COLECCION MEDICINA DEPORTIVA TECNICAS DE REHABILITACION en la medicina deportiva William E. Prentice, Ph. D., P.T., A.T., C. Profesor, Coordinador del Programa de Medicina Deportiva Departamento de Educacion Fisica, Ejercicio y Ciencia del Deporte Profesor Clinico, Seccion de Terapia Fisica Departamento de Profesiones Médicas Profesor Asociado de Ortopedia Facultad de Medicina, Universidad de Carolina del Norte Con 661 ilustraciones 3° Edicion EDITORIAL PAIDOTRIBOQuedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacién escrita de los titulares del «copyright», bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccién parcial 0 total de esta obra por cualquier medio 0 procedimiento, comprendidos la reprografia y el tratamiento informatico y la distribucién de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo publicos. Titulo original de la obra: Rehabiliation techniques in sports medicine. Second Edition Eduardo Iriarte Director de coleceién y revisor: Dr. Mario Lloret © 2001, William E. Prentice Editorial Paidotribo C/ Consejo de Ciento, 245 bis, 1° 1* 08011 Barcelona Tel. 93 323 33 11 - Fax 93 453 50 33 http://www. paidotribo.com E-mail: paidotribo@paidotribo.com Tercera edicién: ISBN: 84-8019-324-7 Fotocomposicién: PC Fotocomposicién Impreso en Espafia por A & M Graficent PREFACIO Uno de los principales objetivos de cualquier profe- sional de la medicina deportiva es crear un entorno en el que el deportista pueda desenvolverse con la mayor seguridad posible. A pesar de este esfuerzo, la natura leza de la participacién deportiva implica que tarde 0 temprano puedan producirse lesiones. Por fortuna, muy pocas de las Iesiones que se producen en un contexto deportive suponen un peligro para la vida del atleta. La mayoria de las lesiones son leves y se prestan a una répida rehabilitacién, Cuando se producen lesiones, el objetivo del terapeuta deportivo pasa de la prevencién de las lesiones a su tratamiento y rehabilitacién. El proceso de rehabilitacién empieza inmediatamente después de la lesiGn. Los primeros auxilios y las técnicas de tratamiento iniciales tienen un impacto considerable en cl transcurso y el resultado final del proceso de rehabili- tacién, En un contexto de medicina deportiva, el entrena- dor y/o el terapeuta deportivo suelen asumir la principal responsabilidad sobre el disefio, la ejecucién y la supervi- sién de la rehabilitacién del atleta lesionado. Por tanto, ademas de tener s6lidos conocimientos acerca de cémo prevenir lesiones, el terapeuta deportivo también debe ser competente a la hora de ofrecer una atencién inicial correcta y apropiada cuando se produce una lesién. El disefio de los programas de rehabilitacién es relativamente sencillo e implica varios objetivos a corto plazo: 1) controlar el dolor, 2) mantener 0 mejorar la flexibilidad, 3) recuperar 0 aumentar la fuerza, 4) res~ tablecer el control neuromuscular y 5) mantener los niveles de capacidad cardiorrespiratoria. El objetivo a largo plazo consiste en conseguir que el atleta lesiona- do vuelva a practicar deporte o a competir con la mayor rapidez y seguridad posibles. Esta es la parte més sencilla de la supervision de un programa de rehabili- tacién. La parte dificil Nega a la hora de saber con exactitud cémo y cudndo cambiar 0 alterar los protoco- los de rehabilitacién para alcanzar los términos a largo y corto plazo con la mayor eficacia posible. El enfoque de la rehabilitacién en un contexto de medicina deportiva es muy diferente del que se da en el resto de los contextos de rehabilitacién, La naturaleza competitiva del atletismo requiere un enfoque de la rehabilitacién més agresivo. Ya que en la mayoria de os deportes la temporada de competicién es relativa- mente breve, el atleta no puede permitirse el Iujo de descansar sin hacer nada hasta que se recupere de la lesién, Su objetivo es volver a la actividad tan pronto y con tanta seguridad como sea posible. Por tanto, el terapeuta deportivo que esté supervisando el programa de rehabilitacién debe mantener unos criterios que per~ mitan establecer un equilibrio entre no obligar al atleta a ir lo bastante répido o lo bastante fuerte y ser excesivamente agresivo. En cualquier caso, un error de juicio por parte-del terapeuta deportivo puede retrasar cl regreso del atleta a Ia actividad. Las decisiones acerca de cudndo, cémo debe modifi- carse y qué condiciones de progresividad debe llevar el programa de rehabilitacién deben estar basadas en el marco de referencia del proceso de recuperaci6n, El tera- peuta deportivo debe poseer sélidos conocimientos tanto de la secuencia como de las franjas temporales de las, diversas fases de la recuperacién, y tener presente que durante cada una de estas fases pueden tener lugar ciertos eventos fisiol6gicos. Todo lo que se haga durante un programa de rehabilitacién que interfiera con este proceso de recuperacién aumentaré el lapso de tiempo necesario para la rehabilitacién y la vuelta progresiva a la actividad. Hay que dar al proceso de curacién la oportunidad de alcanzar su objetivo. En el mejor de los casos, el terapeuta deportivo sélo puede intentar crear un contexto que enca- ‘mine el proceso de recuperacién, No existen demasiadas, estrategias para acelerar este proceso desde un punto de vista fisiol6gico, pero durante la rehabilitacién se pueden hacer infinidad de cosas que dificulten la curacién, El terapeuta deportivo tiene numerosas herramien- tas a su disposicién que pueden facilitar el proceso derehabilitaci6n. La opcién de cémo utilizar estas herra- mientas es a menudo una cuestién de preferencia indi- vidual y experiencia profesional. Ademés, cada pacien- te es distinto, y su respuesta a los diversos protocolos de tratamiento es, en cierta medida, variable. Por tanto, es imposible dictar procedimientos espectficos que pue- dan seguirse como una receta de cocina. De hecho, el uso de «recetas» de rehabilitacién es muy desaconseja- ble. Por el contrario, el terapeuta deportivo debe desa- rrollar una amplia base de conocimientos tedricos a partir de la cual pueda seleccionar y aplicar a cada caso individual técnicas especfficas de rehabilitacién. EXPERTOS COLABORADORES A medida que el arte y la ciencia de la medicina deportiva se tornan mds sofisticados y especializados, surge la necesidad de acceder a libros de texto que traten de aspectos especificos del tratamiento de las lesiones deportivas. La rehabilitacién es una de las principales areas de responsabilidad del terapeuta de- portivo. Para el instructor tedrico hay diversos textos que presentan una visién de conjunto de los diversos aspectos de Ia medicina deportiva. No obstante, muchos instructores de cursos avanzados se han basado en una serie de fichas que contienen informacién acerca de técnicas especificas de rehabilitacién. Nuestros colabo- radores han intentado combinar su experiencia y cono- cimientos para producir un nico texto que abarque todos los aspectos de la rehabilitacién en un contexto de medicina deportiva. Esta segunda edici6n de Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva va dirigida al estudiante de medicina deportiva que esté interesado en la teorfa y la aplicacién prictica de las técnicas de rehabilitacién en el contexto de la medicina deportiva, El objetivo de este libro es ofrecer al terapeuta deportivo una gufa exhaustiva del disefio, la aplicacién yy Ia supervisién de los programas de rehabilitaci6n de lesiones relacionadas con el deporte. Esta disefiado para su utilizacién en cursos superiores de medicina depor- tiva que se ocupen de la aplicacién préctica de Ia teoria en un rea clinica. ORGANIZACION Este texto est dividido principalmente en dos sec- ciones. Los primeros diecisiete capitulos describen el proceso de recuperaci6n y tratan las diversas técnicas y Técnicas de rehabilitacion en la medicina deportiva teorfas en que deben basarse los protocolos de rehabi- litacién, Se han afiadido nuevos capitulos acerca del uso del ejercicio isocinético, ejercicio pliométrico, ejer- cicio de cadena cinética cerrada, capacidad cardiorres- piratoria, asf como un capitulo sobre propiocepeién, cinestesia, sentido de la posiciGn de las articulaciones y control neuromuscular. También se han incluido cay los dedicados especificamente a las técnicas de facilita- cién neuromuscular propioceptiva (FNP). Los capitulos 18 2 26 tratan sobre la aplicacién de las bases te6ricas de la rehabilitacién en relacién con reas anat6micas regionales especfficas. También se incluyen capitulos acerca de la rehabilitacién de lesio- nes de columna vertebral, hombro, mufieca y mano, cadera y muslo, rodilla, pantorrilla, tobillo y, por slti- ma, pie. Cada capitulo identifica brevemente la fisiopa- tologia de las diversas lesiones para, a continuaci6n, estudiar las técnicas de rehabilitacién potenciales que puedan aplicarse en relacién con las distintas fases del proceso de recuperacién, La segunda edicién de Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva ha sido revisada y puesta al dia para ofrecer una guia de referencia sobre la rehabi- litacién de las lesiones deportivas al terapeuta deporti- vo que se dedique a la supervisién de programas de rehabilitacién. COBERTURA EXHAUSTIVA DE MATERIAL BASADO EN INVESTIGACIONES En relacién con otras especialidades médicas, la medicina deportiva atin esté dando sus primeros pasos. Su crecimiento dicta la necesidad de aumentar nuestros esfuerzos de investigaci6n para identificar métodos y técnicas nuevos y més efectivos para el tratamiento de la lesi6n relacionada con el deporte. Cualquier terapeu- ta deportivo que tenga la responsabilidad de supervisar un programa de rehabilitacién sabe que los protocolos de rehabilitacién mAs aceptados y modernos tienden a cambiar con rapidez. Los colaboradores han realizado tun esfuerzo digno de elogio para presentar la informa- cin mas reciente acerca de los diversos aspectos de la rehabilitacidn de lesiones a la que se puede acceder hoy en dia. ‘Ademés, para asegurar la exactitud y la actuali- dad del material presentado, este manuscrito ha sido revisado con espiritu critico por técnicos, entrenado- res y terapeutas deportivos escogidos, que son docto- res, educadores ¢ investigadores de renombre en este campo.Prefacio RELATIVO A LA MEDICINA DEPORTIVA. ‘Actualmente, hay muchos textos que tratan del tema de la rehabilitacién de lesiones en diversas poblaciones de pacientes. No obstante, la segunda edici6n de este texto se centra exclusivamente en la aplicacién de las téenicas de rehabilitacién en el medio deportivo. El énfasis en la medicina deportiva convierte este texto en tun documento tinico. AYUDAS PEDAGOGICAS Las ayudas que ofrece este texto para facilitar su uso al estudiante incluyen: Objetivos. Aparecen enumerados al principio de cada capitulo para identificar los conceptos que en él se presentan. Ilustraciones y cuadros. El nimero de ilustraciones y cuadros incluidos a Io largo del texto se ha aumenta- do de forma significativa con objeto de aportar la mayor cantidad de ejemplos visuales y gréficos de técnicas de rehabilitacién especificas. Resumen. Cada capitulo tiene un resumen que es- ‘quematiza los principales puntos que se han presentado. Referencias. Al final de cada capitulo se ofrece una lista exhaustiva de referencias puestas al dia para apor- tar informacién adicional relativa al contenido del capf- tulo. AGRADECIMIENTOS La redaccién de un manuscrito para un libro de texto es una ardua tarea a largo plazo que requiere la cooperacién y las aportaciones de muchas personas. Me gustaria mostrar mi agradecimiento personal a cada uno de los colaboradores. Les fue solicitada su colaboracién en este texto debido al enorme respeto que les tengo tanto a nivel personal como profesional. Estos profesionales han destacado como educadores y doctores dedicados al campo de la medicina deportiva. Estoy inmensamente agradecido por su aportacién. Wendy Schiff, mi editora en Mosby, ha demostrado su perseverancia y dedicacién en la puesta a punto de este texto. Me ha animado pacientemente durante todo el proceso y estoy enormemente agradecido por su apoyo. Shannon Canty, mi editora de produccién, se ha mostrado diligente en todo lo relativo a los detalles esenciales del proceso de produccién. Aprecio su expe- riencia y conffo en ella. Las siguientes personas han invertido una cantidad de tiempo y energia considerable como revisores de este manuscrito, y les agradezco sus esfuerzos. William D, Bandy, Ph.D., P.T., SCS, AT, C. University of Central Arkansas Neil Curtis, M.S., A-T., C. William Patterson College Steve Dickoff-Hoffman, M.S., P.T., SCS, A.T., C. North Hills Orthopedic and Sports Physical Therapy Magie Lacambra, M. Ed., A.T., C. Arizona State University Christine Stopka, Ph.D., A.T., C. University of Florida Steve Tippett, M.D., P.T., SCS A.T., C. Great Plains Sports Medicine and Rehabilitation Center Lori A. Thein, M.S., P.T., SCS, A.T., C. University of Wisconsin Por iltimo, y principalmente, este libro es para Tena, Brian y Zachary, quienes hicieron que mereciera la pena. William E. Prenticeed COLABORADORES John Mare Davis, P.T., A.T., C. Terapeuta fisico / Entrenador atlético Division of Sports Medicine The University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina Bernard DePalma, M. Ed., P.T., A.T., C. Entrenador atlético en jefe Cornell University Ithaca, New York Danny T. Foster, M.A., A.T., C. Director adjunto de los Servicios de entrenamiento atlético Director de curriculum de Educacién de entrena- miento atlético The University of Iowa Towa City, Iowa Joe Giek, M. Ed., P.T., A.T., C. Profesor adjunto, Departamento de recursos huma- nos Profesor clinico adjunto, Departamento de ortope- dia y rehabilitacién Entrenador atlético en jefe The University of Virginia Charlottesville, Virginia Steven A. Dickoff-Hoffman, M.S., P.T., A.T., C., SCS. Director North Hills Orthopedic and Sports Physical Therapy Sewicley, Pennsylvania Daniel N. Hooker, Ph.D., P.T., SCS, A.T., C. Coordinador de entrenamiento atlético ‘The University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina Patsy Huff, B.S. Pharm. Directora del Servicio de farmacia y salud del estu- diante Profesor clinico adjunto, School of Farmacy The University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina Stuart L. (Skip) Hunter, P.T., A.T., C. Director, Clemson Physical Therapy Clemson, South Carolina Scott M. Lephart, Ph.D., A.T., C. Director del Programa de entrenamiento atlético / medicina deportiva Profesor adjunto Profesor adjunto de cirugia ortopédica University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Gina Lorence-Konin, P.T., A.T., C. Terapeuta fisica / Entrenadora atlética, Pike Creek Sports Medicine Center Physical Therapy, Wil- mington, Delaware Profesora adjunta, Delaware Technical and Commu- nity College, Wilmington, Delaware Supervisora clinica, University of Delaware, Newark, Delaware Michael McGee, M.A., A.T., C. Director de medicina deportiva Instructor, Department of Physical Education, Lenoir Rhyne Hickory, North Carolina Julie Ann Moyer, Ed. D., P.T., A.T., C. Profesora clinica adjunta, Thomas Jefferson Univer- sity, Philadelphia, PennsylvaniaProfesora adjunta, University of Delaware, Newark, Delaware Profesora adjunta, Delaware Technical and Commu- nity College, Wilmington, Delaware Directora, Pike Creek Sports Medicine Center Phy- sical Therapy, Wilmington, Delaware Janine Oman, M.S., P.T., A-T., C. Entrenadora atlética, Terapeuta fisica The University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina David H. Perrin, Ph.D., A.T., C. Director, Graduate Athletic Training Program Profesor adjunto, Curry School of Education ‘The University of Virginia Charlottesville, Virginia William E. Prentice, Ph.D., P.T., A-T., C. Catedratico, Coordinador del Programa de medici- na deportiva, Department of Physical Education, Exercise, and Sport Science Catedrdtico elinico, Division of Physical Therapy Department of Medical Allied Professions Associate Professor, Department of Orthopedics School of Medicine The University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina Director, Sports Medicine Education and Fellowship Programs HEALTHSOUTH Rehabilitation Corporation Birmingham, Alabama Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva Rich Reihl, M.A, A.T., C. Entrenador atlético en jefe Profesor adjunto, Department of Sports Medicine Pepperdine University Malibu, California Gina Selepak, M.A., A.T., C. Entrenadora atlética Deerfield Academy Deerfield, Massachusetts Lori A. Thein, M.S., P.T., SCS, A.T., C. Uniersity of Wisconsin Sports Medicine Center Madison, Wisconsin Steve Tippett, MS., P.T., SCS, A.T., C. Director, Great Plains Sports Medicine and Rehabi- litation Center Peoria, Illinois Michael L. Voight, M.Ed., P.T., A.T., C., scs Director, Berkshire Institute of Orthopedic and Spor- ts Physical Therapy ing, Pennsylvania -, Department of Orthopaedics, Division of Physical Therapy University of Miami Coral Gables, Floridaine INDICE 1. Proceso de curacién y fisiopatologia de las lesiones musculoesqueléticas .... William E. Prentice Objetivos . Comprensi6n del proceso de curacién Fisiopatologia de la curacién en relacién con los diversos tejidos corporales Otros problemas musculoesqueléticos Tratamiento inicial de las lesiones ... Administracién del proceso de curacién durante la rehabilitacién .. Resumen .. 2. Objetivos de rehabilitacién en la medicina deportiva Julie Moyer y Gina Lorence-Konin Objetivo . Prevencidn de lesiones.. Evaluacién, tratamiento y rehabilitacién iniciales Resumen... 3. Mantenimiento y aumento de la flexibilidad .. William E. Prentice Objetivos . Flexibilidad Factores que limitan la flexibilidad Amplitud de movimiento activa y pasiva Técnicas de estiramiento... Bases neurofisiolégicas del estiramiento Aplicacién prictica . Relacion entre fuerza y flexibilidad Pautas y precauciones para el estiramiento . Fjercicios de estiramiento Resumen... 4, Fuerza y resistencia musculares William E. Prentice Objetivos Importancia de la fuerza muscular 17 17 17 23 37 39 41 4110 Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva Importancia de la resistencia muscular Importancia de la potencia Tipos de contraccién musculoesquelética . Factores que determinan la capacidad para generar fuerza contra una resistencia Fisiologia del desarrollo de la fuerz: Técnicas de entrenamiento de resistencia .. Ejercicios de cadena cinética abierta frente a ejercicios de cadena cinética cerrada Entrenamiento de fuerza muscular frente a entrenamiento de resistencia muscular Ejercicios de aumento de fuerza especificos en la rehabilitacién Resumen... 5. La isocinética en la rehabilitacién .. Janine Oman Objetivos Ejercicio isocinético Dinamémetros isocinéticos Evaluacién isocinética Entrenamiento isocinético .. Progresién de ejemplo Resumen 6.El ejercicio pliométrico en la rehabilitacién Michael Voight y Steve Tippett Objetivos Principios biomecdnicos y fisiolégicos del entrenamiento pliométrico Desarrollo del programa Disefio del programa pliométrico Pautas para programas pliométricos .. Integracién de los ejercicios pliométricos en el programa de rehabilitaci6n: cuestiones clinicas Resumen 7. Ejercicio de cadena cinética cerrada . William E. Prentice Objetivos ... Concepto de cadena cinética Biomecdnica del ejercicio de cadena cinética cerrada en la extremidad inferior Aspectos funcionales del ejercicio de cadena cinética cerrada . Uso del ejercicio de cadena cinética cerrada en la rehabilitacién de las lesiones de la extremidad inferior Ejercicios especificos de cadena cinética cerrada pata la extremidad inferior. Fjercicios de cadena cinética cerrada en la rehabilitacién de lesiones de la extremidad superior, Resumen 71 72 72 2 74 75 83 83 84 84 94 94 94 94 99 103 103 105 107 107 108 iil 113 114 114 Wis 117 17 ii7 118 120 120 120 124 125Indice 8. 10. ik. 12. Mantenimiento de Ia resistencia cardiorrespiratoria . William E. Prentice Objetivos Transporte y consumo de oxigeno Efectos del entrenamiento en el sistema cardiovascular... Consumo maximo de oxigeno.. Sistemas de energfa Metabolismo aerobio frente a metabolismo anaerobio . Técnicas de entrenamiento para el mantenimiento de la resistencia cardiorrespiratoria . Evaluacién de la resistencia cardiorrespiratoria Resumen... . Restablecimiento de la propiocepcién, la cinestesia, el sentido de la posicin de las articulaciones y el control neuromuscular en la rehabilitaci6n .... Scott Lephart Objetivos .... Historia de la sensibilidad Receptores neurales del miisculo y la articulacin Estudios de propiocepcién funcional Rehabilitacién neuromusculat/propioceptiva .. Resumen... ‘Técnicas de movilizacién y traccién en Ia rehabilitacién William E. Prentice Objetivos Artrocinematica de la articulacién Posiciones de las articulaciones . Relacién entre los movimientos fisiolégicos y los accesorios . Técnicas de movilizacién de las articulaciones Técnicas de traccién de las articulaciones ‘Técnicas de movilizaci6n y traccién Resumen... ‘Técnicas de facilitacién neuromuscular propioceptiva William E. Prentice Objetivos ... Bases neurofisiolégicas de la FNP Resumen Progresién funcional en la rehabilitacién ... Michael McGee Objetivos Papel de las progresiones funcionales en la rehabilitacién Beneficios de la utilizacién de las progresiones funcionales Consideraciones psicolégicas y sociales Componentes de una progresién funcional: consideraciones externas Ejemplos de progresiones funcionales Evaluacién funcional Resumen .. 127 127 127 128 130 131 132 132, 136 136 138 138 139 139 141 146 157 159 159 160 161 163 164 166 168 168 185 185 185 197 201 201 201 202 203 204 207 213 2152 Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva 13. Terapia acustica en la rehabilitacién Gina Selepak Objetivos Propiedades fisicas y fuerzas de resistencia Ventajas de la rehabilitacién acudtica Inconvenientes de la rehabilitacién acustica 14. Modalidades terapéuticas en la rehabilitacién . William E, Prentice Objetivos Corrientes eléctricas de estimulacién Modalidades infrarrojas .. Compresién intermitente Laser de baja potencia Tratamiento de lesiones utilizando modalidades terapéuticas Indicaciones y contraindicaciones Resumen. 15. Consideraciones farmacolégicas en un programa de rehabilitacién William E. Prentice y Patsy Huff Objetivos Medicamentos habituales .. Administracién frente a dispensacién de medicamentos Control anti-doping .. vent Resumen o.oo 16. Consideraciones psicolégicas en la rehabilitacién Joe Gieck Objetivos Atleta propenso a las lesione Actitudes que predisponen a la lesién Fases de la lesién La lesién en manos del atlet: Pensamiento irracional .. Estrategias para adquirir control Relaciones personales entre el atleta y el terapeuta deportivo .. Seguimiento del programa de rehabilitacion Cémo hacer frente a la lesi Metas .... Problemas en el proceso de rehabilitacién.... Personal de rehabilitacién Resumen ...... 216 216 216 219 221 221 222 224 225 225 225 230 231 233 235 235 236 239 240 242 242 242 250 256 257 259 259 260 261 263 264 264 266 267 269 270 271 273 274 274Indice 13 17. Proceso de evaluacién en la rehabilitaci6n 0.00 216 David H. Perrin Objetivos ...... 216 Revision previa a la participaci6n 277 Evaluacién sobre el terreno 281 Evaluaci6n fuera del terreno de juego . 282 Esquema de evaluacién clinica .... 285 Cémo hacerse una impresién general. 298 Documentacién de los hallazgos ....-- 298 Resumen....... sess 299 18. Rehabilitacién de la espalda ....... 301 Dan Hooker Objetivos .... 301 Dolor de espalda agudo frente a dolor de espalda crénico 301 Importancia de la evaluacién 302 Modelo de etapa aguda, etapa de recidiva y etapa crénica 302 Técnicas de rehabilitacién y tratamiento para lesiones especfficas de la parte inferior de la espald: 319 Resumen . 326 19. Rehabilitacién de las lesiones de hombro 328 Lori A. Thein Objetivos 328 Introduecién 328 Cuestiones comunes en la rehabilitacién del hombro . 329 Sindrome de compresi6n 332 Descompresién subacromial 342 Fracturas de clavicula 345, Lesiones de Ia articulacién acromioclavicular 348 Inestabilidad del hombro 350 Lesiones del plexo braquial.. 358 Sindrome del plexo braquial 360 Resumen . 362 20. Rehabilitacién de las lesiones de codo ... 364 Steven Dickoff-Hoffman y Danny Foster Objetivos 364 Técnicas para el tratamiento de las inflamaciones agudas 365 Tratamiento de la restriccién del movimiento en el codo.... 367 Tratamiento de la laxitud articular del codo 371 Tipos de lesiones 37] Resumen... 383, 21. Lesiones de mano y mufieca . 385 Scott Lephart 385 Objetivos4 Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva Lesiones de la muiieca 385 Lesiones de la mano 393 Resumen. 400 22, Rehabilitacién de las lesiones de cadera y muslo ... 401 Bernard DePalma Objetivos 401 Punto de cadera 401 Lesién de la espina ilfaca 404 Cidtica en el sindrome piriforme 407 Bursitis de la cadera 409 Lesiones del pubis 4 Luxacién de cadera .. 415 Lesiones de los isquiotibiales 416 Fracturas del fémur 423 Distensién del cuddriceps . 424 Contusién del cuddriceps 428 Miositis osificante ... 431 Resumen . 432 23. Rehabilitacién de la rodilla .. 433 Mare Davis y William E. Prentice Objetivos 433 Principios generales de la rehabilitacién .. 434 Cuestiones sobre la rehabilitaci6n de las diversas lesiones de rodilla 438 Rehabilitacién de la articulacién femororrotuliana sees 444 Resumen 452 24, Rehabilitacin de las lesiones de la pierna . 454 Rich Riehl Objetivos . 454 Ejercicios de reacondicionamiento para la pierna 454 Lesiones de la extremidad inferior .. 461 Resumen... 470 25, Rehabilitacién de las lesiones de tobillo ... Skip Hunter Objetivos .. Mecanismos de lesin Tratamiento y rehabilitacién de los esguinces de tobillo Resumen ... eens 472 473 481 26. Rehabilitacién de las lesiones del pie ... Skip Hunter Objetivos .. 483 Articulacién subastragalina 483, Articulacién mediotarsiana 484Indice Causas de la pronacién.... Identificacién de atletas con pronacién excesiv: Ortosis .. Seleccién de calzado Patologias del pie. Resumen... a 484 488 489 493 494 498CAPITULO 1 PROCESO DE CURACION Y FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES MUSCULOESQUELETICAS OBJETIVOS Una vez estudiado este capitulo, el estudiante seré capaz de hacer lo siguiente: + Describir la fisiopatologfa del proceso de curacién. + Identificar los factores que pueden impedir el pro- ceso de curacién. + Identificar los cuatro tipos de tejido del cuerpo humano. + Tratar la etiologia y la patologia de las diversas lesiones musculoesqueléticas asociadas con los di- ferentes tipos de tejido. + Tratar el proceso relativo a estructuras musculoes- queléticas especificas. + Explicar la importancia de los primeros auxilios, del tratamiento de estas lesiones y su influencia en el proceso de rehabilitacién. La rehabilitaci6n de las lesiones relacionadas con el deporte requiere ciertos conocimientos de la etiologia y la patologia de las diversas lesiones musculoesqueléti- eas que puedan producirse*?"**, Cuando se produce una lesién, el terapeuta deportivo tiene la tarea de disefiar, aplicar y supervisar el programa de rehabilitacién. Los protocolos y las progresiones de Ia rehabilitacién deben estar basados en las respuestas fisioldgicas de los teji- dos a la lesién y en los conocimientos acerca de la curacién de los tejidos. Por tanto, el terapeuta deportivo debe comprender el proceso de curacién para supervi- sar con eficacia el proceso de rehabilitaci6n. Este capf- tulo estudia el proceso de curacién relativo a las diver- William E. Prentice sas lesiones musculoesqueléticas que pueden encontrar- se en el contexto de la medicina deportiva. COMPRENSION DEL PROCESO DE CURACION Los programas.de, rehabilitacién deben estar basa- dos en la estructura del proceso de curacién. El terapeu- ta deportivo debe tener unos firmes conocimientos sobre este proceso en funcién de la.secuencia de las diferentes fases de la curacién. Las decisiones acerca de cémo y cuando alterar y continuar un programa de rehabilitacién deben estar basadas principalmente en el reconocimiento de signos y sintomas, asf como en el conocimiento de los lapsos temporales asociados con las diversas fases de la curacién!™ Basicamente, el proceso de curaci6n consiste en la fase de respuesta inflamatoria, 1a fase de reparacién fibrobléstica y la fase de maduracién/remodelacion. Hay que hacer hincapié en que, pese a que las fases de curacién se presentan como tres entidades separadas, el proceso de curacién es una progresién continua. Sus fases se superponen y no tienen puntos de comienzo ni finalizaci6n determinados”. Fase de respuesta inflamatoria Una vez que se ha lesionado un tejido, empieza de inmediato el proceso de curacién’ (ilustracién 1-1, A),18 La destruccién del tejido produce una lesién directa de las células de los diversos tejidos blandos. La lesién celular tiene como resultado una alteraci6n del lismo y una liberacién de materiales que int respuesta inflamatoria. Suele caracterizarse por enroje- cimiento, hinchaz6n, sensibilidad y aumento de tempe- ratura*, ip a Técnicas de rehabilitacion en la medicina deportiva La inflamacién es un proceso a través del cual Hegan al tejido lesionado Leucocitos y otras células fagociticas, asi como exudado. Esta reacci6n celular es, por regla general, protectora y tiende a localizar 0 climinar las consecuencias de Ja lesién (por ejemplo, sangre y células dafiadas) por medio de la fagocitosis, preparando de este modo el restablecimiento. Se produ- Cofigulo en el defecto de la herida Bpidermis Células epiteliales basales que emigran por el corte de la dermis Capilar Haces de coligeno en la dermis Fibroblastos y células mesenquimatosas no diferenciadas ‘Leucocito monocuclear Leucocito polimorfonuctear Vénula dilatada con emigracién de leucocitos y fuga de plasma a través de brechas endoteliales Seccién superior Hlustracién 1-1. Proceso de curacién. A. Fase de respuesta inflamatoria.Proceso de curacién y fisiopatologia de las lesiones musculoesqueléticas 19 cen efectos vasculares locales, alteraciones del inter- cambio de liquidos y migracién de leucocitos de la sangre a los tejidos La reacci6n vascular implica un espasmo a ese nivel, formacién de un tap6n de plaquetas y el creci- miento de tejido fibroso™. La respuesta inmediata a la lesi6n es una vasoconstriccién de las paredes vasculares que dura entre 5 y 10 minutos. Este espasmo comprime los revestimientos endoteliales opuestos para producit tuna anemia local que es répidamente reemplazada por la hiperemia del tea debido a la dilataci6n, Este au- mento del flujo sanguineo es transitorio y da paso a la ralentizacién del flujo en los vasos dilatados, que des- pués progresa hacia el estancamiento y la estasis. La efusién inicial de sangre y plasma dura entre 24 y 36 horas. Tres mediadores quimicos, la histamina, la leuco- taxina y la necrosina, son importantes a Ia hora de limitar la cantidad de exudado y, por tanto, el grado de hinchaz6n después de la lesién. La histamina liberada de las células diana lesionadas causa la vasodilataci6n y el aumento de la permeabilidad de las células, debido a Ja hinchazén de las células endoteliales y a la separa- cién entre las células. La leucotaxina ocasiona una marginaci6n a través de la cual los leucocitos se alinean a lo largo de las paredes celulares. También aumenta la permeabilidad de la célula a nivel local, afectando de este modo el paso de liquido y leucocitos a través de las paredes celulares via diapédesis para formar exudado Por tanto, la vasodilatacién y la hiperemia activa son importantes en la formacién de exudado (plasma) y en el suministro de leucocitos al drea lesionada. La necro- sina se ocupa de la actividad fagocitica. El grado de hinchaz6n que tiene lugar esté directamente relaciona- do con la gravedad de la lesion de los vasos. Habitualmente, las plaquetas no se adhieren a la pared vascular. No obstante, la lesién de un vaso desorganiza el endotelio y expone las fibras de colge- no. Las plaquetas se adhieren a las fibras de coldgeno para crear una matriz pegajosa en la pared vascular, a Ja que se van adhiriendo plaquetas y leucocitos adicio- nales que acaban por formar un tapén. Estos tapones obstruyen el drenaje de Iiquido linfético a nivel local y de esta forma localizan la respuesta de la lesién, EI suceso inicial que precipita la formacién de un codgulo es la conversi6n de fibrindgeno en fibrina. Esta transformacién tiene lugar a causa de un efecto de torrente que comienza con la liberacién de una molécu- a proteica llamada «tromboplastina» de la célula lesio- nada. La tromboplastina hace que la protrombina se convierta en trombina, lo que a su vez causa la conver- si6n de fibrinégeno en uh codgulo de fibrina muy egajoso que cierra el suministro de sangre al érea lesionada. La formacién del codgulo empieza unas 12 horas después de la lesién y acaba en torno a 48 horas después de ésta, Como resultado de la combinacién de estos facto- res, el rea lesionada queda aislada durante la fase de inflamaci6n de la recuperaci6n. Los leucocitos fagoci- tan la mayor parte de los desechos extrafios hacia el final de la fase de inflamacién, preparando el terreno para la fase fibroblistica. Esta respuesta de inflamacién inicial dura entre 2 y 4 dfas a partir de la lesi6n inicial. Inflamacién crénica, Hay que hacer una distincién entre la respuesta de inflamacién aguda antes descrita y a inflamacién crénica. La inflamacién crénica tiene lugar cuando la respuesta de inflamacién aguda no elimina el agente causante de la lesi6n y no devuelve el tejido a su estado fisiolégico normal. La inflamacién cr6nica implica el reemplazamiento de leucocitos por macréfagos, linfocitos y células plasmdticas. Estas cé- lulas se acumulan en una matriz de tejido conectivo flotante altamente vascularizado e inervado en el area de la lesion Los mecanismos especfficos que convierten una respuesta de inflamacién aguda en una respuesta de inflamacién crénica son hasta Ia fecha desconocidos; no obstante, parecen estar asociados con situaciones que implican un uso excesivo o una sobrecarga de microtraumatismos acumulativos en una estructura par- ticular'*™, De igual modo, no hay un marco temporal especifico en el que la clasificacién de inflamacién aguda pase a ser crénica. Fase de reparacién fibrobléstica Durante Ia fase fibrobléstica de la curacién, Ia actividad de proliferacién y regeneracién que conduce a la cicatrizacién y a la reparacién del tejido lesionado sigue al fendmeno vascular y exudativo de la inflam: cin” (ilustracién 1-1, B). El perfodo de cicatrizacién denominado fibroplastia comienza pocas horas después de la lesi6n y puede durar entre 4 y 6 semanas. Durante este periodo, muchos de los signos y sintomas asocia- dos con la respuesta de inflamacién disminuyen. El atleta atin puede mostrar una cierta sensibilidad al tacto y habitualmente se quejaré de dolores cuando movi- mientos coneretos fuercen Ia estructura lesionada. A medida que avanza la cicatrizacién, las quejas de sen- sibilidad o dolor van desapareciendo gradualmente*20 Técnicas de rehabilitacién en la medicina deportiva Costra Epidermis ‘Célulasepiteliales que emigran, Yormando un puente bajo la herida Capitar Fibroblastos que emigran hacia la herida junto a filamentos de fibrina Filamentos de fibrina Leucocito monocuclear Leucocito polimorfonuclear "aces de coligeno Venula Capilares endoteliales Seecién superior Hustracién 1-1 (continuacién). B. Fase de reparacién fibroblastica. Durante esta fase, la carencia de oxigeno estimula el crecimiento de los capilares endoteliales hacia la herida, después de lo cual la herida es capaz de sanar de forma aerobia. Con el aumento de suministro de oxigeno también se produce un aumento del flujo san- guineo, que aporta los nutrientes esenciales para la regeneracién del tejido en el drea afectada’. La formacién de un delicado tejido conectivo deno- minado tejido de granulacién se produce con la rotura del codgulo de fibrina. El tejido de granulacién consta de fibroblastos, colégeno y capilares. Aparece como una masa granular y rojiza de tejido conectivo que ocupa las fisuras durante el proceso de recuperaci6n. ‘A medida que los capilares siguen creciendo hacia esta rea, los fibroblastos se acumulan en el lugar de la lesién, colocdndose en paralelo a los capilares. Las células fibroblésticas empiezan a sintetizar una matriz extracelular que contiene fibras proteicas de coldgeno yProceso de curacién y fisiopatologia de las lesiones musculoesqueléticas elastina, una sustancia base que esté formada por prote nas no fibrosas lamadas proteoglucanos y glucosami- nas. En el sexto 0 séptimo dia, los fibroblastos también empiezan a producir fibras de colgeno que son deposi- tadas al azar por toda la cicatriz. en formacién. Mientras el cokigeno sigue proliferando, la fuerza de tensién de la herida empieza a aumentar répidamente en proporcién al ritmo de sintesis del colégeno. A medida que aumenta la fuerza de tensi6n, el mimero de fibroblastos disminuye para indicar el comienzo de la fase de maduracién, Esta secuencia habitual de eventos en la fase de reparaci6n leva a la formacién de un tejido de cicatri- zacién mfnimo. En algunas ocasiones, una respuesta de inflamaci6n persistente y una liberacién continua de productos inflamatorios puede provocar una fibroplasia extensa y una excesiva fibrogénesis capaces de causar tuna lesin irreversible del tejido*. La fibrosis puede ocurrir en estructuras sinoviales, como en la capsulitis, adhesiva en el hombro, en tejidos extraarticulares inclu- yendo tendones y ligamentos, en bolsas o en misculos, Fase de maduracién-remodelacién. La fase de maduracién-remodelacién de la curacién es un proceso a largo plazo (ilustracién 1-1, C). En esta fase se produce una reorganizacién 0 remodelacién de las fibras de col{geno que constituyen el tejido de cicatrizacién de acuerdo con las fuerzas de ten: que est sujeta dicha cicatriz. La continua rotura y sintesis de colégeno tiene lugar con un aumento regular de la fuerza de tensién de la matriz. de cicatrizacién. Con un aumento de la presién y 1a tensi6n, las fibras de colégeno se reorganizan en una posicién de méxima eficiencia en paralelo a las lineas de tensién. El tejido asume de forma gradual una apariencia y un funciona- miento normales, aunque la cicatriz rara vez es tan fuerte como el tejido lesionado normal. Por regla gene- ral, en unas 3 semanas se habré formado una cicatriz, firme, resistente, contrafda y no vascular. La fase de ‘maduraci6n de la curacién puede tardar varios afios en Hegar a su fin. EI papel de la movilidad progresiva controlada en la fase de maduracién. La ley de Wolff expone que el hueso y el tejido blando responderdn a las necesida- des fisicas que se les asignen, a través de una remode- laci6n o reorganizacién en base a las lineas de fuerza de tensién*'. Por tanto, es crucial que las estructuras lesio- nadas estén expuestas a cargas aumentadas progresiva- mente, en particular durante la fase de remodelacién. 2 La movilizacién controlada es superior a la inmoviliza- cién debida a la formacién de la cicatriz, la revascula- rizaci6n, la regeneracién muscular y la reorientacién de las fibras musculares y las propiedades de tensién en los modelos animales. No obstante, la inmovilizacién del tejido lesionado durante la fase de respuesta infla- matoria probablemente facilitard el proceso de cura- cién, controlando Ia inflamacién y reduciendo de este modo los sintomas clinicos. A medida que el proceso de curacién avanza hacia la fase de curacién, la activi- dad controlada dirigida a recuperar la flexibilidad y fuerza habituales debe combinarse con un soporte de proteccién o un refuerzo™. Por regla general, los signos y sfntomas clinicos desaparecen al final de esta fase. ‘Cuando empieza la fase de remodelacién, hay que incorporar ejercicios activos y agtesivos de amplitud de movimiento y aumento de fuerza para facilitar la remo- delacién y reorganizacién del tejido. En gran medida, el dolor dictaré el ritmo de progresi6n. En el inicio de la lesién, el dolor es intenso y tiende a disminuir para acabar desapareciendo a medida que avanza la cura- cién. El dolor, la hinchaz6n 0 cualquier otro sintoma clinico exacerbado durante 0 después de un ejercicio 0 actividad particular indican que la carga es demasiado grande para el nivel de reparacién o reorganizacién del tejido. El terapeuta deportivo debe ser consciente del tiempo necesario para el proceso de curaci6n y tener presente que una agresividad excesiva puede interferir con dicho proceso. Factores que dificultan la curacién Extensi6n de la lesién. La naturaleza 0 el grado de la respuesta inflamatoria vienen determinados por la magnitud de la lesién tisular. Las microrroturas del tejido blando s6lo conllevan unos dafios menores y suelen ir asociadas al sobreuso. Las macrorroturas implican una destrucci6n significativamente mayor de tejido blando y tienen como resultado s{ntomas clfnicos y alteraciones funcionales. Las macrorroturas suelen estar causadas por traumatismos agudos”. Edema. El aumento de presién causado por la hinchaz6n retrasa el proceso de curacién, causa una separaci6n de los tejidos, inhibe el control neuromuscu- lar, produce cambios neurolégicos reflejos y dificulta la nutricién de la parte lesionada. El edema debe ser controlado y tratado durante el perfodo inicial de trata- miento de primeros auxilios, como se ha descrito pre- viamente’.