1. INTRODUCCION TEORICA 4.1, Desarrollo evolutivo normal y aspectos epidemiologicos El diagnéstico de Ia esquizofrenia y del tras torno bipolar esta incrementandose en los nifios y adolescentes, calculindose un 1 por diez mil ‘entre nifios menores de 13 afios y un 0,5 por 100 en nifios de 13 a 17 afios (Ben, 2012). ¥ si nos re- ferimos a las admisiones psiguiatricas, la esqui- zofrenia en edades de 10 a 18 afios se cifta en wa 24,5 por 100 (NICE, 2013), influyendo también el hecho de que hasta hace unos treinta aftos los psicélogos y psiquiatras rechazaban el diagnésti- co de psicosis en la poblacién infanto-juvenil (Parry-Jones, 2000, citado en Klara, 2009). Ade- mis, los trastomos psicéticos, y en concreto la esquizofrenia, suelen tener efectos negativos en el fancionamiento de las personas, tanto emocional y social como ocupacional, y suponen una carga tanto para la familia como para cl sistema sani tario, En este sentido, se ha observado una fuer~ te asociacidn entre la duracién de la psicosis no {ratada y un amplio rango de conseciencias cli- nicas y funcionales, incluidas las relacionadas con el manejo de los sintomas, funcionamiento social y ocupacional, y morbi-mortalidad (Schimmel- ‘mann, Walger y Schultze-Lutter, 2013), Otros da- 408 epidemioldgicos se refieren al fendmeno de sintomas psicéticos subclinicos, que comentare- © dios Piramide mos mas adelante, apareciendo en las ctapas adulta y adolescente en torno al 10-35 por 100. La prevalencia d2 estos sintomas en la poblacion general se reduce en el transcurso de la infancia ‘ala adultez, de modo que los sintomas subelini- cos persistentes ms alld de esta etapa del desarro- lo se limitan a.un pequeito porcentaje de la po- blacién, es deci, que la mayoria no desarrollan psicosis (Obiols y Barrantes-Vidal, 2014; Tiffin y ‘Welsh, 2013), Pera que estos sintomas deriven en ‘una patologia deben interactuar con otros facto~ res de riesgo ambientales (por ejemplo, consumo de cannabis 0 eventos trauméticos, entre otros), hereditarios (per ejemplo, familiares de primer grado con un trastorno psicdtico) ylo psicolégi- ‘cos (por ejemplo, sintomas depresivos) (Fonseca- Pedrero et al., 2011); se informan tasas de re mision del 50 por 100 y, por tanto, no conversion fa trastorno psicdtico en un plazo de dos aftos (Hiastala y McClellan, 2005, en Schimmelmann et al., 2013) El egocentrismo y el pensamiento magico o extrafio es comin en nifios como parte de su de~ sarrollo normal ep la etapa preoperacional, de 2 a Taiios A través de ellas el nifio experimenta la mayoria de los acontecimientos que le suveden (Gchimmelmann et al., 2013), hablandose con fre uencia a si mismos mediante monélogos en vou alta, Ya Caplar. (1994) sefialaba que es dificil con- siderar como tastornos del pensamiento las fre ‘cuontes pérdidas de asociaciones y el pensamien-330 / Peicologla clinica intanto-juverit to il6gico que se reflejan en el lenguaje anterior a los 6 afios, dada la incapacidad de la poblacién precscolar para utilizar las nociones de realidad y la logica adulta. Ademis, los nifios pequetios cambian de tema de manera ripida, pueden sus- tituir frases por palabras y también cometen otro tipo de errores lingtisticos. Todo ello no indica, necesariamente, la existencia de sintomatologia tipica de la esquizofrenia, Del mismo modo, algunas ahicinaciones puede que no revelen una esquizofrenia, sobre iodo si ocurren como reaccién a una ansiedad aguda o estrés situacional w ocurren de manera aislada o por la noche; ademas, segin algunos estudios, son transitorias en el 60 por 100 de los, casos (Escher, Romme, Buiks, Delespaul y Van ‘Os, 2002). Asimismo, Ballespi, Barrantes-Vidal y Obiols (1999) observaron que las alucinacio- nes visuales y tActiles, ocasionalmente observa- bles en preescolares, particularmente en situacio- res de ansiedad y estrés, tienen un pronéstico relativamente benigno, sobre todo cuando son fenémenos hipnagdgicos, Incidiendo en los pro- ‘blemas que pueden aparecer por la noche, si que se ha observado cierta relacién entre las pesa- dillas y la aparicién posterior de sintomatolo- gia psicdtica; Fisher et al. (2014) resaltan como los nifios cuyas madres dijeron que habian expe- rimentado pesadillas frecuentes entre los dos afios y medio y los nueve aflos eran mis pro- pensos a presentar experiencias psicéticas a los, 12 afios. Otro fenémeno que no se debe confundir con las alucinaciones son los amigos imaginarios, ya que en estos casos los nifios saben que no son reales y forman parte de las fantasias del mundo infantil, Sin embargo, aspectos como el retraimiento social, la inestabilidad e inmadurez emocional, la impulsividad, la agresividad, la irritabilidad y la ansiedad, asi como la introversién, la desa- tencién y la pasividad escolares, han de tenerse en ‘cuenta como citcunstancias de un valor predict ‘yo nada desdeiable (Ballespi et al., 1999). 1.2. Caracteristicas del trastorno seguin la edad Segiin Tizén et al. (2008), hoy en dia no es sostenible la tradicional concepcién de «episodio, ‘© «brote» (sin relacién con Ia vida anterior de ta persona), incidiéndose cada vez mis en la diferen- ciacién de los sintomas prodrémicos de la esqui- zofrenia, Asi, el periodo que pasa entre sus prime. ras manifestaciones y el reconocimiento y los primeros tratamientos del trastorno se denomina DUP (Duration of Untreated Psychoses). o dura- cidn de la psicosis no tratada, Se ha sefalado que una DUP larga se relaciona con un inicio insidio. so de la enfermedad, mayor mimero de recaidas y rehospitalizaciones psiquidtricas durante ef curso de la enfermedad, ademas de una pobre respuesta al tratamiento farmacolégico con antipsicéticos, asi como un bajo ajuste premérbido, en especial durante la adolescencia tardia y la edad adulta (Gareia, Fresin, Medina-Mora y Ruiz, 2008) EL curso temprano de la esquizofrenia tiene tres fases: — Periodo premérbido. — Periodo prodrémico. — Psicosis aguda. El periado premérbido hace referencia al fun- cionamiento psicosocial del individuo antes de que aparezea la esquizoftenia. El periodo prodri- ‘mico muestra cuando empieza el proceso de la enfermedad, pero antes de que haya sintomas pro- minentes. El término «pridromoy deriva del grie- 20 prodromos, que literalmente significa «prede: cesor de un evento»; por tanto, en psiquiatria, un ptdédromo se refiere a los signos y sintomas pre- coves que preceden a las manifestaciones agudas y caracteristicas de un trastorno, En este periodo el nifio puede experimentar preocupaciones con jucgos bizarros, donde se incluyen monstrues 0 muertes, y existe asimismo un deterioro en el len- ‘guaje, la inteligencia y el funcionamienio cogni- tivo (Klara, 2009). La psicosis aguda correspon- © Bisons ire{on de la sintomatologia tipica deria con la apar de la esquizofrenia. Sogiin el desarrollo, la esquizotrenia se diag- nostica como «esquizofrenia de inicio temprano» (EOS, Early Onset Schizophrenia) cuando los sin- tomas aparecen antes de los 18 aiios. Si aparece antes de los 12-13 afios, se denomina «esquizofre- nia de inicio muy temprano» 0 VEOS (Very Early Onset Schizophrenia) o esquizofrenia de aparicion pre-puberal. El trastorno del espectro esquizofre- nico de aparicion temprana tiene un curso crdnico y tiene consecuencias negativas en el 79 por 100 de los casos. Los pacientes empeoran de manera moderada o severa (Jarbin, Ott y von Knotring, 2003), duplican el riesgo de rehospitalizacién on ‘un periodo de tres afios (Faton etal, 1992) y estén cn riesgo de experimentar mis retraso en el trata miento que cuando la aparicién es en la edad adul- ta (Schimmelmann et al, 2013), Especificamente, los pacientes con VEOS muestran una alta tasa de aparicidn insidiosa, problemas cognitivos y peores resultados (Ropeke y Eagers, 2005). Es aqui donde se hace necesario referimes a los conceptos de factor de riesgo y seitales de alar- ‘ma, El factor de riesgo para la salud mental de la infancia es toda caracteristica o circunstancia del niiio o nifla que comporte una mayor posibilidad cstadistica de trastorno psicopatol6gico que la ob- servada en la poblacién general. La sefial de alar- ‘ma es todo signo, sintoma o conjunto de manifes- taciones que, si aparecen en determinadia edad, deben de hacer pensar inmediatamente en la posi- bilidad de un trastorno psicopatolégico. La edad de mayor riesgo para el inicio del desarrollo de la esquizofrenia suele ser los 17 afios, si bien se con- sidera que su comienzo puede producirse desde los 14 hasta los 25 aiios (Gonzalez, Sifre, Benavides y Calvo, 1998). Tizon etal. (2008) han claborado un Jistado de factores de riesgo para trastornos psico- ticos (véase tabla 11.1), que ha wtilizado para iden- tificar indicadores para Ja atencin preventiva y clinica realizada en la Unidad Funcional de Aten cion a la Salud (mental) de la Primera Infancia de Cataluiia. Dicha unidad funciona desde 1995 © silos Parti La esquizotronia infantil y su tratamiento | 331 ‘como programa preventive reconecido por la ‘Mental Health Europe. Sin embargo, hemos de reflexionar sobre una posible sobreestimacion de riesgo de psizosis, como nos indican Preti, Cella y Raballo (2012): «todo lo que brilla, no es psicosisy. TABLA 11.1 Antecedentes y factores de riesgo precoces cen la infaacia para la esquizofrenia posterior Modificado de Tizén et al. (2008) ‘Problemas pre 0 perinatales — Problesras obstétricos y perinatales. — Bajo peso/gestacion acortada, ~ Infeccienes maternas durante el embarszo, — Dafios seurolégicos perinatales — Menor tasa de Tactancia materna con respecte & los hesrianos. — Estrés emocional mateo elevado, Desarallo — Retrase en la deambulacién. — Retzases del desarrollo. — Trastomos cognitivos | Socializacisn — Hiabitos solitarios. ~ Evitaciin de la telacion social. — Problemas maternos de manejo a Tos cuatro aos, = Problemas de relacionesinterpersonales/Menos de dos amigos. — Histor de juegos en sotitari. — Pasividad ef la relacién social — ‘Separeciones tempranas de los padres. — Insttecionalizacion temprana. — Trastornas en Ia dinimica familias, ‘Otros sintomas o trastornos — Nifios hipersensibles, — Labilidad emocional — Ansiodad y evltaciom suciales. — Trastornos del lenguaje — Condacias disruptivas y agresivas ‘Teauma, bullying — Malos resultados escolares. — Seg los profesores: «ni care».832 / Peicologia clinica infanto-juverti En esta linea incluimos tambiéa las aportacio- nes de Yung ct al. (1996), que ya establecieron una diferencia entre factor de riesgo “estadon, que no implica necesariamente la posterior aparicién del trastorno, y el factor de riesgo «rasgon, que in- luirfa Ja historia familiar y ciertos marcadores bioldgicos que confieren mayor probabilidad de aparicién del rastorno psicbtico. Asi, el prédromo es visto como un sindrome independiente de ties- 20 de psicosis, pero no inevitable, donde la inter- vencién se verfa como una prevencién primaria, dependiendo de la etapa del prodrome. Estos autores identifican como prédromos no especifi- cos, que no representarian vulnerabilidad sino una patologia subyacente, los siguientes: ansiedad irri- tabilidad, estado de Animo deprimido, anergia y aislamiento social. También hallaron otros mds relacionados con Ia psicosis, como las alteracio- nes petceptivas, los delirios y la suspicacia. ‘Asi pues, estilos inusuales de personalidad, anomalias del neuradesarrollo y problemas de len- guaje o la motricidad pueden aparecer como pre- cursores tempranos de un cuadro esquizotzénico ulterior Ballespi et al., 1999); si nos centramos en las caracterfsticas de los nifios con alto riesgo psicético, y teniendo en cuenta la edad, podemos mencionar las siguientes (Gonzilez et al., 1998): — Desde el nacimiento hasta Ios 2 aiios de edad Ios nifios presentan un retraso en 1a motricidad gruesa ylo en el desarrollo somotor, asi como desarrollo psicomotor desorganizado y retraso en el crecimiento esquelético. — Entre los 3 y los 6 afios aparecen trastor- 1nos psicopatolégicos moderados a severos y problemas de conducta. —— Hiacia los 10 afios muestran deficits cogni- tivos ¥ moderados trastornos psicopato- lbgicos, — En la adolescencia o edad adulta aparece un trastorno esquizofténico 0 esquizoti- pico, considerindose la esquizotipia una condicién leve del espectro esquizofrénico, Segin algunos autores (Répcke y Eggers, 2005), los adolescentes con EOS, en un periodo, de seguimiento de 15 afios, presentaron malas re. laciones, retraimiento emocional, aislamiento so- cial pasivo-apatico, afecto embotado, ansiedad, depresién, tensién, mala atencién, excitacion y dificultad en el pensamiento abstracto. A continuacién observaremos los distintos sintomas més especificos de la esquizofrenia y sus, particularidades en la etapa infanto-juvenil, de las, que destacamos las alteraciones del pensamiento, las alteraciones perceptivas auditivas y la confusin de la realidad, es decit, si distinguen entre lo que es real y lo que es producto de su imaginacién o suefios, que forman parte de otro grupo de sinto- mas (Calkins et al., 2014), En primer Jugar, respecto a las alteraciones del Pensamiento, sa diagndstico es dificilen este Ambito, porque en 10s nifios el habla esté en continuo de- sarrollo, En los nifios menores de siete aiios a veces, el habla puede ser incoherente, porque suelen cam- biar de tema de manera répida ¢impredecible, Du- rante la nifiez es comin y, por tanto, no patolégica, la sustitucién de frases por palabras, asi como co- meter errores lingtisticos, siendo menos comunes, estas manifestaciones a medida que crecen. En cuanto a las alteraciones perceptivas audi- tivas: las alucinaciones, predominantemente audi- tivas, aparecen entre el 30-80 por 100 de los casos cuando se diagnostica la esquizofrenia temprana (Askenazy et al., 2007). Otros autores sevialan ci- fras menores (Bartels-Velthuis et al., 2010, citado en Sehimmelmann et al., 2013; De Loore et al, 2011), indicando que la persistencia de tales alu- cinaciones oscila desde un 24 a un 27 por 100 en seguimientos en torno a los dos 0 cinco afios. Es importante resaltar Smo el grado de persistencia de las alucinaciones en una muestra de nifios de 13-14 afios se asocia a un mayor riesgo de presen- tar ideacién delirante a los dos affos siguientes, asi como el estado de animo deprimido, Por ello, si bien las alucinaciones en los adolescentes son comunes y constituyen un fenémeno transitorio, la persistencia en el tiempo se asocia con un de- © Bion Pstideterioro clinico importante. También las alucina- ciones auditivas y las alteraciones cenestésicas son més frecuentes en personas con VEOS que con EOS (Répeke y Eggers, 2005). La confusién dela realidad: los delirios, ocurren en el 60-90 por 100 de los nifios con esquizofrenia (Eggers, Bunk y Krause, 2000). Son menos fre- cuentes que en ios adultos y tienden a ser simples, xno sistematizados. Se han observado delitios de hipocondria, persecutorio o de grandeza, tanto en nifios prepuberaies como en adolescentes. Otro grupo de sintomas que suele zparecer en la adolescencia se denomina «sintomas subelini- cos psicdticos» (Fonseca-Pedrero et al., 2011) 0 cexperiencias persistentes cercanas a la psicosis» (Downs, Cullen, Barragan y Laurens, 2013); in- cluye experiencias alucinatorias, pensamiento mé- agico o sintomas delirantes, que se presentan con menor intensidad, persistencia, frecuencia y dis- capacidad asociada que en pacientes con esqui zofrenia, y no esté ligado necesariamente @ una alteracién psicopatolégica, En algunos estudios longitudinales se informa que la presencia de es- tos sintomas a edades tempranas incrementa el riesgo futuro de desarrollar un trastorno del es- pectro esquizofrénico y predice las experiencias delirantes en Ja etapa adulta, Fonseca-Pedrero et al, (2011) sefialaron que s6lo en un conjunto re- ducido de adolescentes estas experiencias se man- tienen de forma persistente, evolucionan de forma desfavorable y llegan a su expresion clinica, c: sando un impacto clinicamente significative. Sin embargo, si que se ha observado su relacin con un riesgo incrementado de sintomas internalizan- tes en la adolescencia y externalizantes a edades inferiores. Se puede afirmas, pues, que en general los sintomas subelinicos psicéticos persistentes se asocian con dificultades emocionales y compor- tamentales en la nifiez y adolescencia, mientras que tales sintomas, si aparecen de manera trans toria, pueden ser parte del desarrollo normativo de la nifiez (Downs et al., 2013). Las conductas agresivas en personas con es- quizofrenia son informadas con frecuencia en los © Bicones Piskide La esquizotronia infant y su tratamiento | 333 medios de comunicacién, Existen dos grupos de individuos, aquellos que no presentan historia de agresién, pero en los que los sintomas por si mis- ‘mos pueden jugar un papel clave en el desarrollo de riesgo de violencia, y otros grupos con histori de dificultadss comportamentales y exposicién a adversidades en Ia nifiez. que estin relacionados con la aparicién de su enfermedad y que a menu- do parecen precursores de agresién en muestras no psicéticas. Sin embargo, se tiene poca infor- ‘macién respecto a la asociacién de la violencia y la psicosis en la adolescencia. Khalid, Ford y Maughan (2012) levaron a cabo un estudio al respecto con nitios y adolescentes, de los cuales 173 individuos presentaban sintomas de psicosis (diversos diagnésticos tales como esquizofrenia, trastorno delirante y otros), 1.346 sujetos presen~ taban sintomas de agresién (sintomas de agresi- vidad, bullying, tc.) y 39 patticipantes mostraban tanto sintorras de psicosis como de agresién, re- presentando, por tanto, sélo el 2,9 por 100 de la muestra. Est9s tiltimos presentaban problemas de relacién con sus padres y otros adultos, elevadas tasas de irritabilidad, problemas de conducta tan- to con o sin agresividad, y especificamente en los ‘mas jovenes se daban pensamientos intrusivos, inquietud, despersonalizacion/desrealizacion y conducta social desinhibida. No obstante, Calkins et al, (2014) indican que los adolesceates tienden a no confiar sus expe- riencias de tipo psicético a sus cuidadores o cli- nicos, lo qu? en muchas ocasiones complica el diagnéstico. ‘No nos gustaria terminar este apartado sin insistir en la importancia de prevenir el desarrollo de la esquizofrenia, sefialando para ello algunos de los factores protectores que mencionan Ba~ Iespi et al. (1999), Destacan dos categorias: factores protectores bio-conductuales relaciona- dos con el sistema nervioso integrado, elevada inteligencia, motivacién y actitud perseverante, extraversién, sociabilidad, comportamientos pro- sociales, ausencia de retraimiento social y atrac~ tivo fisico; ylos factores protectores ambientales,334 / Psicologia clinica infanto-jwvert referidos al ambiente familiar libre de perturba- ciones relacionales, red sdlida de apoyo social en la preadolescencia y adolescencia, padres capaces de responder a las necesidades cambiantes de un individuo en desarrollo, estatus socioeconémi- co elevado, y que la madre no presente trastornos afectivos graves ni pobre competencia social ni pocas habilidades estimulativas. 1.3. Modelos explicativos y etiologia Ultimamente existen estudios que inciden en que cada vez existen mas pruebas de que la esqui- zolrenia es una enfermedad cuyo origen etiolégi- cose relaciona con alteraciones en el neurodesatro- Ilo, aspecto que tiene importantes implicaciones a la hora de diagnosticar una psicosis (Navarro, Barcia y van Os (2000), Hoy en dia, se puede afi mar que «la esquizofrenia es una enfermedad ce- rebral de origen genético y ambiental con factores de riesgo precisos y conocidos» (Stefan y Murray, 2002), Se sabe que el riesgo a desarrollar esquizo- frenia esta relacionado con el parentesco del su jeto con sus predecesores, Ast, los familiares de primer grado de un paciente esquizofrénico pre- sentan un mayor riesgo de padecer un trastorno del espectro esquizofrénico que los familiares de segundo grado y, evidentemente, mas que la po- blacién general. Pero Ia herencia no puede, por si sola, explicar todos los casos de esquizofrenia, ya que un 60 por 100 de los pacientes esquizofréni- cos careven de historia familiar del trastorno; por tanto, las variables ambientales podrian estar de- ‘terminando la existencia de diferencias individua- Jes (Obiols y Vicens-Vilanova, 2003). Es, por tan- to, un trastorno multicausal, caracterizado por distintas manifestaciones, formas de aparicion y cursos de desarrollo. Muchos han sido los estudios que relacionan 1 estrés con la esquizofrenia (por ejemplo, Leff, Kuipers, Berkowitz, Vaughn y Sturgeon, 1983; Zu- bin y Spring, 1977), pero no hay ningiin estudio que investigue cémo se ven afectados por esirés ambiental los nitios con un riesgo elevado de pa- decer esquizofienia. Recientemente se ha estu. diado cémo influyen los estresores diarios y los eventos vitales negativos en el desarrollo de la ¢s- guizoftenia en los nifios en el Reino len, Fisher, Roberts, Pariante y Lau Dichos autores observaron que los nifios con una historia familiar de esquizofrenia, los que presen- taban miiltiples antecedentes de esquizofrenia y los que estaban expuestos frecuentemente a even. tos vitales negativos y a estresores diarios tenian mayor riesgo de padecerla, comparado con los nifios que no presentaban tal exposicion. En otros estudios (Serrano y Flores, 2005) se ha puesto de ‘manifiesto que la gente joven es mas sensible a los factores ambientales, tanto positivos como nega- tivos. Se observa que un ambiente familiar nega- tivo incrementa el riesgo de psicosis, independien. temente de que exista o no historia familiar previa, Por el contrario, un ambiente familiar positive tiene un efecto protector significativo tnicamente en aquellas personas en que existe una historia familiar de psicosis (Gonzélez-Pinto et al, 2011), Tradicionalmente se han planteado diversas aproximaciones propuestas por los principales modelos explicativos de la esquizofrenia: el mo- delo psicodinamico, el sistémico familiar, el neu- rocognitivo, el genético, el neuroquimico y el de vulnerabilidad/didtesis-estrés. En primer lugar, el modelo psicodindmico ex plica la causa de la esquizofrenia, a través de tres componentes (Willick, 2001): primero, se creia que el daiio al yo y sus funciones tenian lugar principalmente en los primeros uno o dos afios de vida del sujeto; segundo, gue las causas primo: diales de este dafio al yo dependian de un euidado profundamente inadecuado por parte de los cui- dadores; tercero, que en la mayoria de los cusos no existian procesos organicos responsables del trastorno. Incidiendo en este planteamiento, po- driamos decir que realmente el modelo psicodi- némico incluye a su vez otros dos modelos basi- cos (Gonzalez et al,198), el modelo de deficit y el modelo de conflicto, Fl modelo de déficit se 1 Eisiones Prime