PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMA NEGERI 5 PANDEGLANG
Alamat : Jalan Alun-alun Barat Sukajadi kec.Cibaliung 42285,
SURAT KETERANGAN
Nomor :800/046/S
1A.05/Pdg/ 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMA Negeri 5 Pandeglang menerangkan bahwa :
Nama : Dra. DWI ASIAH
NIP : 196903091995032002
Pangkat Gol. Ruang Pembina IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 5 Pandeglang
Dengan ini menerangkan bahwa
Nama : MARTHA HARI SWASTIKA
‘Tempat Tel. Lahir : Bondowoso, 11 Maret 1987
NPM + 205401446185
Jurusan Kebidanan Program Sarjana Terapan
‘Nama tersebut di atas telah melaksanakan penelitian dengan Judul “Pengaruh Promosi Kesehatan
dengan Menggunakan Leafleat terhadap Prsepsi Seks Bebas di SMAN 5 Pandglang “ yang di
laksanakan pada tanggal 13 Juli 2021 di SMA Negeri 5 Pandeglang.
Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
dliung, 13 Juli 2021
Sbpala SMAN 5 Pandeglang
=e
AN ASIAH
-19690309199503200240
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama: Maidvini Auudin
Usia: WS
Menyatakan bersedia berpartisipasi dalam pengambilan data atau sebagai
responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Timu
Kesehatan Universitas Nasional atas nama Martha yang dalam penelitian ini
mengambil judul “Pengaruh Promosi Kesehatan Menggunakan Leafleat Terhadap
Persepsi Remaja Tentang Seks Pra Nikah di SMAN 5 Kabupaten Pandeglang
Banten”,
ya yakin bahwa informasi yang saya berikan ini bermanfaat bagi
peneliti, mahasiswa, institusi, Fakultas Imu Kesehatan Universitas Nasional,
dunia kesehatan serta bagi masyarakat. Dan jawaban yang saya berikan akan
dijamin kerahasiaannya,
Peneliti Jakarta, Juni 2021
Martha RespondenPERSEPSI REMAJA TENTANG SEKS PRA NIKAH
Petunjuk pengisian:
a1
1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda checklist (V) di
dalamkotak yang saudaraanggap paling tepat.
memberi manfaat bagi penelitian keperawatan
3. Memilih salah satu respon dari 4 respon yang tersedia, yaitu
SS : Sangat Setuju S: Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
Mengisi semua pertanyaan karena tiap jawaban yang saudara berikan akan
No
Pernyataan
Tingkal persepsi
Seks bebas adalah hubungan seksualitas laki-
Jaki dan perempuan yang dilakukan tanpa
adanya ikatan penikahan
STS [TS |S
4
SS
Sekai melakukan hubungan seks akan
membuat ketagihan
Hubungan seks boleh dilakukan remaja
dengan berganti-ganti pasangan
Hubungan seks boleh dilakukan remaja yang
penting tidak menyebankan kehamilan
Melakukan hubungan seks boleh dilakukan
di usia dini,
Kurang dalamnya _pemahaman agama
seseorang akan berdampak melakukan seks
bebas.
Berteman dengan orang yang melakukan
seks bebas bisa membawa kita ikut
melakukan seks.
Kissing adalah ciuman yang dilakukan
dengan pasangan lawan jenis,Necking adalah perilaku seks yang dilakukan
dengan cara berpelukan, _ memegang
payudara. Jenis
10
Necking boleh dilakukan oleh remaja
tethadap pacarnya karena bukan merupakan
bentuk perilaku seks bebas.
Petting boleh dilakukan oleh pasangan
remaja karena bukan termasuk perilaku seks
bebas
12
Remaja identik dengan keingintahuan yang
besar dan suka coba -coba
Intercourse merupakan hubungan seks yang
dilakukan melalui kontak alat kelamin
4
Fakior yang mempengaruhi perilaku seks
bebas salah satunya adalah kurang
pengawasan orang tua.
15
Seks bebas dilakukan oleh remaja biasanya
didorong oleh rasa ingin tahu yang besar
untuk mencoba segala hal yang belum
diketahui
16
Melakukan hubungan seks hanya sekali tidak
akan menyebabkan kehamilan
17
Kehamilan baru terjadi jika hubungan scks
dilakukan lebih dari satu kali
18
Penyakit menular seksual (PMS) merupakan
jenis penyakit yang ditularkan melalui
hubungan seksual
19
Aborsi merupakan jalan keluar
20
Human Immunodeficiency Virus (HIV)
adalah virus yang menyebabkan penyakit
AIDS.
4240
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama ELA usta WAT
Usia: 16 fanun
Menyatakan bersedia berpartisipasi dalam pengambilan data atau. sebagai
tesponden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Tmu
Kesehatan Universitas Nasional atas nama Martha yang dalam penelitian ini
mengambil judul “Pengaruh Promosi Kesehatan Menggunakan Leafleat Tethadap
Persepsi Remaja Tentang Seks Pra Nikah di SMAN S Kabupaten Pandeglang
Banten”. Saya yakin bahwa informasi yang saya berikan ini bermanfaat bagi
peneliti, mahasiswa, institusi, Fakultas Imu Kesehatan Universitas Nasional,
dunia Kesehatan serta bagi masyarakat, Dan jawaban yang saya berikan akan
dijamin kerahasiaannya,
Peneliti Jakarta, Juni 2021at
PERSEPSI REMAJA TENTANG SEKS PRA NIKAH
Petunjuk pengisian:
1, Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda checklist (v) di
dalamkotak yang saudaraanggap paling tepat.
2. Mengisi semua pertanyaan karena tiap jawaban yang saudara berikan akan
‘memberi manfaat bagi penelitian keperawatan ini.
3. Memilih salah satu respon dari 4 respon yang tersedia, yaitu :
SS ; Sangat Setuju S$: Setuju
TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
No | Pemyataan Tingkat persepsi
1 | Seks bebas adalah hubungan seksualitas laki- | STS [TS |S] SS
Taki dan perempuan yang dilakukan tanpa |
adanya ikatan pemikahan.
2 Sekali melakukan hubungan seks akan
membuat ketagihan
JY
3 | Hubungan seks boleh dilakakan remaja
dengan berganti-ganti pasangan
4 | Hubungan seks boleh dilakukan remaja yang
penting tidak menyebankan kehamilan Vv
3 | Melakukan hubungan seks boleh dilakukan
di usia dini, Vv
6 | Kurang dalamnya pemahaman ~ agama
seseorang akan berdampak melakukan seks J
bebas.
7 | Berteman dengan orang yang melakukan
seks bebas bisa membawa kita ikut
melakukan seks.
8 [Kissing adalah ciuman yang dilakukan
dengan pasangan lawan jenis, SKNecking adalah perilaku seks yang dilakukan
dengan cara berpelukan, — memegang
payudara. Jenis
10
Necking boleh dilakukan oleh remaja
tethadap pacamya karena bukan merupakan
bentuk perilaku seks bebas.
ih
Petting boleh dilakukan oleh pasangan
remaja karena bukan termasuk perilaku seks
bebas
12
Remaja identik dengan keingintahuan yang
besar dan suka coba -coba
iS
B
Intercourse merupakan hubungan seks yang
dilakukan melalui kontak alat kelamin
14
Faktor yang mempengaruhi perilaku seks
bebas salah satunya adalah ~—_kurang
Pengawasan orang tua,
15
Seks bebas dilakukan oleh remaja biasanya
didorong oleh rasa ingin tahu yang besar
untuk mencoba segala hal yang belum
diketahui
16
Melakukan hubungan seks hanya sekali tidak
akan menycbabkan kehamilan
17
Kehamilan baru terjadi jika hubungan seks
dilakukan lebih dari satu kali
18
Penyakit menular seksual (PMS) merupakan
jenis penyakit yang ditularkan melalui
hubungan seksual
19
‘Aborsi merupakan jalan keluar
20
Human Immunodeficiency Virus (HIV)
adalah virus yang menyebabkan penyakit
AIDS.
4240
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
‘Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama: R@Pa Rakmawati
Usia 11S Than
Menyatakan bersedia berpartisipasi dalam pengambilan data atau sebagai
responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Iimu
Kesehatan Universitas Nasional atas nama Martha yang dalam penelitian ini
mengambil judul “Pengaruh Promosi Kesehatan Menggunakan Leafleat Terhadap
Persepsi Remaja Tentang Seks Pra Nikah di SMAN S Kabupaten Pandeglang
Banten”. Saya yakin bahwa informasi yang saya berikan ini bermanfaat bagi
peneliti, mahasiswa, institusi, Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Nasional,
dunia kesehatan serta bagi masyarakat. Dan jawaban yang saya berikan akan
dijamin kerahasiaannya,
Peneliti Jakarta, Juni 2021
Martha41
PERSEPSI REMAJA TENTANG SEKS PRA NIKAH
Petunjuk pengisian:
1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda checklist (V) di
dalamkotak yang saudaraanggap paling tepat.
2. Mengisi semua pertanyaan karena tiap jawaban yang saudara berikan akan
memberi manfaat bagi penelitian keperawatan ini,
3. Memilih salah satu respon dari 4 respon yang tersedia, yaitu :
SS: SangatSetuju S$ : Setuju
TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
No | Pemyataan Tingkat persepsi
T | Seks bebas adalah hubungan seksualitas laki- | STS [TS [SSS
Jaki dan perempuan yang dilakukan tanpa
adanya ikatan pernikahan,
2 Sekali melakukan hubungan scks akan VY
membuat ketagihan
3 |Hubungan seks boleh dilakukan remaja
dengan berganti-ganti pasangan Vv
4” | Hubungan seks boleh dilakukan remaja yang
penting tidak menyebankan kehamilan
5 | Melakukan hubungan seks boleh dilakukan
i usia dini. Vv
6 [Kurang dalamnya pemahaman agama
seseorang akan berdampak melakukan seks
bebas.
7 | Berteman dengan orang yang melakukan
seks bebas bisa membawa kita ikut \/
melakukan seks.
8 | Kissing adalah ciuman yang dilakukan
dengan pasangan lawan jenis,‘Necking adalah perilaku seks yang dilakukan
dengan cara berpelukan, — memegang
payudara. Jenis
10
Necking boleh dilakukan oleh remaja
tethadap pacarnya karena bukan merupakan
bentuk perilaku seks bebas,
1
Petting boleh dilakukan oleh _pasangan
remaja karena bukan termasuk perilaku seks
bebas
Remaja identik dengan Keingintahuan yang
besar dan suka coba —coba
Intercourse merupakan hubungan seks yang
dilakukan melalui kontak alat kelamin
14
Faktor yang mempengaruhi perilaku seks
bebas salah satunya adalah kurang
pengawasan orang tua.
15” | Seks bebas dilakukan oleh remaja biasanya
didorong oleh rasa ingin tahu yang besar 7
untuk meneoba segala hal yang belum
diketabui
16 | Melakukan hubungan seks hanya sekali tidak
akan menyebabkan kehamilan WV
17 | Kehamilan baru terjadi jika hubungan seks
dilakukan lebih dari satu kali Vv
18 | Penyakit menular scksual (PMS) merapakan
jenis penyakit yang ditularkan melalui vA
hubungan seksual
19 | Aborsi merupakan jalan Keluar wa
20 [Human Immunodeficiency Virus (HIV)
adalah virus yang menyebabkan penyakit
AIDS.
a240
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
‘Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama: ZIHP FAHIRA
Usia: (6 TAKUN
Menyatakan bersedia berpartisipasi dalam pengambilan data atau sebagai
responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Tmu
Kesehatan Universitas Nasional atas nama Martha yang dalam penelitian ini
mengambil judul “Pengaruh Promosi Kesehatan Menggunakan Leafleat Terhadap
Persepsi Remaja Tentang Seks Pra Nikah di SMAN 5 Kabupaten Pandeglang
Banten”. Saya yakin bahwa informasi yang saya berikan ini bermanfaat bagi
Peneliti, mahasiswa, institusi, Fakultas Tlmu Kesehatan Universitas Nasional,
dunia kesehatan serta bagi masyarakat. Dan jawaban yang saya berikan akan
dijamin kerahasiaannya.
Peneliti Jakarta, Juni 2021
Martha Respondena
PERSEPSI REMAJA TENTANG SEKS PRA NIKAH.
Petunjuk pengisian:
1, Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda checklist (V) di
dalamkotak yang saudaraanggap paling tepat.
2. Mengi
semua pertanyaan arena tiap jawaban yang saudara berikan akan
memberi manfaat bagi penelitian keperawatan ini
3. Memilih salah satu respon dari 4 respon yang tersedia, yaitu :
SS : Sangat Setuju ——-$: Setuju
TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
No | Pernyataan Tingkat persepsi
1 Seks bebas adalah hubungan seksualitas laki- | STS ]TS [S| SS
laki dan perempuan yang dilakukan tanpa
adanya ikatan penikahan. Y
2 |Sekali_ melakukan hubungan seks akan
membuat ketagihan. Yv
[3 |Hubungan seks boleh dilakukan remaja
dengan berganti-ganti pasangan Ww
4° Hubungan seks boleh dilakukan remaja yang
penting tidak menyebankan kehamilan
5 | Melakukan hubungan seks boleh dilakukan
di usia dini. |
6 | Kurang dalamnya pemahaman agama i
seseorang akan berdampak melakukan seks Vv
bebas.
7 |Berteman dengan orang yang melakukan
seks bebas bisa membawa kita ikut Va
| melakukan seks.
8 Kissing adalah ciuman yang dilakukan
dengan pasangan lawan jenis. VNecking adalah perilaku seks yang dilakukan |
dengan cara berpelukan, _ memegang
payudara, Jenis
10
Necking boleh dilakukan oleh remaja
tehadap pacamya karena bukan merupakan
bentuk perilaku seks bebas,
11
Peiting boleh dilakukan oleh pasangan
remaja Karena bukan termasuk perilaku seks
bebas
12
Remaja identik dengan keingintahuan yang
besar dan suka coba -coba
B
Intercourse merupakan hubungan seks yang
dilakukan melalui kontak alat kelamin
<
14
Faktor yang mempengaruhi perilaku seks
bebas salah satunya adalah —_kurang
pengawasan orang tua,
15
Seks bebas dilakukan oleh remaja biasanya
didorong oleh rasa ingin tahu yang besar
untuk mencoba segala hal yang belum
diketahui
‘Melakukan hubungan seks hanya sekali tidak
akan menyebabkan kehamilan
Kehamilan baru terjadi jika hubungan seks
dilakukan lebih dari satu kali
18
Penyakit menular seksual (PMS) merupakan
jenis penyakit yang ditularkan melalui
hubungan seksual
19
Aborsi merupakan jalan keluar
20
Human Immunodeficiency Virus (HIV)
adalah virus yang menyebabkan_penyakit
AIDS.
2LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
‘Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama: Reyn Pamadomi
Usia: 14 Ganun
Menyatakan bersedia berpartisipasi dalam pengambilan data atau sebagai
responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Fakultas lmu
Kesehatan Universitas Nasional atas nama Martha yang dalam penelitian ini
™mengambil judul “Pengaruh Promosi Kesehatan Menggunakan Leafleat Terhadap
Persepsi Remaja Tentang Seks Pra Nikah di SMAN 5 Kabupaten Pandeglang
Banten”. Saya yakin bahwa informasi yang saya berikan ini bermanfaat bagi
peneliti, mahasiswa, institusi, Fakultas lmu Kesehatan Universitas Nasional,
dunia Kesehatan serta bagi masyarakat. Dan jawaban yang saya berikan akan
dijamin kerahasiaannya,
Peneliti Jakarta, Juni 2021
Martha Responden,a
PERSEPSI REMAJA TENTANG SEKS PRA NIKAH
Petunjuk pengisian:
1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda checklist (V) di
dalamkotak yang saudaraanggap paling tepat.
2. Mengisi semua pertanyaan karena tiap jawaban yang saudara berikan akan
memberi manfaat bagi penelitian keperawatan ini.
3. Memilih salah satu respon dari 4 respon yang tersedia, yaitu :
SS: Sangat Setuju ——$ : Setuju
TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
No | Pemyataan Tingkat persepsi
1] Seks bebas adalah hubungan seksualitas laki- [STS [TS [S| SS
Jaki dan perempuan yang dilakukan tanpa VY
adanya ikatan pemnikahan.
2” |'Sekali” melakukan hubungan seks akan
membuat ketagihan 4
3° | Hubungan seks boleh dilakukan remaja
dengan berganti-ganti pasangan
4 | Hubungan seks boleh dilakukan remaja yang
penting tidak menyebankan kehamilan
5 | Melakukan hubungan seks boleh dilakukan /
di usia dini.
6 | Kurang dalamnya pemahaman agama
seseorang akan berdampak melakukan seks WV .
bebas.
[7 |Berteman dengan orang yang melakukan
seks bebas bisa membawa kita ikut i,
melakukan seks.
8 Kissing adalah ciuman yang dilakukan
dengan pasangan lawan jenis. vNecking adalah perilaku seks yang dilakukan
dengan cara__berpelukan, — memegang
payudara, Jenis
10
Necking boleh dilakukan oleh remaja
terhadap pacamya karena bukan merupakan
bentuk perilaku seks bebas.
ir
Petting boleh dilakukan oleh pasangan
remaja karena bukan termasuk perilaku seks
bebas
12
Remaja identik dengan keingintahuan yang
besar dan suka coba ~coba
B
Intercourse merapakan hubungan seks yang
dilakukan melalui kontak alat kelamin
14
Faktor yang mempengaruhi perilaku seks
bebas salah satunya adalah _kurang
pengawasan orang tua.
15
Seks bebas dilakukan oleh remaja biasanya
didorong oleh rasa ingin tahu yang besar
untuk mencoba segala hal yang belum
diketahui
16
‘Melakukan hubungan seks hanya sekali tidak
akan menyebabkan kehamilan
Kehamilan bari terjadi jika hubungan seks
dilakukan lebih dari satu kali
18
Penyakit menular seksual (PMS) merupakan
jenis penyakit yang ditularkan melalui
hubungan seksual
“Aborsi merupakan jalan keluar
Human Immunodeficiency Virus (HIV)
adalah virus yang menyebabkan penyakit
AIDS.
a240
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
‘Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama: Nurreng na
Usia: [Sy
Menyatakan bersedia berpartisipasi dalam pengambilan data atau sebagai
responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Fakultas fImu
Kesehatan Universitas Nasional atas nama Martha yang dalam penelitian ini
mengambil judul “Pengaruh Promosi Kesehatan Menggunakan Leafleat Tethadap
Persepsi Remaja Tentang Seks Pra Nikah di SMAN 5 Kabupaten Pandeglang
Banten”. Saya yakin bahwa informasi yang saya berikan ini bermanfaat bagi
Peneliti, mahasiswa, institusi, Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Nasional,
dunia kesehatan serta bagi masyarakat. Dan jawaban yang saya berikan akan
dijamin kerabasiaannya,
Peneliti Jakarta, uni 2021
Martha Responden
eea
PERSEPSI REMAJA TENTANG SEKS PRA NIKAH
Petunjuk pengisian:
1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda checklist (\) di
dalamkotak yang saudaraanggap paling tepat.
Mengisi semua pertanyaan karena tiap jawaban yang saudara berikan akan
memberi manfaat bagi penelitian keperawatan ini
3. Memilih salah satu respon dari 4 respon yang tersedia, yaitu :
SS: Sangat Setuju S$: Setuju
TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
No | Pernyataan Tingkat persepsi |
1 | Seks bebas adalah hubungan seksualitas laki- | STS ] TS |S] SS
Taki dan perempuan yang dilakukan tanpa |,
adanya ikatan pernikahan.
2 [Sekali- melakukan hubungan seks akan
S
membuat ketagihan
3 | Hubungan seks boleh dilakukan remaja
«
dengan berganti-ganti pasangan
4° | Hubungan seks boleh dilakukan remaja yang
4
A
penting tidak menyebankan kehamilan
5 | Melakukan hubungan seks boleh dilakukan
di usia dini ne
6 | Kurang dalamnya pemahaman agama
seseorang akan berdampak melakukan seks 4
bebas.
7 |Berteman dengan orang yang melakukan
seks bebas bisa membawa kita ikut ~
melakukan seks.
8 | Kissing adalah ciuman yang dilakukan
dengan pasangan lawan jenis.Necking adalah perilaku seks yang dilakukan
dengan cara _berpelukan, — memegang
payudara, Jenis
10
Necking boleh dilakukan oleh remaja
terhadap pacarnya Karena bukan merupakan
bentuk perilaku seks bebas.
1
Petting boleh dilakukan oleh pasangan |
remaja karena bukan termasuk perilaku seks
bebas
12
Remaja identik dengan keingintahuan yang
besar dan suka coba ~coba
2B
Intercourse merupakan hubungan seks yang
dilakukan melalui kontak alat kelamin
14
Faktor yang mempengaruhi perilaku seks
bebas salah satunya adalah kurang
pengawasan orang tua.
Seks bebas dilakukan oleh remaja biasanya
didorong oleh rasa ingin tahu yang besar
untuk meneoba segala hal yang belum
diketahui
16
Melakukan hubungan seks hanya sekali tidak
akan menyebabkan kehamilan
17
Kehamilan baru terjadi jika hubungan seks
dilakukan Iebih dari satu kali
18
Penyakit menular seksual (PMS) merupakan
Jenis penyakit yang ditularkan melalui
hubungan seksual
19
Aborsi merupakan jalan keluar
20
Human Immunodeficiency Virus (HIV)
adalah virus yang menyebabkan_ penyakit
AIDS.
4240
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama ‘Mean fer Mat
Usia: 14 4amun
Menyatakan bersedia berpartisipasi dalam pengambilan data atau sebagai
responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Fakultes mu
Kesehatan Universitas Nasional atas nama Martha yang dalam penelitian ini
mengambil judul “Pengaruh Promosi Kesehatan Menggunakan Leafleat Terhadap
Persepsi Remaja Tentang Seks Pra Nikah di SMAN 5 Kabupaten Pandeglang
Banten”. Saya yakin bahwa informasi yang saya berikan i
bermanfaat bagi
peneliti, mahasiswa, institusi, Fakultas IImu Kesehatan Universitas Nasional,
dunia keschatan serta bagi masyarakat. Dan jawaban yang saya berikan akan
dijamin kerahasiaannya,
Peneliti Jakarta, Juni 2021
Sp
Martha Responden
taws.. perme41
PERSEPSI REMAJA TENTANG SEKS PRA NIKAH
Petunjuk pengisian:
1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda checklist (1) di
dalamkotak yang saudaraanggap paling tepat.
2, Mengisi semua pertanyaan karena tiap jawaban yang saudara berikan akan
‘memberi manfaat bagi penelitian keperawatan ini.
3. Memilih salah satu respon dari 4 respon yang tersedia, yaitu :
SS: Sangat Setuju —$ : Setuju
TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
No | Pemyataan Tingkat persepsi
1 | Seks bebas adalah hubungan seksualitas laki- | STS [TS |S] SS
Jaki dan perempuan yang dilakukan tanpa WY
adanya ikatan pernikahan.
2 | Sekali melakukan hubungan seks akan
membuat ketagihan v
3° |Hubungan seks boleh dilakukan remaja
dengan berganti-ganti pasangan Vv
4 | Hubungan seks boleh dilakukan remaja yang J
penting tidak menyebankan kehamilan
5 | Melakukan hubungan seks boleh dilakukan J
i usia dini,
6 [Kurang dalamnya pemahaman agama
seseorang akan berdampak melakukan seks | |J|
bebas,
7 | Berteman dengan orang yang melakukan
seks bebas bisa membawa kita ikut th
melakukan seks.
8 | Kissing adalah ciuman yang dilakuken
dengan pasangan lawan jenis. JNecking adalah perilaku seks yang dilakukan
dengan cara__berpelukan, — memegang
payudara. Jenis
10
Necking boleh dilakukan oleh remaja
terhadap pacamnya karena bukan merupakan
bentuk perilaku seks bebas,
1
Petting boleh dilakukan oleh pasangan
remaja karena bukan termasuk perilaku seks
bebas
12
Remaja identik dengan keingintahuan yang
besar dan suka coba~coba
B
Intercourse merupakan hubungan seks yang
dilakukan melalui kontak alat kelamin
ar
14
Faktor yang mempengaruhi perilaku seks
bebas salah satunya adalah kurang
engawasan orang tua.
15
Seks bebas dilakukan oleh remaja biasanya
didorong oleh rasa ingin tahu yang besar
untuk mencoba segala hal yang belum
diketahui
16
Melakukan hubungan seks hanya sekali tidak
akan menyebabkan kehamilan
aS gard fue
17
Kehamilan baru terjadi jika hubungan seks
dilakukan lebih dari satu kali
18 | Penyakit menular seksual (PMS) merupakan
jenis penyakit yang ditularkan melalui
hubungan seksual
19 _ | Aborsi merupakan jalan keluar
20 [Human Immunodeficiency Virus (HIV)
adalah virus yang menyebabkan penyakit
AIDS.
st a eet
a240
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama: \Uu\aa{jar-
Usia:15 bahun
Menyatakan bersedia berpartisipasi dalam pengambilan data atau scbagai
responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Nasional atas nama Martha yang dalam penelitian ini
‘mengambil judul “Pengaruh Promosi Kesehatan Menggunakan Leafleat Terhadap
Persepsi Remaja Tentang Seks Pra Nikah di SMAN 5 Kabupaten Pandeglang
Banten”, Saya yakin bahwa informasi yang saya berikan ini bermanfaat bagi
peneliti, mahasiswa, institusi, Fakultas IImu Kesehatan Universitas Nasional,
dunia keschatan serta bagi masyarakat. Dan jawaban yang saya berikan akan
dijamin kerahasiaannya.
Peneliti Jakarta, Juni 2021
Martha RespondenaL
PERSEPSI REMAJA TENTANG SEKS PRA NIKAH
Petunjuk pengisian:
1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda checklist (¥) di
dalamkotak yang saudaraanggap paling tepat.
2. Mengisi semua pertanyaan karena tiap jawaban yang saudara berikan akan
memberi manfaat bagi penelitian keperawatan ini.
3. Memilih salah satu respon dari 4 respon yang tersedia, yaitu
SS: Sangat Setuju ——-$ ; Setuju
TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
No | Pemyataan Tingkat persepsi
T | Seks bebas adalah hubungan seksualitas laki- | STS [TS [S| SS
Jaki dan perempuan yang dilakukan tanpa v
adanya ikatan pernikahan,
2 |Sekali- melakukan hubungan seks akan
membuat ketagihan
3 |Hubungan seks boleh dilakukan remaja
dengan berganti-ganti pasangan
4 | Hubungan seks boleh dilakukan remaja yang
penting tidak menyebankan kehamilan
5 | Melakukan hubungan seks boleh dilakukan
di usia dini. VY
6 | Kurang dalamnya pemahaman agama
seseorang akan berdampak melakukan seks SJ
bebas
7 |Berteman dengan orang yang melakukan
seks bebas bisa membawa kita ikut
melakukan seks.
8 | Kissing adalah cluman yang dilakukan
SS
dengan pasangan lawan jenis. \Necking adalah perilaku seks yang dilakukan
dengan cara berpelukan, — memegang
payudara. Jenis
10
Necking boleh dilakukan oleh remaja
terhadap pacarnya karena bukan merupakan
bentuk perilaku seks bebas.
11
Petting boleh dilakukan oleh pasangan
| remaja Karena bukan termasuk perilaku seks
bebas
Remaja identik dengan Keingintahuan yang
besar dan suka coba -coba
Intercourse merupakan hubungan seks yang
dilakukan melalui kontak alat kelamin
Faktor yang mempengaruhi perilaku seks
bebas salah satunya adalah kurang
pengawasan orang tua.
a
15
Seks bebas dilakukan oleh remaja biasanya
didorong oleh rasa ingin tahu yang besar
untuk mencoba segala hal yang belum
diketahui
16
Melakukan hubungan seks hanya sekali tidak
akan menyebabkan kehamilan
17
Kehamilan baru terjadi jika hubungan seks
dilakukan lebih dari satu kali
18
Penyakit menular seksual (PMS) merapakan
Jenis penyakit yang ditularkan melalui
hubungan seksual
19
Aborsi merupakan jalan keluar
Y< IKK
20
Human Immunodeficiency Virus (HIV)
adalah virus yang menyebabkan penyakit
AIDS.
a240
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Yang bertanda tangan dibaweah ini :
Nama: Rita-Yuniia
Usia: |S
Menyatakan bersedia berpartisipasi dalam pengambilan data atau sebagai
responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Fakultas mu
Kesehatan Universitas Nasional atas nama Martha yang dalam penelitian ini
mengambil judul “Pengaruh Promosi Kesehatan Menggunakan Leafleat Tethadap
Persepsi Remaja Tentang Seks Pra Nikah di SMAN 5 Kabupaten Pandeglang
Banten”. Saya yakin bahwa informasi yang saya berikan ini bermanfaat bagi
peneliti, mahasiswa, institusi, Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Nasional,
dunia Kesehatan serta bagi masyarakat, Dan jawaban yang saya berikan akan
dijamin kerahasiaannya.
Peneliti Jakarta, Juni 2021
Marthaa
PERSEPSI REMAJA TENTANG SEKS PRA NIKAH
Petunjuk pengisian:
1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda checklist (\) di
dalamkotak yang saudaraanggap paling tepat.
2. Mengisi semua pertanyaan karena tiap jawaban yang saudara berikan akan
memberi manfaat bagi penelitian keperawatan ini
3. Memilih salah satu respon dari 4 respon yang tersedia, yaitu :
SS :Sangat Setuju ——-S: Setuju
TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
No | Pernyataan | Tingkat persepsi |
1 | Scks bebas adalah hubungan seksualitas laki- | STS [TS [S| 8S
Jaki dan perempuan yang dilakukan tanpa Vv
adanya ikatan pernikahan.
2 |Sckali- melakukan hubungan seks akan
membuat ketagihan
v we
3 | Hubungan seks boleh dilakukan remaja
dengan berganti-ganti pasangan
4 | Hubungan seks boleh dilakukan remaja yang
penting tidak menyebankan kehamilan
5 | Melakukan hubungan seks boleh dilakukan