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  • Ingreso y Egreso Medicina Intensiva. Bugedo

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    CAPITULO 2 ADMISION Y ALTA EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS Vinko Tomicc * Norma Casillo “amo eon sree sonra de, da a home es dons a site se ye eer sone, Ra (1726-160) Lantos mens ua seca que se xup de agus antes ‘uya enfermedad o asociain de enfermedades ha acanzado tal alvel de ravedad que representa una cmenazaInuainent opotencal paras vida, Con tcorer de los aos, la estructura de las unidades de cudadositensivos (UCI) ha cambiado debido aa incororacin permanente de auevospeocedimientosy estandares mediosyquirrgkos.tenvejecimento de a poblacion rambles ha senetao un incrementoenlademanda de camas erties Los requerimienos de servicios de pacientes elas son probablemente los «quemas a menudo exceden a lsponibildad de recursos. En el contexto de estas limitadas condiciones, las insitucionesy ls proveedoresindviduaes de estas atenclones se ven abligados a usar algunas efincioes dias para distribu ‘qultatvayefidentemente los ecusos disponibles. {a mayoria de los médica opina que los beneficis que otorgan las UCT \deberian ser reservados para aquellos pacentes que poseen condiciones médias reversibes, es decir quetenen una “perspectiva raonable de recuperacién”. HL concepto de agrupa alos pacientes de acuerdo ala severdad dela en- {ermedad aye) que los aqua existe desde hace por lo menos 100 ats. Sin embargo, esto no ue acepade hasta el nacimiento dels primeras uniades de ‘auemados y ls centros de trata en la gcd de 1940.1 estimulo pa este cambio fc inlcatmence de tips administativo, ya que el cudad de os pacientes ‘odin ser hecho mis eficienteraenteconcentrandal personal especializado ys ‘uiposadecuados enn recirto apropiodo "asta el momento, contameos con escasos estudio que hayan examinado Ja indicacn y los resuitados de los cudadosen estas unas Por ejemplo Kialss yeas. evaluaron 196 pacientes que fueron sometids a endartercetomia caotidea durante un peeiod ce dos aos ynohallaronderenias signifcavas els resultados nj complicaciones entre el up admitide a UCL y aquellos que Teton envados a sala dle eados habitsales "En 1983, a pimera confrencia de consenso sobre medina etica condo al Naina ns of Hela sear que a pactica clinica ha levadoa expand Jasindicacones de admis aiasunidaes de pacientes eros, Posteriommente, Ja Sociedad de Medicina Critca emits una gua de recomendaciones en relacion loscrteris deadmisin yal desde estas unidades Por otra part, el desarrollo {de nuevos protuctosfarmactutcos y teenoogias han hecho que los cuados en ‘estas unidades sean cadaver nds cososos,Almlsmo tempo que las demandas ‘aumentan la capcidad de satsfacerlas se resting, debido al inadecuado eer ‘olso, al crecimiento de las restrieionesen los culdados en salud yaa falta de 3s Puntos clave + Apleario tafios ce mga yet Stare bu unserer So fue + Los pacers uo estn canada ion ‘doula nan rqueren UCL puss ‘oes tensa da, + El punta sty nang score parts tocar recararta anus paces ‘go oqaeen Uc + Elected ingyso por lagen Inco evormodades espoctess uo 150 latidos por minuto. 2, Presi arceval sista = 80 mumg 6 20 mg por 120 mimi Frscuencla respiratora > 39 resptaciones por mint, edi intanava + P Valores de aboratro: Sodio sérico < 110 mE4/-0 > 170 mEq. otasosérica < 2 mEq.o > 7 mEaiL P30, = 50 tot (667 KPa, pHET.L0> 77, Glicemia > 800 mei alcerla > 15 mpi, [Niveestxios de droga oa sustancaquimica en po ene compeutids ewok obermodinsmicament, Imagenologia: 1, THemorragia cerebrovascular, contusién, hemorragia subaracnoea con alteracin dla cncencia ocala neuolégica, 2 Ruptura de viscera, vj, higado, vires esfigicos, ‘ero, con inestabldad cular 5 Ancursma dsccante dla sorta, tectrocardiogratia: 1. Infat del miner conan compleas, nesta dad hemodingicaoinsaicienci cartiacacongestva, 2. Arritmias supraventriculares con inestabllidad hemodinsmica 3 Tagucardla ventricular sovtenida iain venue 4 oqueo AV compe, ‘Signesfisicos de comienzo agudo: “Anisocora is alteracion de conciencla ‘Quemaduras mayoral 10% de la superfice corporal ‘nuit. Obstrucion del via ana, com Estas convulsivo, Gnosis. Tampomamieno cardiace, (CRITERIOS DE ALTA 0 TRASLADO La condicin de os pacientes cue se encuentzan ospialiea: dos en las unidades decades intensivos debe ser revisada ‘ontinuamente, de mancra se poder identifi cul de ellos Biblograta et AS RodhachN,Gray R.PeryM, Pectin the clin couse in otnsnal dig ved pleatns or a of he intense fare unt Ahem Med 198171113337. ane RC Ewe RE, Eubanks DH lok Haass ofiaatons Toran achat om the ens cave nit Cla ey assessment poet Amen Clee of Psclns. Chest 198 tosis, ‘onsensts ttre onthe wae of ea i patents. oct of ‘ikalare Neko ts Conse AMA 1986271(5)1200. Deno MPa aka rid no se ess beneiando de los cuidaos en la unidady que ‘oda recibir los mismos en ouasunidades de menor com- Peja sn poner en riesgo al pacent. Esto se puede dat principalmente en dos condiciones: 1 Cuand estado fsiegin del pacene sea estado ‘relmonitore ycudadoren UCL ya no sn necesaris. 2, Guandoel estado fisioldgico del pacent sea dteirado Yynuevasintervencionesespecicas no se han planeado porno tener In capacda de mejorar su condicién. En tte momento es aconsejabe el traslado a una unidad ‘de menor complejidad coma intenién de evi el confot yl presencia de afi CCONSIDERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DE RENDIMIENTO ‘Toda unidad de culdadosintensivos debe incl poles de ingreso,egresoy rige. Estas deberian ser revisadas pot lo ‘menos anualmente por un grupo mulidsiplinaro. Adem, debe existiruna adecuada revision de os resuadosobtenids, "espaldads por unabase de datos, paraasi canocelascarace- ‘Mdas dela admisones, la toma dedetsones ya mortal sustada por cada unidad, La incidencla de patents debajo riesgo que igresan solo para monitoeo pueden ser usados pra cairar a elclenca det proceso de admision. PO ota pare, se dberian tener los euadosnecerain para seguir Tapista de os pacientes que fueron rechazados y asi conocer sa estos en uas dreds se les aseguré un resultado y una ‘stadia hosptalariaequivalente- Las solicitudes denegadas 0 lostraslads precoes que crear conics emo pospone Ingresodedichos pacientes ocearonreingresos ostasado, ddeberian dar ugar a una revaluacn permanentemente del proceso de toma de deisones, a calidad eienca dena unidad de cuidades inten- sivos por la compleidad ye significado que revise, deberla Ser continuamente eevaluada. Por lo tanto, examina la bjelividad de los eterios de admlsin y descarga, a taves dela mortalidad ajustada por gravedad yelnimero de read ‘miso, consttnen ina eramiena vais para reader {defini apropladamente I ullzacion de esta lnportante y ‘ostosa uid de atenci, ‘negeny department ina negate etc stem. 3p ‘ea 2013 81)13-19 Denaro SH Oye RK Helmy icy nese ca for Bene ‘ro tan ts ey ed ‘ulin onesie cru dan dg and ings Force ofthe Ameria Collegeof cil Care dine. Sey of Gita Cate Methane cut Care Med 99, 273}45338. ole Mi, Canfel Dh, Zkerman GR. Tage cdr for paints With acle pstmt hemorhage ste to ‘lal ins ce iC Cre Med 1935 2(6)104854 Se ris Keg ih S.Fobansen Shorty carat eda ‘cto ostteandcosectetve, An? Surg 109 es} 312-5, trie sect rh eb (9 9 Su Intense ae rari rly via Ne nhy1-Oucoe of atone egg Are! Cat Care 20122163128, ‘aca 1 aamtsonflomg bone mavow tartan. Zneran Wager DE Kats WA a The sok predtons (Gat 1951040527 1 to ently candice fr ttemedte care ois tps: suite ca Xruger Maiko Gomme Yistionofa moos forint cre iain alex Cet 1998 1082)9099. Tay rang creat sts 0019410532026 CAPITULO 3. SISTEMAS PRONOSTICOS EN CUIDADOS INTENSIVOS Héctor Usare | aimstisina actual espelalment cn rn dels cuidados intensive ge ademis de la excelenca nica en et manele espealizad, culdalos y ‘medias de prevencidn y seguridad para los pacientes graves ingresodos a estas ‘unldades, una estimacién de a noebimortalida de ellos. Estas exgencia, que pueden se planteadas como solldtudes, eexpresanfundamentalmente Poe os familiares ene! momento del ingeso del patente, quienes necesitan conocer as Posblidaes de mejor, ebabitacén ode muerte Hasta hace poco emp a medica tradicional esponia mss bien acon sideraciones de las experiencias yo julclos de los méticos sobre enfermedades ‘condiciones similares de los patentes que estaban tratando, sin que lx ani ares exgiran una mayor recs del pronto, Sn embargo, ens limos tos, el perfil de los pacientes y sus cereanos ha planteada mayoresdesaios ‘equipo médico de ahi que se hayan inrementad globalmente las demandas Dor eventuaes“neglgencias”o "mala prietca’ (tro aspect importante a consider frente ala evaluacin dela graves de os pacientes ingresades, es conocer los crtrios de ingreso alias en cada lundad, Esto permit, entre esas cosas, anaizar el nivel de gestiénrellad, tomando en cuenta ls alts costos que demanda el mane de un pacente txticamenteenfermo, de al forma que ls administadores tenga ina Baca hesramienta para evalar est ea, ‘or ota prt, ls consieracones prondsticas que se hacen cvatificando ‘arables dentro de las primeras horas de ingreso a na wnad efi tienen relacin con materias de estudis de investigaion, que permiten homologat ‘condiciones de graveda de los pacientes en distintastnidades as como tat ben, entegarheramientas para walzar una comparaciin entre las. Se pueden cvaluar miitiples parémetos, con interés tanto para la salud pablca, como a hel de soceades ceniieas, industri farmaceutcasy por stpesto, pata el trabajo que se ella en a misma unidad, dado que va analzindose a sista «nel lempo y de manera proporional al perf de gravedad eva desarrolland Como se discus, las grandes limitaciones son para los casos paticulaes ‘cuando seintenta tener un sistema pronstico como elemento de uc params de decisions, ya sea de terapas ava ode limita del estuerz terapeutc, En consecuenca deberns dcr que hoy por yes una obliga disponet| de sistemas de predic pronistca en las nldades erties, comm pate ipor tantedesusquchaceres. En Chile, en el tim tempo, see dspuesto que tas Jas unidades de pacientes crtens (UPC) del pas entreguen en forma mensual ‘its del sistema pronéstico, elgkndose para esos efectos el APACHE I Esta el seguimienoevoltivo de cada una una compari. ‘mis aproplada entre las diferentes unidadesy conocer el peril de gravedad de los pacientes ingresados alas uniades erties de a nacion, [En general se han desarrollado sistemas de puntuscin que Hlevan como ropdsito predecir pronto, exo es, posiildad de fallecr, sistemas de 0 Puntos eave + Essen noes de oer stars Pontes quo sean certian Yidemeresepeauctes + Lee skiers ponte pemon er manejo eaten del PC, compart fn oras una, oar rable de lnsigasn. yen ala hata + Hay ders cstrae de punta, slgsnospraccenprentstooy oes mae ‘asp aren son copiers. comers putas pores 0 ‘ee, be mie ulead sor APACE SOFAy b dearmmednce cate + Uossisemas rendstcoeptenoieca forte patie nui ppontuacién, que buscan predecir mds bien morbildad, Aunque tambien podria inferse, certo nivel de pronéstico ‘de moralidad SSISTEMAS DE PREDICCION DE MORTALIDAD Sonos sltemas que mis sean desaollad, aunque nnguno 90 Fade. 05) Han sa +88 Hare wit Team Ta Tare Yasiae TisTa4_#798 Seo Fo) oie SED oI DH fens Wt «110 Peta aT 40 9550 a584 5942520 25 Crain was2a4 158 asia as Heaters =o mae wea one nae <2 ries} =o mmo io Sia 20 “! snc Para ~ (190m ®) rae eas a nae =u a 564 a 7 5 Pama or patella cea a paietes cn historia fala de gare olrunodepresén®: S puro: Paine no iio o pace soreid crue de urges 2 pos: Parte some acrgiaslectia + balacr aa se peo mune: Mant: «ner pat doasrrtae soa nara daa a, Npeeotn pra, ‘copa acorn Cos hice rsd esr ota ipwean porta, tome portent res ‘Son nmoopesin ec nua fumsiaga adept eo Ooms wars aa irra SEN) a Tabi 9.2: Mera gin pnt APACHE I po Panta Monatisas poner SexCHE speed 4 0 Tass 3 re] a0 a625% 2 1619 as aze% + 8 374626 No obstante,tene grandes limitaclones, sobre las que Sse han publieado varios wabuos. Una de ellas es que posi blemente sobrevaloa a pacietes con falla renal ypaclentes neuoertns, que pene var en paclentescarenaros, si embargo, e usa de manerasistematicaenpublicaciones y ‘de aplieacin darn en las uridades de cdadosintensivos {UCT del mundo. En su watajo, Knaus reali Ios cleulos Sobre un universe de 5.815 pacientes en 12 hospitals de los -EE.UU.y porn plazo de dos aos, cmsiguiend estimaciones de mowaidad (1052). El principal reparo para valida hasta el dia de hoy sistema de puntuacin, es lgicament plantear que este al Aesatollarsehacedosdécadasy media deja una gran variable ‘considera, que es el avancede la medicna principalmente ‘ve rea cca yprobablemerte en el ea dela eanimacén, pot lo que as elas esperadas de movaldad podran vaiar hacia a disminucion. Ass como en un reprtenopublcado Porel autor deste capitulo, eali6 una revs etospec Uva de 1,093 paclentes entre os afos 20003 2006 (paciales algunos aos), encontrandoun punaje APACHE I promeio de 17 = 8y wna mortalidad abservada del 185%! con una ‘mortalidad esperada del 254. Hstas diferencias de menor ‘mortalidad se veron en todos los intervalos de puntaein, Sendo mais marcada las dierencas entre los 10 y 10s 25 puntos (e140 menos), y mds similares en los puntajes mis altos. Farece rzonabl, porn tanto, valdar este sistema de predic de mortalidad para cada centro y eventualmente para cada pas; no obstant, sigue prestando su lida para escribir el tipo de complejdad o gravedad dels pacentes ‘dmildos ung unldad de paclente crite, comparandose onsigo misma y con otras unidades. Elsistema APACHE I fe vaidado utlizando los peores salores de as 12 variables fishies agdas en as peas 24 horas de ingresado el pacente aa UCL su apliacin en ‘un momenta distin dela evolucim de wn enfenm hace ‘fel extraerconelsiones vidas. erslones mas ecientes, ‘como el APACHE lly 1 nolan ganado mayor aceptacié. ‘SAPS IL (Simpifed Acute Physiology Score) A igual que el APACHE I, el SAPS IL considera diversos factores que incluyens eda comoxbllidades: variables boldgias, como pl, leucoatos,creatininay plaguetas € introduce condiciones coma empo de hosptaaaciin antes 2 de su ingreso & UC, motivo de admisény lugar de onigen ‘el ingreso, Tamapoco este sistema de pedicin ha logrado limponerse, por pesentar limitaciones para unidades como las coronaria. mem (Mortality Probability Models) ‘Como se seal, exsten oro sistemas de puntuacn como cL MPM, tambien desrito en la década dels 80 con segu ‘as versiones, pero que tampoco ha loprado imponerseen la ctidad daria habitual ‘SISTEMAS DE EVALUACION DE DISFUNCIONES ORGANICAS. Adferenca de os sstemas que intentan predect mortalidad, ‘sts cuntfian el grado de dsfuncién mulirganica que no necesariamente rele riesgo de no sobrevivi, y que dada esa catacteistc, Se utllzan mas de una vez durante Ta esadia del pacente en i uniad eitica, Entrees sistemas los os mds utlizados son el SOFA yelmons. SOFA (Sequential! Organ Faure Assessment) Fue desarollado por Vincent y cols. evantfcando el grado de isfancin de sels sistemas (sola): resplratri, cou ‘gulacn,hepstic, cardiovascular, sistema nervioso central {SNC} y renal. SOFA contempla una puntuacion que va ‘40 (normal) hasta 4 para cada sistema fomando en euenta ‘condiciones como: la ela de presin parcial de axigeno ¥ raced insprada de oxigeno (Pa:Fi0), en el sistema respiratorio; el niimero foal de plaquetas, en coagulain; niveles de bilzrubina ex hep; Ia pres arterial media (PAM) ydoss de drogas vasoacivas para vali el sistema ‘cardiovascular la escala de coma de Glasgow, para et SNC: YYniveles plasinsicos de cestnina o détto urinario, para ‘atalogar el grado de disfuncén renal. sts eriteris leans ‘erat no solo pardmetosdelaboratorio de czeulacin para ‘euanticar el grado dedistuncén, sine tambien el grado de Interven como a doss de Frmacos, son ms Ob]N0S Y “demijorrendiiento, Com se mencons previamente,rinda 1a postildad de realzarlo de manera rutinara, durante Ja fase sca del pacente,sétio ono epic, otorgando tun perf mis objetivo de a evolucdn del paciente,y en la ‘medida que se obtengan puntuaciones progresivamente alts, ‘ventualmente del prnéstcoen tminos de morialidad, Por Slim, se dcbe sealar que los pardmetos evaluados son {eis de obtener yuniversalmente disponibles mops (Multiple Organ Dystunction Score) {alia losmismos sistemas dl SOFA. con dferenca queen clsistema cadiovascula ecure aun concept de PAR (Te ‘uenciacadacs ajustada por presi) que aunque su cieulo ‘no esengorrosoprobablementeenlentece a estinacin final. ‘abla 3-Purtae SOFA Pre SOFA ° 1 2 3 ‘ erpaiono et) > 0 <0 <0 <0 = 10 oaguacen anv (mn) > 190 <1 <10 <0 <™ Ha%c0 timaira mot 12 sa1e 2058 eots9 >2o Cardoen aoe Sntecenisn rom oaiiuanica—ohasa1 NAST (esters a ‘Se ens cer Foc de ego 8 soe 018 eo << ‘atria nai) oatbiounwey <2, 219 2084 assa =50

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