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    Trastorno negativista desafiante 4. INTRODUCCION 4. Desarrollo y evol alas normas del respeto Uno de los objetivos de los padres durante el desarrollo de sus hijos es socializarlos, es decir, en- sefiarles a seguir las normas del grupo social en el que viven, las cuales les permitiréin ser competentes socialmente y establecer relaciones sociales. Esto comporta, por una parte, que los padres transmitan las normas, los valores de grupo y el respeto a los dems, y, por otra, que el nifio los obedezca. Acep- tar y cumplir estas normas, es decir, obedecerlas, facilita también el desarrollo de la moralidad (qué esta bien y qué est4 mal, el comportamiento proso- cial, etc.) y la autorregulacién (regular las emocio- nes en las interacciones, regular el propio compor- tamiento con el de los demés, etc.). Esta habilidad emerge durante el segundo afio, y se observa que el intento de control por parte de los padres va en paralelo con el deseo de autonomia por parte del niiio. La reaccion al control parental depende de dos procesos: 1) de la motivacién para cooperar, que ‘ocurre cuando el nifio ha establecido un apego se- ‘guro con un cuidador afectuoso que responde a sus necesidades (apego seguro), y 2) del deseo de auto- nomia, que aparece hacia los 18 meses y se consoli- Ga hacia los 36, y permite que el nifio aprenda a set autosuficiente para prover sus necesidades, a con- trolar los acontecimientos, a persistir ante los obs- taculos y a tener sentido de autoeficacia. La desobe- diencia forma parte del desarrollo de la autonomia. Para responder al control parental de forma madu- 1a, es decir, negociando, sin enfadarse y siendo aser- (© EudicionesPirdmide LOURDES EZPELETA tivo, se requieren habilidades cognitivas, como por ejemplo entender las érdenes, representar mental- mente las prohibiciones y atender a los estimulos, y conductuales de control autorregulado', como inhi- bir la respuesta dominante, retrasar la gratificaciéa, controlar las emociones negativas, proyectar planes de accién y selecciouar el mejor. E proceso culmina con la interiorizacién de las normas: cumplitias no depende del control externo (padres), sino de me- canismos internos del nifio, como sentir alegria, culpa, vergiienza o remordimiento. Elestilo de edu- car de los padres debe conducir a que el nifio obe- dezea e interiorice las normas y los valores morales. La interiorizacién de las normas evita los compor- tamientos antisociales, favorece los prosociales y facilita el funcionamiento del nifio en distintos am- bientes. La desobediencia y los desafios frecuentes e intensos después de los 2,5 aiios se relacionan con mala competencia social y malas relaciones padres- hijo. 1.2. Desarrollo emocional: la reguiacion de la ira Las emociones son reacciones que permiten adaptar la conducta a las cirounstancias y recupe- rarel bienestar; motivan a actuar de forma que cam- bie la relacién de la persona con el ambiente. Son esenciales para Ia supervivencia porque permiten expresar precozmente necesidades que se tienen que satisfacer y, por tanto, se adguieren y dominan tam- "En este capitulo efforeful control se traduce como control arorregulado, Trastorno negativista desafiante 4. INTRODUCCION 1.1. Desarrollo y evolucién del respeto a las normas Uno de los objetivos de los padres durante el desarrollo de sus hijos es socializarlos, es decir, en- sefiarles a seguir las normas del grupo social en el que viven, las cuales Jes permitiran ser competentes socialmente y establecer relaciones sociales. Esto comporta, por una parte, que los padres transmitan las normas, los valores de grupo y el respeto a los demas, y, por otra, que el nitio los obedezca. Acep- tar y cumplir estas normas, es decir, obedecerlas, facilita también el desarrollo de la moralidad (qué estd bien y qué esta mal, el comportamiento proso- ial, ete.) y la autorregulacién (regular las emocio- nes en las interacciones, regular el propio compor- tamiento con ef de los demés, etc.) Esta habilidad emerge durante el segundo aio, y se observa que el, intento de control por parte de los padres va en paralelo con el deseo de autonomia por parte del nifio. La reaccidn al control parental depende de os procesos: 1) dela motivacién para eooperar, que ‘ocurre cuando el nifio ha establecido un apego se- guro con un cuidador afectuoso que responde a sus necesidades (apego seguro), y 2) del deseo de auto- nomia, que aparece hacia los 18 meses y se consoli- da hacia los 36, y permite que el nifio aprenda a ser autosuficiente para prover sus necesidades, a con- trolar los acontecimientos, a persistir ante los obs- tdculos y a tener sentido de autocficacia. La desobe- diencia forma parte del desarrollo de la autonomia, Para responder al control parental de forma madu- ra, es decir, negociando, sin enfadarse y siendo aser- © Ediciones Pirimide LOURDES EZPELETA tivo, se requieren habilidades cognitivas, como por ejemplo entender las érdenes, representar mental- mente las prohibiciones y atender a los estimulos, y conductuales de conirol autorregulado', como inhi- bir la respuesta dominante, retrasar la gratificacién, controlar las emociones negativas, proyectar planes de accidn y seleccionar el mejor. El proceso culmina con la interiorizacion de las normas: cumplitlas no depende del control externo (padres), sino de me- canismos internos del nifio, como sentir alegria, culpa, vergiienza 0 remordimiento. El estilo de edu- car de los padres debe conducir a que el nifio obe- dezca ¢ interiorice las normas y los valores morales. La interiorizacién de las normas evita los compor- tamientos antisociales, favorece los prosociales y facilita el funcionamiento del nifio en distintos am- bientes. La desobediencia y los desafios frecuentes ¢ intensos después de los 2,5 afios se relacionan con ‘mala competencia social y malas relaciones padres- hijo. 1.2. Desarrollo emocional: la regulacién de la ira Las emociones son reacciones que permiten adaptar la conducta a las circunstancias y recupe- rar el bienestar; motivan a actuar de forma que cam- bie la relacion de la persona con el ambiente. Son esenciales para la supervivencia porque permiten expresar precozmente necesidades que se tienen que satisfacer y, por tanto, se adquieren y dominan tam- En este capitulo efforeful control se traduce como control autorregulade. 444 / Psicopatologia del desarrollo bign precozmente, Cuando un bebé tiene hambre, ora (disgusto) y su madre Jo alimenta: sia un nifio le han quitado la peloia, Lora, insulta, frunce el ceiio (enfado) y con ello pretende que se la devuelvan; cuando sonrie a otro niiio (felicidad), probablemen- te le indica que quiere relacionarse con él y que de- sea que jueguen juntos; cuando ve un animal muy grande, se paraliza (miedo) y espera no ser visto y poder asi librarse del peligro, Para un funcionamien- {to sano y competente, estas emociones deben estar bien reguladas; si tienen un coste negativo para el individuo, ello indica que estén maf reguladas. La regulacién emocional es la capacidad de controlar los estados de activacién para facilitar el funciona- miento adaptativo o la realizacién de una actividad dirigida a un objetivo. Comporta dos procesos que interactuan a nivel conductual: por un lado, la emo- ci6n (positiva o negativa) y. por otro, la regulacion (control autorregutado y reactivo). La capacidad para regular los propios estados ‘emocionales se desarrolla principalmente en los dos primeros aiios y hacia los 4 0 los 5 ya se dispone de habilidades de autorregulacién, pero el desarrollo continita hasta la edad adulta, La capacidad de re- gulaci6n esta influida prenatalmente (hay diferen- cias individuales en Ja tasa cardiaca o cantidad de movimiento fetal que predicen temperamento des- pués de nacer), por factores genéticos, por factores ambientales in utero (tabaquismo, ansiedad o depre- sin en la madre) y por factores ambieatales post- natales (estilo educativo). La sensibilidad de los cui- Gadores a responder a las necesidades del nifio ayudaré a modelar su capacidad de regulacin du- rante los primeros afios, hasta que ya no dependa de sus cuidadores para equilibrar su nivel de activa- cin y sea capaz por si mismo de identificar las fuen- tes de malestar emocional y de realizar las acciones necesarias para corregirlo, Una buena autorregulacién emocional va acom- pafiada de progresos en otras Areas, como la mejora en el cumplimiento de las normas, Ja disminucion de la agresividad reactiva y un mejor funcionamien- to cognitivo y social. La ira o enfado es una de las emociones bisicas, que se activa ante el peligro o ante las dificultades, permitiendo ja defensa, la superaci6n de los obstcu 40s o la persistencia en la consecucién de los objetivos (Del Barrio, 2002). La ira forma parte de la emotivie Gad «negativay, junto al miedo y la tristeza, y osté presente desde el nacimiento, Los nifios sienten enfa, do ante la frustracién, cuando interrumpen una tares ‘gradable 0 no obtienen lo deseado. Un episodio de ira en a infancia se manifesta por comportamientos como pegar, morder, dar patadas, trar o romper ob. jetos,Horar, darse golpes, es deci, lo que se identifiog Como una «rabietan. La mayor incidencia de rabietns se da entre los 3 y los 5 afi, edades en las que apro, ximadamente el 75% de los nifios las presentan, Ey nifios sin otros problemas de salud mental pueden tener una duracion media de alrededor de diez miny. tos. Una alta frecuencia de rabietas, su larga dura. iba, dificultades para recuperarse de ellas 0 que in. cluyan comportamientos autolesivos son marcado: de gravedad y de mayor probabilidad de asociaci Con trastornos mentales importantes, Cuanto mayor €s la experiencia de enfado, mis cuesta control porque se dificulta la aplicacién de procesos cogniti- Vos superiores (solucién de problemas, memoria, atenci6n, pensamiento estratégico...) y aumentan lag Gificultades en las relaciones interpersonales. La disposicién a experimentar enfado frecuente ¢ intenso se ha asociado con el oposicionismo, con la agresividad y con los trastornos exteriorizados. 1.3. Prevalencia de los comportamientos desafiantes En Ios paises occidentales, los trastornos que conllevan comportamientos antisociales y falta de respeto a las normas han aumentado en las tlti- mas décadas, lo que podria reflejar que, como gru- Po social, estamos viviendo ciertas dificultades para socializar a nuestros nifios. El trastorno nega- tivista desafiante (TND) es uno de estos trastor- nos, y es, sin duda, uno de los més prevalentes en Ja infancia, En los ptimeros afios de la vida, mientras se estan afianzando Los aprendizajes, es de esperar que pueda haber més dificultades con el respeto a las normas. En nifios preescolares de poblacién gene- ral de entre 2 y 5 afios la prevalencia del TND se sittia entre el 6,6 y ol 13,4% (6,9% en Espatia a la edad de 3 alios; 7,2% en nifios y 6,7% en nitias) (Ezpeleta, Osa y Doménech, 2014). En este perfodo Ro se observan diferencias de prevalencia entre ni- ios y nifias, es decir, que la preponderancia de los ‘comportamientos oposicionistas tipicamente cons- © Ediciones Pikmnide saiada en los varones aparece mis tarde en el de- sarroll nfancia y la adolescencia, entre los 4 y Ios oe ae tapi de 25 estudios realizados 0 soblacion general usando criterios DSM-III-R y DSM-IV sitita Ja prevalencia en 33% (Canina Po sk, Bauermeister, Rohde y Frick, 2010). lo aeatraron diferencias entre Norteamérica y Euro- cael TND aparece con algo pts de ise en ii las nifias (raz6n de 1,41). les aes ctoono continia en la edad adulta. En adultos americanos dela poblacin Beer 44 afios de edad la prevalencia vida de ain de 10,2%j no se encontraron Ciferen i 101 7 bres (112%) y mujeres (9,2%) (Nock, ant ee pig Kesler, 2007), La median dea edad de inicio Mal rastorno fue doce atios (rango intreuartl: 7.0 13,0), y la mediana de la duracién, seis apes toe de fos afectados coatinsaban mostrando sintomas on la edad adult, La persisencia del eundro era mayor en Tos varones, en los caso de inicio tempra- no (antes de los 8 afios) y en presencia de trastorn orbidos. osu altas cifras indican que el TND es he Pe bleme de sad de relevance soci: Esto, junto ala ata eontinidad que han mostado fs tstorns exteriorizados desde la infancia a ja e as a ae hace que la deteccién precoz sea una priori - Pare prevenir a evolucion del trastorno y sus condict asociadas. 2, DEFINICION DEL TRASTORNO 2.1. Definiciones categoriales fi iderado que ef TND era Durante afios se ha consider: una forma leve y temprana de trastorno ge conduc ta! (TC). En consecuencia, gran parte de la invest. gacién ha abordado conjuntamente el estudio de ambos trastomos, o que ha. dficultado e! conoc miento especifico de cada uno de alos Actuainen 0 - considera que el TND y el trastorn dhcta (TC) son dos tzastornos que se deben tratar independientemente porque tienen un desarro diferente. Te mtn como astro T Conc does rad también coe hosel Enovccapa se za ratrn de condita. © Béiciones Pxtmide Trastorno negativiste desatiante | 445 tl astorn negaivsta desefante (IND) se de fine como un patron de comportamiento que impli cata para espe as noms as ras ridad y para regular fa oman gue se manifesta por un humor gafudado ¢ intabl, comportamiento negativista, dscutidor y beligeranteyrescntimientoy des de venganza. En i taba 19.1 sista los eri DSM (Amserican Pojchatric Associaton, 2013) para el diagnostco de TND. Sein esa dfiniién, los comportamien- tos problemitiooy se posentan con une freuen jor a la esperada para el ni . Sey clara i, son pesitenes (ha radio tis de seis meses) ocasonan malestar 8s impli- cadeso dicltades enol fanconamieno cota en fos ambientes en que se desenraeve el ni (en casa, ene colegio, co los amigos et), Estos com portamientos nose observan Gnicamente en presen- Gide rastomo pte, wo de Sogn ato ivo 0 bipolar. Si se ow : Ue trstuno por conduct prturbadora con dite ggulacion del estado de aimo, no se puede diagnos ea enicién DSM-5, con respect a la dfii- cidn DME, incorpora ios siguientes cambios: 2) reconoce gues sntomas se agrupin en es es initablida, oposiionismo y resenimiento: )in- diva a requncia con la que deben apareer los sin tomas en funcién de la edad; ) seal a frecuencia gue debe tener el sina mis agresivo, rocoroso- Yonge pra ques conser lircamente an vo; d) considera el males are ol problema causa en oltas personas EAs errs ge onduca ode trasto70 i 10, rere te ac tars come erteros de ees pare ei siagns i fica el grado de . eye cacion internacional de las enters dades (CIE-10; World Health Ongenization, 1993) lisa eonjntemente To sinvomss de IND (eho sintomas) y de irastorno de condueta (ques sae coma) y require, pata la. dfiniton de TND, vo total de cuatro sintomas, con la condion de que ede haber mas de dos de los corrspondientes propiamente a TC. En esta clasfeacin, el TND een subtipo de trastorno de conduct En er Sion CIE*I1 Ia definici6n de TND set diente de TC. 446 / Psicopatologia del desarrollo TABLA 19.1 Criterios DSM-S para el diagnéstico de trastorno negativista desafiante 4) Un patrén de humor enfadadofiritable, comportamiento desafiante/discut dames Sis meses, estando presentes por lo menos cuatro sintomas de las vy durante la interaceién con al menos un individuo que no es ag hermano: Humor enfadadofirritable 1, A memado se encoleriza ¢ incurre en pataletas, 3 A meando es susceptible o féciimente molestado por otros 3. A menudo es colérico y resentido, tidor © vengativo que dura por Ip iguientes categorias, y que se muesiry Comportamiento desafiante/discutidor ‘A menudo molesta deliberadamente a otras personas, A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento, Resentimiento/deseo de venganza 8) El trastomo en el comportamiento se asocia con malestar en el individuo 0 Socia!inmediato (por ejemplo, familia, grupo de companeros, compatieros en el funcionamiento social, académico, ©) Los comportamientos en cue: n otras personas de st entorno de trabajo) 0 afecta negativamente ocupacional o en otras areas de actividad, stién no aparecen exclusivamente en el transc de drogas trastomo depresivo o bipolat. No se cumplen lon eriterios de trastorno por conducta perturbadora con distegulacién del estado de énimo, Especificar, gravedad actual: Tere: Los sintomas estan limitados u slo un ambiente (en casa, escuela, amigos, trabajo), Modlerada: Los sintomas estan presentes en al menos des contextos, Grave: Algunos sintomas estan presentes en tres 0 muds conteter 2.2. Dimensiones de TND Ta extensa y variada comorbilidad que presenta alo largo del ciclo vital y comprobar si sus componentes se asocian especificamente con ottos trastornos, Se han identificado varias clasificaciones tedricas yem- Piricas, con dos o tres dimensiones, dependiendo del ‘modelo, que presentan pequefias variaciones: irira- bilidad-terquedad-venganza, 0 afecto negativo-oposi- Cionismo-comportamiento antagonista (figura 19.1) EL TND es un trastorno heterogéneo que no so- Jamente genera problemas en el comportamiento Sino que también se acompaia de otras dificultades en la regulacién del humor y las emociones Se ha estudiado la estructura si tubyacente de los sintomas de este trastorno con Ja finalidad de poder entender © Blliciones Pirie © Bdiclones Piriide Trastorno negativista desafiante | 447 >| 3. Desalia [> 8. Vengativo Lol 7. Enfedado p>] 2. Dincute Loft. Rabies 4. Mokesta Let 5, Culpa et 33 ug ee ge go be t f 5 : E i i 4 a] |e 5 al |a 2/2) |e) 2] fg 4} |g) 8] | 3 cee tees | 2 [2 . = 8 3 i f i : é : i £{,| fal fal [, el || lal] & eel (8 8) lal He € ] 3 3 a Ug 448 / Psicopatologia de! desarrolio (Ezpeleta, Granero, Osa, Penelo y Doménech, 2012) Las dimensiones irritabilidad y afecto negativo ve aso. cian con ansiedad, depresion y TC; terquedad y opo. sicionismo se asocian con trastomno por deficit de mn ¢ hiperactividad (TDAH) y ptedicen TC. consumo de drogas y depresién; vengunza se asocis con sintomas agresivos de TC y rasgos de dureza gmocional, y condueta antagonista se asocia con TDAH y predice TC. Todas las dimensiones se rela. cionan con TC y parece que las dimensiones irita. Dilldadlafeeto negativo son las que explican en mayor tedida la asociacién del TND con los trastornos emocionales, Estas relaciones se han constatado des. cle la edad preescolar hasta ia adolescencia y no apa, Teen diferencias de sexo sustanciales Ta identificacién de estas dimensiones ayuda a entender; ea parte, los mecanismos de la comorbili. dad del TND. Se ha propuesto que irritabilidad Comparte el afecto negativo con los trastornos emo. cionales y del comportamiento, terquedad comparte 'a aversion a fa demora con el TDAH, es desis la Teaccién emocional negativa a la imposicién de un retraso para obtener una recompensa, y rencor/ven, ganze comparte la dureza emocional y el comporta. miento premeditado con el TC. Estas dimensiones pueden ser consideradas mar- cadores de riesgo para diferentes trastornos, sugieren dliferentes trayectorias en el origen del oposicionismma ¥ diferentes tendencias en su persistencia, 3. CUADRO CLinico Los nitios con TND muestran un comporta- miento cotidiano que, por su frecuencia, duracion ¢ intensidad, es socialmente inaceptable: oponerse, negarse, desafiar discutir, molestar, estar de mal ge. nio, molestarse facilmente, culpar a otros... Estas conductas molestan y agotan a los demas, especial. mente a las figuras de autoridad, y conducen al de. terioro en las relaciones con los otros. Son descritos (ome nitios «dificiles», indisciplinados, malos y mo- lestos, y suponen una carga para los adultos respon, sables, El cuadyo se caracteriza por episodios diseretos de mal genio o disgusto que se pueden manifesta sin violencia (gritando, Horando, insultando) o con Violencia (pataletas), tratando de hacer daiio a otra Persona (Pegando) o daiiando las propiedades de los demas (rompiendo o estropeando objets) tts los desacucrds, en especial con las $a de autoridad, que suelen acabar en une disputa jo vantando la vor, gritando, insultande agrediende fisicamente. El nitio desobedeve a memude de forma activa cuando se le dan érdenes directamente, igng. randolas, posponiendo su realizacién ¢ rompiendo {88 motmas que conoce bien y estan establecrd de forma permanente Reaizainfencionadamentecy® Portamlentos que molestan alos emia que aoe, tener Is finalidad de enfadar. Manifiesta una ences sia establea tener sentimientos de enfado, mal genio, Poco aguante, temperamento explosivo, resent. Taento, # enfurcubarse o itrtarse a la minima pr vocacién. Culpa a los otros de los propios exrores, Respond a ls frustracién con recor y vengane realizando acciones deliberadas Para causar afiic. cién o malestar a otro. nifio o aun adulto, La edad mediana de inicio det trastorno es an. terior en los nifios (2,5 aiios) que en las nifias (5,5 afios), El inicio temprano (antes de los 8 aiios) y Ia comorbilidad se asocian con mayoresdifcultades de Tecuperacién. A mayor gravedad de los sintomas, mayor probabilidad de que el cuadro sea estable EL TND debe entenderse como el tesultado de una interaceién entre jas caracteristicas del nigo y Su contexto. A continuacién se describen las carac- terlsticas del nifio, de los padros y de la interaceign entre ambos. Son fre. 3.1. Caracteristicas del nifio con TND El temperamento de los nifios con TND se cas racteriza por alta emotividad negativa, La emocion predominante es el enfado, que se muestra como un Patron intenso, dominante y persistente (disregula. cin emocional). Para adapiarse a las circunstancias, a los retos que le presenta el ambiente, el nifo con IND responde predominantemente con enfado como forma de superar los obstaculos, Esta tenden. cia a dominar as los obstaculos se ve favorecida por como procesa e interpreta ta informacion social, ba. sindose en pocas evidencias, percibiendo erronea. mente las emociones de los dems y atendiendo de forma sesgada a estimutos que faciitan el manteni, tmiento del enfado (sesgo hostil), to que hace que se establezcan objetivos equivocados (dominancia, Yenganza) y respuestas inapropiadas (oposicién, (© Balcones Pirimide idad) que considera moralmente aceptables agri 0b a ausencia de culpa). La respuesta fal ante de enfado secmite, no se inhib, tal como domfririan Ins normas sociales, y no es sustituida reaviyra mis acecuada, que podria implicar dejar jure on ls aspectos reforzadores qu tiene des- se rier distract la atencign hacia otto estimales obetfacionados con el enfado (difcltades en com- mt rautorregulado). A este nif, disregulado, le cues- eoeseendet 4 contener los comportamientos inade- sados(difcultads en el procesaniento del castigo) camprender los comportamientos apropiados (dif- Y dades on el procesamianto de la recompensa). oa oourreneia de los comportamientos oposilo- istas es més probable cuando se conoce a las perso- ns dol entorno; ante personas cuyo comportamiento Jose conoce bien puede ser socialmente mis acepta- ble No obstante, l comportamiento desadaptado puede ir generalizindose progresivamente. 3.2. Caracteristicas del contexto Los padres y otros adultos responsables tienen la sensicién de que no pueden controlar el compor- tumiento del io y se sientenimpotents; utlizan un estilo educativo inadecuado. Los comportamen: tos oposicionistas pueden ocurrir ambiente se ha impuesto el suficient shan ‘stablecido limites 0 se han ineotado eta Blecer pero ha resultado dif lograrto por las ea racteristicas del nifio y/o de los padres. Hay aa sencia de disciplina 0 ésta se aplica de forma inconsistente, lo que dificulta el aprendizaje de es comportamientos apropos El contol mbién se logra a través de la supervisién, y ésta puede ser sufcene, A menudo ef ioe ms resistente que los padres en sus demandas y éstos caden, Se su 2 premiarcomportamientosinadecusdos, se gnoran Jos comportamientos adecuados, esto es, hay sa asencia de estilo educativa posto, En oeasiones beneficio inicial del desafio es acaparar la atencia de os pares. El terpersmento de los pades pues tender a expresar hostilidad y enfado, como elnio No results agradable estar con un io con las oa racteriticns doscrtas, y puede haber rechazo por Barte de los padres a compart tiempo yacvidades con su hijo (fata de implication, as! come a mi trar apoyo y carifio (bajo soporte emocional). © Béieiones Pirdmide Trastorno negativista desafiante | 449 mente se van produciendo unos circulos comportamenale en los que Ia figura paterna da una orden, el nifio no la cumple y el padre ta repite varias veces. Como sigue sin cumplirse, la figura pa- terna pasa a le amenaza, que también repite varias veces. El episodio concluye con un castigo 0 bien con que el padre claudique y el nifio se salga con suya y no obedezea. Estos ciclos coereitivos sep ten con una alta frecuencia al cabo del dia, y se tuacién tiende a empeorar. La relacién padres-hijo se enrarece y deteriora ae erade EITND es de estrés para los padres, mn frtelat le Cnc mientos puede verse complicado por Ia existencia de otras dificultades adicionales, como el propio tem- peramento y la salud mental de los padres, el esa que experimentan (conflicto marital, dificultades econdmicas) o la falta de apoyo social, entre otros Todi ello dificulta la regulacién emocional y que las interacciones sean adaptativas. 3.3. Deterioro funcional El deterioro funcional y la afficeién o malestar son aspects que siren para valrar el mpacto que los trastomos psicol6gios tienen en Ia vida de Ins personas. Son indicadores de gravedad y de signifi cacion clinica que est nchidos, en muchos casos en a propa definicén dels trastormos Ayudan a evalua si el problema et elevant linicamente por cémo afta al vida dela persona y se necesita ayuda o tratamiento por el problems. Fl detri funcional e reer ala consesuencits qu denen los trastomos en el desempedio de as actividades cot danas del nito en a vida fais, escolar o social Ls afizcén o malestar se refire a ebm el trastomno afecta al bienesiarpsicoligico de Ja persona, Un concepto paralelo es el eoneepto de caren familiar, ques refi a Ia consecuencias quel tastorno Jos miembros de la fami " carga pueden motivar a bisqueda de aya y idad de recibir tratamiento. Pre cavctostias clinics del TIND afectan en Primera instancia al funcionamiento familie. La distnta dediacion de madres y padres ala crianza los confctos frecuentes y la inconsstencia en la for ma de educar a un nifio dificil pueden reper 450 / Psicopatologia del desarrollo la calidad de las relaciones de ia pareja. Como es dificil conseguir que el nifio obedezca y pequetias contrariedades pueden desembocar en una gran pa- taleta, es posible que la familia reduzca sus relaciones Sociales y las actividades por temor al mal compor. famiento del nifio, Invariablemente, los comporta- mientos de estos nifios suponen una carga para la familia, que debe invertit mas tiempo del esperado para realizar cualquier actividad y se sienten estre- sados y sobrepasados por el problema. El problema se va extendiendo progresivamente a otros ambien- tes y afecta al entorno escolar, donde también se Pueden mostrar los comportamientos oposicionis. tas. En este contexto, en el que las normas estan Glaramente establecidas y son iguales para todos, no se toleran Jos desatios y Ios nifios con TND son claramente identificados como nifios dificiles, que perturban el funcionamiento en clase y requieren mayor dedicacién de tiempo. También se resienten las relaciones con los compaiieros porque molestan intencionadamente, gastan bromas pesadas, se en fadan facilmente culpan a los demas de sus pro- ios errores, lo que puede conducir a que los nifios sean rechazados. EL'TND es un trastorno que eursa con poca con- ciencia de problema, Es poco frecuente que los nifios con TND reconozcan sus dificultades. Sélo un 35% de los nifios con diagnéstico de TND declaran sen- tir malestar por su sintomatologia. Esto indica, no obstante, que para algunos nifios estos sintomas son mnolestos y preferitian no comportarse asi, lo que Duede ser indicativo de motivacién para el cambio, A mayor niimero de sintomas, tanto més probable £8 que informen de su malestar. En general, los ni. ‘los reconocen significativamente més deterioro fun. cional que malestar por su problema. 3.4. Desarrollo y comportamiento negativista ELTND es un trastorno que empieza a corta edad, se mantiene estable a lo largo de di tos periodos evolutivos y predice problemas de adaptacién en Ia adolescencia y en la edad adulta, Es necesario, por tanto, conocer fa evolucién dei Problema desde muy tempranamente para poder realizar predicciones, planificar servicios, conocet los factores de riesgo y proteccién asociados con wy cada evolucién particular y diseitar intervencioneg preventivas. Las trayectorias normativas de oposicionismo, ¢ decir, en qué grado se muestza el oposicionisme, en la poblacién general y cémo evoluciona a lo lan. 80 del desarrotio, indican que estos comportamtien. tos disminuyen Iinealmente desde los 4 hasta los 18 alos (Bongers, Koot, Van der Ende y Veriulst, 2003). También indican que el oposicionismo «nor. mativon evoluciona de forma distinta en nifios y en hifias y que los nitios muestran niveles ligeramente més altos que las nitias, pero en ellas estos compor. tamientos son mas estables, Hlacia la adolescencia, niifos y nifias tienen comportamicntos negativistas en grado similar, Una forma de conocer edmo ef TND influye en el desarrollo es a través de estudios longitudinales ue identifican las distintas evoluciones del probe. ma en grupos grandes de nifios de Ia poblacién pe- neral trazando trayectorias que muestran la evohi. cin del trastorno a Jo largo del tiempo. En distintos estudios, la pertenencia a una trayectoria «alta per. sistente» (es decir, que en distintos seguimientos ef nifio obtuviera puntuaciones altas en oposicionis- mo) explicaba gran parte de la asociacién entre TDAH y TC en Jos varones, predecia TC, mas dete. loro social en a edad adulta temprana (18 a 30 afios) y mas trastornos por conducta perturbadora y de ansiedad en la edad adulta media (28 a 40 afios) (séase trabajos de Bongers y capitulo 1). A su vez, ser varon, la ausencia de miedo, tener una madre joven, con comportamiento antisocial o que rech. zara al nitio, o tener padres afectados por depresién aumentaban la probabitidad de pertenecer a la tra. yeotoria cronica (Tremblay, 2010). Las trayectorias resultantes y los porcentajes de nifios pertenecientes a cada una de ellas son depen- dientes de la definicién que se utilice y del informa dor, pero estos estudios han mostrado que: a) hay consistencia en encontrar una trayectoria alta estable que agrupa entre'el 4 y el 7% de los casos estudiados, és decir, que la prevalencia de comportamientos TND «persistentes» es alta; 6)el TND es un trastor. no estable a lo largo del desarrollo, desde los 3 hasta {0s 18 aos; c) no hay diferencias importantes segiin el sexo; d) es un trastorno que tiene repercusiones que alcanzan hasta Ia edad adulta y que afectan era- vomente a la vida de los que lo padecen; ¢) Ia perte- nencia a una trayectoria disfuncional se asocia con © Keiciones Pedmide sucesiva (con TC, trastornos por an oe astomnos depresivos), y esto subraya la importancia de detectar el TND para prevenit otra psivopatologia, y /) hay factores de riesgo asociados la pertenencia y evolucién de cada trayectoria. {a prevenciOn e intervencién deben ir dirigcas a los individuos en trayectorias disfuncionales. 3.5. Caracteristicas clinicas por sexo ELTND difiere en sintomatologia, gravedad y comorbilidad en nits y nifias. Los nifios yas nifias cescolares de poblaign general musta os si tomas de TND de forma similar en nmr y fre cuencia, y tampoco hay diferencias por sexo en el oso de servicios tetamiento o carga fmt exo js sintomas individuals se asoean amis dieu desen os nos queen as nis Ls varoues (en 8. 17 afios) muestran con mas frecuencia los sinto- sna dela dimension conduct erie as como otros problemas de comportamiento como expulsio- nes dea escuela y contacts con a poi, presen tan sgnfatvamiente més deterioro funcional enc colegio, a comunidad yen as relsiones con ls denis, y eomorbiidad con TDALL. Las iis, por su parte tienen més afectacion en lo que serfan p css intemos, como el humor y Iss emocionesy mayor comorbilidad con depresion y ansiedad (Tre- 2011). me hastens de Fresentacion del trastorno, mas grave, observable y perturbadora en los varones, hace que el cuadro sea menos detectable en las ntias, y que éstas puedan recibir ayuda en menor propor- Gién, El hecho de que los sintomas de los varones, sean més exterorizados que los de las nas y ae los padres perciban de forma distinta el deterioro de sus hijos en funcién del sexo (en el sentido de que en los nits se periby mis deterioro queen as i- fas) puede expliar el mayor impacto de os snto mason fs niios. Sea doeumentado que los pares prestan mis atenci6n a las emociones negativas de le nifios en comperacon con as nas, sto a bigm puede contibuir a una mayor pecepion de Tos nifios que en las ni see plantendo uel expres del oposcio- nism de chicos y chicas puede ser diferente, Los sintomas listados en los sistemas categoriales (DS! © CIE) describen comportamientos oposicionistas, © Baiciones Psteide Trastomo negativista desatfante | 451 Lipicos de los varones y se oritica que estos sistemas son poco sensibles a las manifestaciones de las chi- cas, Por ejemplo, desafiar pasivamente, excluir a los compaiieros del grupo, extender rumores o manipu- lar a los demas para controlar las relaciones con los otros son manifestaciones femeninas de oposicionis- mo y de enfado. Mientras que los chicos expresan abiertamente el comportamiento agresivo (agresivi- dad manifesta), las chicas muestran la agresividad haciendo dafio a través de la manipulacion de las, relaciones (agresividad relacional). La agresividad relacional es caracteristica de las chicas y ocasiona ligeramente mas deterioro funcional en este sexo que en el masculino, Al no estar reflejados estos com- portamientos en los criterios diagndsticos, el resul- tado es que las nifias con problemas subyacentes de oposicionismo pero expresados de forma «femeni- na» no son identificadas, y, en consecuencia, no son tratadas. 4, COMORBILIDAD Gran parte del interés que ha suscitado el IND en la literatura en los ultimos afios ha sido debido a su entramada comorbilidad, que la dado la sen- sacién de que el TND estaba en el micleo de una gran diversidad de problemas tanto interiorizados rizados. ; one ieura 19,2 ilustxa las relaciones mas impor- tantes del TND con otros trastornos. De forma glo- bal, las caracteristicas de TND se suelen iniciar en- tre los 3 los 5 afios Es probable que algunos casos ya hayani manifestadosintomas de TDAH, especial mente sintomas hiperactvos, hacia los 2 afios de edad, ELTIND puede ircomplicindoss, eumentando Ja escalada de violacién de normas cada vez mas, y hacia los 8 afios, en los casos més precoces, aparece el TC. Entre los nifios que tienen TND, aproxima~ damente una teroors parte desarcolaré TC La vio~ lacién de normas mayores del TC pone al nfo en viesgo de mas acontecimientos vitales estresantes (Contactos con la pois, aecidentes, expulsiones de la escuela, asocincin con compatieros problemi cos, ete) conduce « mayor sentimiento de fracaso en distinas areas (escuela familia, eelacionesinter- personales), lo que aumenta la probabilidad de que aparezca depresion mayor. El sentimiento de face so también asocia directamente el TND con la 1 wr 452 / Psicopatotogia del dasarrolio. Trastorno negativista desafiante | 453 presién, sin necesidad de la mediacién del TC, Como otra forma de busqueda de emociones, de violacién de normas, o para aliviar la sintomatolo- ia depresiva, se puede iniciar el consumo y abuso cidn emocional en el control del enfado; c) los défi- cit en el funcionamiento ejecutivo respecto al con- trol autorregulado de la atencién, que comportan de drogas. Una minoria de los que tienen TC pro. gresard on la edad adulta a trastorno antisocial de la personalidad. La asociacién con la ansiedad sue. Je ser concurrente con el inicio del TND. que expone al individuo al riesgo de padecer mas de un trastorno, Este factor seria altamente heredable (alrededor del 80%), y la vulnerabilidad que subya- TAP Bdad:22 daa Banda 1 te |} De fof me Figur 19.2 Comorbifdad del IND. [Nota TDAH: trastorno negativista desafiantc, TC: trastorno de conducta; Dep: trastornos depresivos, Drow: ANX: trastornos por ansiedad; TAP: trastorno antisocial de la, eon Senin blemas] En metaanalisis sobre comorbilidad, que no han separado el TND del TC, la odd ratio mediana de asociacién entre TC/TND y otros trastornos fue 10,7 para TDAH, 6,6 para depresién, 4,0 para uso y abu- so de drogas y 3,1 para trastornos por ansiedad (An- gold, Costello y Erkanli, 1999; Armstrong y Costello, 2002), lo que indica que la presencia de TND/TC multiplica por estos valores el riesgo de padecer estos trastornos, 0 viceversa. Ya se ha expuesto que el TND es un trastomno multifactorial que est compuesto por diferentes dimensiones (irritabilidad/afecto negativo, terquedad, venganza) que pueden facilitar su asocia- cidn con distintos trastornos, 4.1. Comorbilidad concurrente 44.4. TDAH El TDAH es un factor de riesgo para presentar TND. Entre los afectados por TDAIL alrededor de un 30 a 60% también tiene TND. En los mas jove- nes, Jos sintomas de hiperactividad-impulsividad saturan en el mismo factor que el TND, y no es hasta la adolescencia cuando TDAH y TND se se- paran en factores diferentes, es decir, que en una parte del desarrollo TDAH. y TND comparten gran or déficit de atencién con hiperactividad; TND: trastorno stomos por uso o abuso de sustancias: Ja edad media de aparicién de los pro- variabilidad, Las puntuaciones altas en hiperactivi- dad-impulsividad son las mis predictoras de TND. El grupo comérbide, en comparacién con los grupos coa s6lo TDAH 0 con s6lo TND, presenta peor funcionamiento en todos los imbitos y mayor comorbilidad con depresién y ansiedad; en compa- racién con el grupo con sdlo TDAH, tiene mas sin- tomas de TDAH y menor deterioro neuropsicolégi- co. El grupo con TND puro en comparacidn con el TDAH puro tiene mas disfunciéa familiar, peores competencias parentales y menos problemas en la escuela. El TDAH supone una disfuncién neurocog- nitiva general que, en combinacién con caracteristi- cas adversas, como el estilo educativo disfuncional de los padres, rasgos temperamentales caracteriza- dos por la dificultad en la regulacién emocional 0 impulsividad, contribuye a mayor riesgo de proble- mas en el comportamiento, La comorbilidad con TDAH (0 con TC) hace que los cuidadores 0 maes- {ros sean mas conscientes de la existencia de un pro- blema y facilita que se acuda a buscar ayuda profe- sional, El tratamiento farmacolégico para TDAH se prescribe con més frecuencia si hay comorbilidad con TND. Cuando mejora el TDAH, también me- jora el TND. Se ha propuesto que TDAH, TND y TC (factor exteriorizado) comparten una base genética comin © Feiciones Pinkmide cees la impulsividad rasgo, que predispone a distin- tos trastornos exteriorizados. Esta vulnerabilidad genética se amplia a otros trastornos y caracteristi- cas también relevantes en el TND, como el consumo de drogas o la biisqueda de novedad. La influencia genética podria estar relacionada con la expresién. dopaminérgica y serotoninérgica en los circuitos de Ja recompensa y de la inhibicién. 4.4.2. Ansiedad Desde la edad preescolar hasta los 18 affos se ha encontrado que niveles altos de ansiedad se asocian con TND y que el TND en fa infancia predice tras- tornos por ansiedad y depresién en la edad adulta (Copeland, Shanahan, Costello y Angold, 2009). Por debajo de los 18 afios, la comorbilidad entre TTND y trastornos por ansiedad se sitda entre el 7 y 114%, Alo largo de la vida, se estima que entre las personas que han sufrido TND, alrededor del 62% también ha tenido un trastorno por ansiedad (Nock at al., 2007), En los nifios con TND, aproximada- mente un 40% tiene también un trastorno por an- siedad, y entre los que padecen un trastorno por ansiedad alrededor de un 10% tienen TND (Dra- bick, Ollendick y Bubier, 2010). Las fobias social y especifica, la ansiedad generalizada y la ansiedad por separacién son los trastornos mas frecuente- mente comérbidos con TND. Hay datos inconsis- tentes sobre la direocionalidad en la presentacién de ambos trastornos, Se proponen varias opciones: a) la ansiedad conduce a los comportamientos negati- vistas: el humor negativo tiene unas consecuencias conductuales (mostrarse desafiante y oposicionista) y el comportamiento oposicionista se usaria para ‘mangjar la ansiedad ante las demandas agobiantes (esta opcién cuenta con poce apoyo empirico); b) el negativismo conduee a la ansiedad, y por la teorla del fracaso el nifio se da cuenta de los problemas sociales y de rendimiento y desarrolla ansiedad, y ¢) TND y ansiedad comparten factores de riesgo que conducen al desarrollo concurrente de ambos cus- dros, opeién que cuenta con mayor plausibilidad (Fraire y Ollendick, 2013), Entre estos factores de riesgo compartidos figuran: a) Ia alta emotividad negativa (enfado, tristeza, miedo); 5) la distegula- © Ediciones Pirimide dificultades para cambiar el foco de la atencién ha- cia otros estimulos y se atiende sesgadamente a in- formacién negativa o amenazadora, lo que disminu- ye la posibilidad de eliminar la frustracién o el enfado; d) el estilo educativo caracterizado por alto control psicolégico (sobreproteccién, coercién), que dificulta la autonomia y la habilidad de solucién de problemas en el nifio, y ¢) la escasa expresin de emociones positivas por parte de los padres, que re- chazan y muestran poco calor emocional u otras emociones positivas. Lo mas frecuente es que el ‘TND sea concurrente con la ansiedad, 0 que apa~ rezca antes, pero esto depende del trastorno por an- siedad, y, en caso de Ia ansiedad por separacién, ésta, tipicamente, suele desarrollarse antes del TND, mientras que la ansiedad generalizada suele mani- festarse después. La comorbilidad TND-ansiedad también se ex- plica a través de la dimensi6n irritabilidad, que se asocia transversal y longitudinalmente con trastor- nos por ansiedad. La asociacién entre TND y an- siedad y entre irritabilidad y ansiedad es més fuerte en las nifias que en los nifios a lo largo del desarro- Ilo, pero las diferencias de sexo en la comorbilidad propiamente dicha se observan después de la edad preescolar, ya que en este periodo el TND y la an- siedad se asocian por igual en nifios que en nifias. A partir de la adolescencia y hasta la adultez joven (26 afios), los sintomas de TND tienden a estabili- zarse 0 disminuir, pero Ja ansiedad continia aumen- tando en ambos sexos. La irritabilidad también pue- de ayudar a explicar la asociacién del TDAH con la ansiedad en las nifias, mediado 0 no por TND, ya que los sintomas de labilidad emocional son mas frecuentes en las nifias con TDAH que en los nifios. Otro posible nexo de la ansiedad en este entramado es a través de la depresién: depresion y ansiedad tienen una parte de etiologia compartida. La presentacién de ambos trastornos se asocia con mayor deterioro funcional. Sobre el efecto reci- proco que tienen TND y ansiedad cuando concu- tren, Drabick et al. (2010) proponen dos posibles vias explicativas: 1) la ansiedad agrava las manifes- taciones de TND, lo que se asociarfa con mayores dificultades de disregulacién emocional, emotivi- dad negativa (enfado) peor control inhibitorio, mas 454 / Psicopatologia del desarrollo agresividad reactiva y peores habilidades ejecutivas einterpersonales, todo lo cual hace que los sintomas conductuales sean mas marcados, y 2) la ansiedad atenéa los efectos del TND, también con alta emo- tividad negativa, pero en este caso las emociones mis mareadas serian el miedo y la tristeza, y habria un control inhibitorio adecuado, lo que facilita el autocontrol y la seleccién de las respuestas apropia~ das, es decir, e! mejor comportamiento. 4.2. Comorbilidad sucesiva 4.2.1. Trastomo de conducta y abuso de sustancias TND y TC tienen una alta coneurrencia, En muestras clinicas entre el 80 y 96% de los casos con TC tienen también TND; en poblacidn general las cifras oscilan entre 30 y 60% (Maughan, Rowe, Mes set, Goodman y Meltzer, 2004), pero el solapamien- to no es completo y muchos nifios con TND nunca

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