénica difusa, la
PET/TC con 18F-FDG muestra mayores tasas de detección que la TC.
En base a los resultados obtenidos, consideramos que cualquiera
de las 2 pruebas diagnósticas podría estar indicada para la
estadificación inicial del DLBCL, dependiendo de la disponibilidad
en cada centro hospitalario.
Los resultados de la 64MDCT muestran que esta técnica no
monitoriza adecuadamente la respuesta al final del tratamiento. La
mayor parte de las discrepancias observadas con el patrón oro pueden
explicarse porque los pacientes que alcanzaron la RC fueron
considerados erróneamente como PR y DP. La tendencia de esta técnica
a subestimar la respuesta se debió a la existencia de cambios
posttratamiento erróneamente interpretados como remanentes
tumorales, que incluyen la detección radiológica de masas residuales de
tamaño patológico sin signos de in filtración maligna, principalmente
cuando la lesión inicial es un gran grupo linfadenopático, así como la
persistencia de lesiones óseas visibles en la 64MDCT. Estos hallazgos ya
han sido con firmado por otros autores, como el publicado por Gallamini
et al,22
 N. Gómez León et al. / Med Clin (Barc). 2018;151(7):255–264 261

Fig. 2. 75-Year-old woman with stage IV DLBCL. In the initial study of 64MDCT, extranodal involvement was observed with left thoracic paravertebral soft tissue lesion
(arrow in A), solid right renal lesion (asterisk in B) and right pelvic mass with vascular covering (arrow in C) and piriformis muscle infiltration (asterisk in C).
Images D, E and F show the disappearance of the thoracic paravertebral masses, the renal tumour, as well as the pelvic mass.
The patient continues in CR 3 years and 8 months later.

que encontró masas residuales en hasta 2/3 de los pacientes
diagnosticados con 64MDCT.
En cambio, los resultados obtenidos en el grupo de 18F-FDG
PET/CT a controlar la respuesta al final del tratamiento en relación
con el estándar de referencia fueron mejores. Se observó una
concordancia del 92% con el patrón de referencia con un Kp elevado
(0,7). En esta situación, la técnica combinada es más útil,
confirmando el grado real de respuesta al tratamiento gracias a su
capacidad para detectar la actividad metabólica. Estos hallazgos
coinciden con los obtenidos por Martelli et al23, ya que demuestran
que, en pacientes con LDCB, un estudio PET/TC con 18F-FDG
negativo al final del tratamiento excluye la presencia de tumor
residual viable con un alto grado de seguridad. Esto coincidiría con
los resultados de VAN calculados para esta técnica diagnóstica en
nuestros pacientes en los casos de PR (72-98%) y DP (80-99%).
El tipo de terapia aplicada debe conocerse a la hora de evaluar a estos
pacientes tras el tratamiento. La llegada de nuevos tratamientos como la
inmunoterapia, que pueden modificar el comportamiento de estos
tumores, implica la actualización constante de los criterios de respuesta
con ambas técnicas diagnósticas. 24
Por otro lado, la PET/CT con 18F-FDG tiene como limitación la
glu- cosa avidez de los procesos inflamatorios en localizaciones que
también pueden verse afectadas por el linfoma, como el anillo de
Waldeyer o los pulmones, lo que conlleva una alta tasa de falsos
positivos. En estos casos, es importante evaluar cuidadosamente los
hallazgos del componente de la TC y los síntomas del paciente, para
determinar si las anomalías corresponden a la afectación del
linfoma. 21
La in filtración de la médula asociada al linfoma implica una
enfermedad diseminada y empeora el pronóstico de los pacientes
con LDCB. 25 En el grupo de 64MDCT obtuvimos datos que con
firman la escasa precisión diagnóstica en la detección de la in
filtración de la BM, mientras que, a pesar de obtener valores de
sensibilidad (67%) y especi ficidad (81%) para el 18FFDG PET/CT
dentro de los rangos de la literatura,26 su precisión diagnóstica
comparada con la de la BMB no alcanza una excelente concordancia,
concluyendo en otro estudio27 que la PET/TC con 18F-FDG es más
sensible que la TC en la detección de la afectación del linfoma en
múltiples localizaciones, aunque su precisión en la detección de la
in filtración medular es limitada, por lo que no se podría evitar la
BMB.
262 N. Gómez León et al. / Med Clin (Barc). 2018;151(7):255–264

Fig. 3. 57-Year-old male with diagnosis of stage IV DLBCL.

A. Initial PET/CT study (A–E). Infiltration of the right scapula (arrowhead), right axillary lymphadenopathy (arrow) and lymphadenopathic conglomerate in the porta hepatis
(asterisk). PET (A–C) and CT imaging without merging are shown on the left of the image.
B. Response after treatment that shows complete disease remission. The patient continues in CR 3 years later.

La naturaleza de la enfermedad estudiada y, como en otros

Otros autores comparan ambas pruebas índice y concluyen que
estudios publicados, la imperfección del patrón oro debido a la
la PET/TC es superior a la BMB en la detección de la afectación
imposibilidad de verificar histológicamente todas las posibles
de la BM debido a su elevado VPN,28 por lo que podría no ser
anomalías detectadas por los métodos de imagen, constituyen una
necesaria una confirmación de la BMB en los casos en los que la
limitación inherente al estudio realizado.
PET/ TC con 18F-FDG no detectara afectación de la BM al final
del tratamiento. Sin embargo, un metaanálisis29 publicado en
2014 concluyó que en la evaluación de pacientes con LDCB, la
PET/TC con 18F-FDG y la BMO son técnicas diagnósticas
complementarias en que la primera puede servir de guía para
realizar la punción en el sitio más afectado.
 N. Gómez León et al. / Med Clin (Barc). 2018;151(7):255–264 263

Table 3
18
Results of extranodal and bone marrow involvement with 64MDCT and FDG PET/CT compared with the reference standard.

Extranodal involvementa

Reference standard Sensitivity Specificity PPV NPV

(95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI)
Yes No Total

64MDCT Yes 18 4 22 82 (66–98) 71 (48–95) 82 (66–98) 71 (48–95)

No 4 10 14
Total 22 14 36

Reference standard Sensitivity Specificity PPV NPV

(95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI)
Yes No Total

18
F-FDG- Yes 17 5 22 85 69 (46–91) 77 (60–95) 79
PET/CT No 3 11 14 (69–100) (57–100)
Total 20 16 36

Bone marrow involvementb

Reference standard Sensitivity Specificity PPV NPV

(95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI)
Yes No Total

64MDCT Yes 1 0 1 17 (0–64) 100 100 86 (70–95)

No 5 30 35 (88–100) (2.5–100)
Total 6 30 36

Reference standard Se Sp PPV NPV

(95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI)
Yes No Total
18 Yes 6 5 11
F-FDG- 67 (30–93) 81 (62–94) 55 (23–83) 88 (69–97)
PET/CT No 3 22 25
Total 9 27 36

NPV: negative predictive value; PPV: positive predictive value.

a Extranodal involvement results of both index tests compared with the reference standard. Simple agreement of 78% and 0.53 of Kp index (95% CI: 0.25–0.81; p = 0.01) in

the 64TCMD group. In the 18F-FDG PET/CT group, the simple agreement rate was 78%, with a Kp index of 0.54 (95% CI: 0.27–0.82; p = 0.001).
b Bone marrow involvement results of both index tests compared with the reference standard. In the 64MDCT group there was an 86% simple agreement and a Kp of 0.2

(95% CI: 0.15–0.65; p = 0.02). In the 18F-FDG PET/CT group there was a 78% simple agreement with an Kp index of 0.5 (95% CI: 0.13–0.77; p = 0.006).

En conclusión, nuestro estudio muestra una correcta estadificación
inicial de los pacientes con LDCB comparada con el estándar de
referencia con ambas pruebas de imagen 64MDCT y 18FDG PET/CT,
por lo que pueden ser utilizadas de forma intercalada en nuestro
entorno en función de la disponibilidad en cada centro. 18FDG
PET/CT es superior a 64MDCT en la evaluación de pacientes con
linfoma al final del tratamiento según el resultado expresado en
términos de PR, CR y DP. 18 FDG PET/CT es superior a la 64MDCT
en la detección de hueso infiltración de médula. En nuestro entorno,
la 18FDG PET/CT no debe sustituir a la BMB en la evaluación de los
pacientes con linfoma, pero podría ser la técnica de elección para
guiar la biopsia hacia el lugar más afectado.
Financiación
Este trabajo ha sido financiado por un proyecto de investigación del
Fondo de Investigación Sanitaria FIS 11/01800. Registrado como
ensayo clínico de la OMS en:
http://apps.who.int/trialsearch/default.aspx
http://apps.who.int/trialsearch/Trial2.aspx?
TrialID=ISRCTN79508741
Conflicto de intereses
Ninguna declarada.
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