nto que en caso de no ser cierta la jurada estaré sujeto a las sanciones prescrita por la Ley. sitar falsa ta informacién que proporciono, declaro haber incurrido en et -declaracion en Procesos Administrativos - Articulo 411° del Cogido Penal Hvella Digital asa Escaneado con CamScannerdomiciio \cién Publica, retribucién, ‘mismo declaro que tengo conocimiento de 75, en su Articulo 3° PROHIBICION DE DOBLE PERCEPCION DE INGRESO. Talea la informacion que proporciono, deciaro haber incuride Cr! el Gecloracion en Procesos Administrativos ~ Avticulo 411° del Cagido Penal ag Fo Publica ~Titulo XIX del Cédigo Penal, acorde ot arficulo 32° de Io imiento Administrative General. Huella Digital Escaneado con CamScanner_ideiifead con Documente Nacional dedi de orn da Athlete ee : : vrres Doperiomento,.- iain. ompare dad extablecide on ol erticto IV, numer 1.7 del Tivo Pefrinar cola Loy nra74ee Loy ) Administrative General, y de lo dispuesto en los articulos 42° y 242° de la referida norma, OLWRAMENTOIo siniento. na Si(_) No {<) tengo familiares laborando en el Gobierno Regional de Tocna (Gobemador iroglna GeoncanOcinat des lise el xgan de Cont iusclon "MATERNO)Y HOMBRES | DEPENCIA EN LA QUE LABORA © PRESTA | PARENTE “SERVICIOS EL FAMILAR SCO, FAMILAR ‘Matimonial el de consar id 10.68 ofinidod (0, Srvae consignario en ho|a adicional) a ko mencionado responde a fa verdad de los hechos y tengo conocimiento; que sito dectarado ‘ujeto los alcances de lo establecido en el aticulo 441° y el ariculo 498° del COcigo Penol en alsa decioracién. violando el principio de veracidad. asi como para aquellos ave cometon jo © alterando la verdad intencionaimente INIDADY AI YERNO/NUERA 4% HOOTATOEL CCONYUGE QUE NOES Huo (AJOEL TRABAIADOR_ NIETO(AIDEL HO EL COTUGE GUE NO & HUO De TRABAJADOR 'SUEGROS(A) CURADO HERMANOTA) | ABUELO SOBRNOIAT TIO(ATABUELOTAT SOBRINO[AJNIETOLA) TOIT PRIMOTA) HERMANOIA] ‘Consangui Aired entre nyuges con fos parientes ‘cada une. de fos cOnyuges con 05 Er atria ere cade ico pa aed Oe iano acaba por 1a dsckicion de} motion ao 0 ocean cosas rere ET! Escaneado con CamScannerMillpe Aer lle de ‘con Documento Nacional de Identidad N° Is. MME... de Aastra y Departamento de .. [ae ats TNO tengo antececentes Policioles, encles. ni Judicicles © nivel fa, Regional y Nacional, no habiendo realizado ningun acto ave dar origen a una investigacién, sancién de indole Policial y/o Pencl. jos en calidad de cose ‘nistrativos Disciplinari Judiciales por s, NO tengo procesos Admi idida Inhabiitaciones Administrativas y/o Judiciales 0 Procesos 1 jacion Ia veracidad de todos tos documentos @ inform .do a firmar. del 20/ Escaneado con CamScanner‘antecedentes penales 0 judiciales. ) la responsabilidad civil y/o penal de cualquier accién de verificacién posterior be la falsedad de la presente declaracién jurada de resultar falsa la informacién que proporciono, declaro haber incurrido en el le falsa declaracién en Procesos Administrativos ~ Articulo 411° del Cogido Penal fo contra la Fe Publica - Titulo XIX del Codigo Penal, acorde al articulo 32° de la 27444, Ley del Procedimiento Administrative General. Tocno,22. de.$ Huella Digital Escaneado con CamScanner