YAYASAN WAKAF PENDIDIKAN ISLAM AL-MUKHLASHUUN (YWPIM) PONDOK PESANTREN AL-MUKHLASHUUN KANDANGHAUR - INDRAMAYU KEMENHUMKAN NOMOR: AHU-0003375.4H.01.04 TH. 2015 Jalan Irigasi Kemped No. 02 Wirakanan Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu 45254 SURAT PERNYATAAN Nomor : 001/Ponpes-A/PP.05/V1/2021 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap URIP HIDAYATULLAH, S.Pd.! NIK KTP : 3212211509850003 Jabatan Pimpinan Pondok Pesantren Alamat Pesantren —: _Ji.lrigasi Kemped Desa Wirakanan Kec. Kandanghaur Indramayu Nomor Hp : 085224342765 Meniatakan dengan sesungguhnya bahwa: Pesantren yang kami kelola benar-benar mengamalkan nilai Islam rahmatan lil'alamin dan berdasarkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Bhinneka Tunggal Ika; 2. Pesantren yang kami kelola benar-benar menyelenggaraka fungsi pendidikan, fungsi dakwah, dan fungsi pemberdayaan masyarakat; 3. Pesantren yang kami kelola benar-benar telah memenuhi unsur Pesantren, yakni: kiai, santri yang bermukim di Pesantren, pondok atau asrama, masjid atau musala, dan kajian Kitab Kuning atau Dirasah Islamiyah dengan Pola Pendidikan Muallimin; 4. Berkomitmen dengan tetap menjaga kekhasan atau keunikan tertentu dalam pengembangan kajian, keilmuan, keahlian dan keterampilan yang mencerminkan tradisi, kehendak dan cita-cita, serta ragam dan karakter Pesantren; 5. Surat Pemyataan ini_merupakan bagian tidak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan pendaftaran keberadaan Pesantren: 6. Data-data dan berkas pendaftaran keberadaan Pesantren yang kami sampaikan adalah benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun; 7. Jika di kemudian hari Pesantren yang kami kelola menyalahi atas Surat Pernyataan ini, maka kami siap untuk dicabut tanda daftar keberadaan Pesantren dan menerima sanksi lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Indramayu, 9 Juni 2021 JASHAER 2aqdok Pesantren Al-Mukhlashuun x