Professional Documents
Culture Documents
Format Pengkajian
Format Pengkajian
A. PENGKAJIAN
Nama : ………………………………….
NIM : ………………………………….
Ruangan : ………………………………….
Tanggal/Hari Pengkajian : ……………………… Jam : ………………….
I. IDENTITAS PASIEN
Inisial Pasien : ………………………… No. Reg/MR : ………………..
Umur : ………………………… Tgl. MRS : ………………..
Jenis Kelamin : ………………………… Diagnosa : ………………..
Suku/Bangsa : …………………………
Agama : ………………………… Patient’s Label : …………...
Pekerjaan : …………………………
Pendidikan : …………………………
Alamat : …………………………
Penanggung : BPJS/UMUM
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
…….. ……..
…….. ……..
Keterangan:
……………………………………………………………….………….…
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
SISTEM TUBUH:
Pernapasan ( B1 : Breathing )
Hidung : simetris ( ) deviasi septum ( ) epistaksis ( )
lain-lain ……………........................................................................................
Trakhea : Deviasi trachea ( ), disfagia ( )
( ) nyeri ( ) dyspnea ( ) orthopnea ( ) cyanosis
( ) batuk darah ( ) napas dangkal ( ) retraksi dada ( ) sputum
( ) tracheostomy ( ) respirator
Suara Tambah :
( ) wheezing : lokasi ………………………
( ) ronchi : lokasi ………………………
( ) rales : lokasi ………………………
( ) crackles : lokasi ………………………
( ) stridor : lokasi ………………………
Benduk dada :
( ) simetris ( ) tidak simetris ( ) lainnya (sebutkan) …………………….
Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
( ) nyeri dada ( ) pusing ( ) sakit kepala ( ) palpitasi ( ) clubbing finger
Suara jantung :
( ) normal ( S1/S2 tunggal )
( ) kelainan: S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( )
Edema :
( ) palpebra ( ) anasarka ( ) extremitas atas ( ) extremitas bawah
( ) ascites ( ) tidak ada
( ) lainnya (sebutkan ) : …………………………………………..
Persyrafan ( B3 : Brain )
( ) compos mentis ( ) apatis ( ) somnolen ( ) sopor ( ) koma ( ) gelisah
Persepsi sensori :
Pendengaran :
- Kiri : ( ) baik, ( ) tidak baik
- Kanan : ( ) baik, ( ) tidak baik
Penciuman : ( ) baik, ( ) tidak baik
Pengecapan : Manis : ( ) baik ( ) tidak,
Asin : ( ) baik ( ) tidak
Pahit : ( ) baik ( ) tidak
Penglihatan : ( ) baik ( ) tidak
- Kiri : ( ) baik ( ) tidak
- kanan : ( ) baik ( ) tidak
Alat Bantu : ……………………………………………………………
Perabaan : Panas : ( ) baik ( ) tidak
Dingin : ( ) baik ( ) tidak
Tekan : ( ) baik ( ) tidak
Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
Kemampuan pergerakan sendi ( ) bebas ( ) terbatas
- Parese : ( ) ya ( ) tidak
- Paralise : ( ) ya ( ) tidak
- Hemiparese : ( ) ya ( ) tidak
- Lainnya ( Sebutkan ): ………………………………………………………
Extremitas :
- Atas : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang
( ) perlukaan
Lokasinya …………………………………………………
- Bawah : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang
( ) perlukaan
Lokasinya …………………………………………………
Tulang belakang : kifosis ( ) lordosis ( ) skoliosis ( ) nyeri ( )
Kulit :
- Warna kulit : ( ) ikterik ( ) cyanotis ( ) pucat
( ) kemerahan ( ) pigmentasi
- Akral : ( ) hangat ( ) panas ( ) dingin kering ( ) dingin basah
- Turgor : ……………………………………………………………..
Sistem Endokrin
Terapi hormon: ……………………………………………………………….
Karakteristik sex sekunder : ( ) normal ( ) tidak
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
( ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa.
( ) Kekeringan kulit atau rambut
( ) Exopthalmus
( ) Goiter
( ) Hipoglikemia
( ) Tidak toleran terhadap panas
( ) Tidak toleran terhadap dingin
( ) Polidipsi
( ) Poliphagi
( ) Poliuria
( ) Postural hipotensi
( ) Kelemahan
( ) lainnya ( sebutkan ) :
Sistem Reproduksi
- Kelamin : Bentuk ( ) normal
( ) tidak normal (jelaskan) ……………..........................
- Kebersihan ( ) bersih
( ) kotor (jelaskan) ……………………………………………
VI. POLA AKTIVITAS
Makan:
a. Frekuensi : …... x/hari, waktu makan ( ) tidak teratur ( ) teratur
b. Jenis menu : ……………………………………………………..
c. Yang disukai : ……………………………………………………..
d. Yang tidak disukai : ……………………………………………………..
e. Pantangan : ……………………………………………………..
f. Alergi : ……………………………………………………..
Minum:
a. Frekuensi : ………. x/hari, ………..….. cc
b. Jenis menu : …………………………………………….……….
c. Yang disukai : …………………………………………….……….
d. Yang tidak disukai : …………………………………………….……….
e. Pantangan : …………………………………………….……….
f. Alergi : …………………………………………….……….
Kebersihan diri :
Mandi : ………………………………………………………….
Keramas : ………………………………………………………….
Sikat gigi : ………………………………………………………….
Memotong Kuku : ………………………………………………………….
Ganti Pakaian : ………………………………………………………….
Masalah : ( ) ada ( ) tidak
VII. PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi
Dukungan keluarga :
( ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada
Dukungan Kelompok/teman/masyarakat :
( ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada
Reaksi saat interaksi :
( ) tidak kooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudah tersinggung ( ) defensif
( ) curiga ( ) kontak mata ( ) lainnya: ………………………..
Konflik yang terjadi terhadap :
( ) peran ( ) nilai ( ) lainnya: …………………………………………….
Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan :
( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan) ………………
Sumber kekuatan/harapan saat sakit :
( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan) ………………
Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
( ) Sholat ( ) baca kita suci ( ) lainnya (sebutkan) …………………
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini :
( ) lewat ibadah ( ) Rohaniawan ( ) Lainnya (sebutkan) …………………
Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :
( ) makanan ( ) Tindakan ( ) obat-obatan ( ) lainnya: …………………...
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi
situasi sakit saat ini :
( ) Ya ( ) Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
( ) Ya ( ) Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
( ) Hukuman ( ) Cobaan/peringatan ( ) lainnya (sebutkan) ………………..
Kebutuhan Pembelajaran :
Pengetahuan tentang penyebab penyakit :
( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
Alasan : ……………………………………………………………………….
Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan :
( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru ( ) lainnya (sebutkan).......................................
Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit :
( ) pengobatan ( ) Pembedahan Perawatan ( ) nutrisi
( ) lainnya (sebutkan)…………………………………………………………
Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik (jelaskan) :
Laboratorium : ………………………………………………………………
Radiologi : ………………………………………………………………
Lainnya : ……………………………………………………………….
Gejala/tanda kekambuhan :
( ) Ya ( ) sebagian ( ) Keliru ( ) lainnya (sebutkan)............................
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
IX. TERAPI MEDIS
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
……………..., …………………………
…………………………
B. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
No. Data Etiologi Masalah
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
……………………………….. …………………. ………………
……………………………….. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
………………………………. …………………. ………………
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal Masalah
No. Diagnosa Keperawatan Paraf
Muncul Teratasi
………………………………. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
………………………………. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
………………………………. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
………………………………. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
………………………………. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
………………………………. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
………………………………. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
………………………………. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
………………………………. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
……………………………….. …………… ……………
D. RENCANA KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi dan Rasional
Dx.
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
No.
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi dan Rasional
Dx.
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
…………………………. ……………………………………… ………………………………………………………..
E. CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN
No. Tanggal
Tindakan dan Respons/ Hasil Paraf Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx. dan Jam
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
No. Tanggal
Tindakan dan Respons/ Hasil Paraf Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx. dan Jam
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...
…………. ……………………………………………… ……………………………………………...