‘SPPL Kin Pratara Bersama Media SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertandatangan di bawah ini: Nama + Rin Diastutt Alamat + JI. Sipatahunan No. 16 RT. 005 RW. 003 Kelurahan Baleendah Kecamatan Baleendah, Kabupaten Bandung KTP + NIK. 3204326202790034 an. Rini Diastut! NPwP No. 34.597-682.3-445.000 an. Rini Diastuti Selaku penanggung jawab atas pengelolaan dan pemantauan lingkungan dart: ‘Nama Kline + Klinik Pratama Bersama Meedika Penanggungjawab teknis : ini Diastuti ‘eink ‘Alamnat Klinik JI Anggadireja Kp. Cigado RT. 004 RW. 009 Kelurahan Baleendah Kecamatan Baleendah, Kabupaten Bandung Jenis Klinik + KLINIK PRATAMA > Pelayanan Kesehatan Umum » Pelayanan Kesehatan Gigi » Pelayanan Obat/Kefarmasian Status Tanah : Hak Milk (Sewa) tuas Tanah ‘2106 mm (Bangunan Lt. bawah * 74m, Area parkir + 30mm? RTH 1217) Kapasitas Klinik : 1. Luas Bangunan Klinik: 148m? (Bangunan Lt. bawah + 74m’, Bangunan Lt. atas + 74m’) 2. Penggunaan Bangunan : PTerdir\ dari Ruang Pendaftaran dan administrasi, Ruang Tunggu, Ruangs Periksa Dokter Umum, Ruang Periksa Ookter Gigi, Ruang Tindakan, kamar mandiWC. 3. Waktu operasional + 07.00~23.00 4. Ketenagaan + Dokter Umum (3 orang), Dokter Gigi (+ orang) Perawat (+ orang), Apoteker (1 orang), Petugas Administrasi (1 orang), dan Petugas Kebersihan (1 orang). 5+ Prasarana + Lahan parkir > Instalast santas! (ventlasi udare, ar bersih, westafel, septictanks tempat sampah) > Instalasifistrik PLN 6. Jenis Peralatan Medis “JENIS PERALATAN MEDIS [at cok gota, RoTesirol scam rat 16: [rine pot Fe [Penighi enter 2- [alkohol 70% 17. [Vater >| spatel tounge taya 3 [eenang eatgit 8. Delh 33.Ispult 4 [benang sik 19 4. | Stature meter [5 [Blood fancet [steriisator 6 3 36:|stetoskop [ay 23] rapes 6 [Temnpat korentang, 3. a. |Masker Tenet rakes “i 25.|Minor surgery Kit | 40,[Alat tes hail. nm 26. [Mortal 3 cm 41.| Thermometer digital 2 |Nasal car 42 [Tang infos fs 38, |Nebuizer 3. | Otoskop + THT RS na 29. |Nierbelen & 0. |Sensi gloves Dokuumen admnistrast yang dim: ‘1 Sertifixat Hak Milk No. 5359 tanggal 18 Jull 2013 dengan luas tanah 116 m* atas nama Sri Rahmiati Rahayu berletak ei Blok Cigado Kel. Baleendah Kec. Baleendah. 2. [in Mendirikan Bangunan No, 648/o1/Kec,N/2012 tanggal o4 Januari 2012 kepada Sri Rahmiat! Rahayu untuk bangunan 2 lantai dengan iuas bangunan bawah +74 m* dan luas bangunan atas +74 m. 3 Surat Perjaniian Sewa Menyewa No. 59/TP/W)xI/2018 tanggal 23 November 2018 dari Notarls Tuty Purnandary, S.Ht atas tanah dan bangunan seluas 116 m sesual dengan SHM No. 5359. 4. Surat Informasi Tata Ruang No. 503/012/-DPMPTSPia19 tanggal 29 Januari 2019 dari Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, bahwa sesuai pasal 99 Perda Kabupaten Gandung No. 27 Tahun 2016 tentang RTRW ‘Kabupaten Bandung Tahun 2016-2036, keglatan Jasa Pelayanan Kesehatan Klinik Pratama pada kawasan peruntukan perdagangan dan jasa dapat diperbolehkan. 5. Surat Keterangan tzin Tetangga dari warga RT. 04 RW. 09 Kelurahan Baleendah Kecamatan Baleendah Kabupaten Bandung atas adanya Klinik Bersama Mecika yang diketahui ketua RT dan RW setempat. 6. Surat Tanda Registrasi Dokter No. Reg: 3221100219066328 tanggal 10 Jul 2019 atas nama Rini Diastuti. 7. Surat lain Praktik (SIP) Dokter Nomor: 445,93/106.1X.14-DU/Dinkes tanggal 1 September 2014 atas nama de: Gemilang Sitepu ‘ = are ase : TWAbos 7‘SPP - Klinik Pratama Bersama Medika ‘8. Surat lzin Praktek (SIP) Dokter ‘Nomor: 445.93/02.VIl.i4-Drg/Dinkes tanggal 14 Agustus 2014 atas nama drg. Ramadhita Paramanandia P. 9 Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) Nomor Registrasi ‘tanggal 21 Oktober 2013 kepada Pui Asty Fajarinl. Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Kami bersedia dengan sunggubsungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan yang terjadi akibat kegiatan Klinik Pratarna Bersama Medika sebagaimana tercantum dalam lampiran surat 2. Kami bersedia melaksanakan hathal sebagai berfkut : ‘a. Mengutamakan penduduk setempat sebagai tenaga kerja dan tkut berpartisipasi dalam pembangunan desa . setempat. b. Melaksanakan konsolidasi dan koordinas! kepada masyarakat sekitar dan pemerintahan setempat sebelum dan sesudah beroperasinya kegiatan apotek. «Tidak melaksanakan kegiatan lain, selain kegiatan Klinik Pratama pada bangunan seluas 148 m’. 3. Kami bersedia dipantau oleh instansi Dinas lingkungan hidup (OL! Kabupaten Bandung) dan instansl yang berwenang bainnya. 4 an terjadi perubahan yang berpengaruh terhadap lingkungan hidup yang memenuhi kriteria (salah satu atau lebi), berupa 2. Perubahan dalam penggunaan alat alat kefarmasian yang berpengarubh terhadap lingkungan hidup, dan/atau; b. Penambahan kapasitas pelayanan, daniatau; . Perubshan spesifikasl teknik yang mernpengaruhi lingkungan, danfataus 4, Perubahan sarana usaha dan/atau kegiatan, danfatau; fe. Perluasan lahan dan bangunan usaha dan/atau kegiatan, danvatau; {. Timbuinya dampak baru, danjatau dampak negatif utan yang belum direncanakan pengelolaannya dalam SPPL, danjatau; & Perubahan Iingkungan hidup yang sangat mendasar akibat peristiwa alam atau karena akibat lain, sebelum dan pada waktu usaha daniatau kegiatan yang bersangkutan dilaksanakan dan/ataus; hh. Perubahan dampak danatau risiko terhadap Ingkungan hidup berdasarkan hasil kajian analisis rsko Iingkungan }idup danjatau audit lingkungan hidup yang oiwajibkan, danvatau; & Perubshan kebiaan pemerintah yang dtujukan dalam rangia peningkatan perindungan dan pengeoloan lingkungan hidup; tak ami akan menyusun dokumen lingkungan baru sesuai dengan Ketentuan peraturan perundang-undengan Yang 6. Apabila data-dste yang dicantumkan dalam SPPL ini mengandung hat-hal yang tidak benar (palsu, salah cetak, tidak legal dan lairviain), maka kami bersedia bertanggung jawab sesual ketentuan yang beriaku. 7. Apabila kami lala! dalam melaksanaian pernyataan tersebut ciatas, sehingga menimbulkan pencemaran danjatau kerusakan lainnya, maka kami bersedia untuk menanggulang' dan’ mempertanggungiawabkannya. sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang beriaku. 8. Segata sesuatu yang timbul akibat terbitnya Surat Pemyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan (SPPL) ini menjadi tanggung jawab kami (Rini Diastuti). ‘19gt0116/STRA-UMPI2013/234165 yang ditetapkan pada Demikian Surat Pernyataan ini karni buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 667-729 - SppL AOU 31 Ji 201d RDINSS LINGKUNGAN HIDUP. ty BANDUNG Lingkungan Rini Diastuti Penanggunglawab Teknis Klinik Diperhsa sebagai rt: ‘Sarat dari Ri last, tanga 2g Juni 2019 perhal Permohonan Pemerksaan Dokumen Ungkungan Digposist No. 667/058, tanga 25 Juni 3019 ‘ast Verificas! Lapangan oleh Dinas Lingkangan Wdup (OLH) Kabupaten Bandung, 1u'2019 Keleralapan Berkas, 1 Jll2079Lampiran SPPL Nomor ‘Tanggal ern 7 a dui see: (out 20 ENGELOLAAN DAN ‘Klindk Pratama Bersama Medika JL Anggadiceja Kp. Cigado RT. 004 RW. 009 Kelurahan Baleendah Kecamatan Baleendah, Kabupaten Bandung. UPAYA PENGELOLAAN LUNGKUNGAN UPAYA PEMANTAUAN. ets bTimbulan ‘aiam, limbah farmasi! obat kadalvarsa) sampah berupa —_sampah sejenis sampah rumah elas’ makanan/ minuman, —dsb,)dan limbah padat _non- medis yang berasal dari kegiatan domestic pegawai dan kegiatan ‘operasional Klinik Melakukan_ pemilahan _jenis_limbah, medis padat mulai dari sumber. yang terdii dari imbah infeksius, limba bbenda tajam, dan limbah farmasi, ‘Melakukan upaya minimalsasi ‘limbah armas (obat kadaluarsa), mel = Menyediakan — obat-obat diproduksi lebih awal menghindari kadaluarsa kan abat hingga habis dari seuspherasan segera_mengembatkan obat ke Pedagang. SesarFarmasl (PBF) dengan Jangka waite 3 - 4 bulan gebelum tnggal tadhuarsa atau bertepata r tar Kdaltarsa obot,sesuai dengen Gaiaton pergenaan ban, obs * Melakukan ah obat fadaluarse betsamesama dengan ah medis yang dikerjasamakan in pihiak. ket ola limbah fetter beus! = penyimpanan sementara limbah obat kadaluarsa dan limbah medis pada kemasan khusus. pengangkutan limbsh_medispadat ar nana, menu teirpat pengumpul pemanfaata Pemusnshanmenggunalon kendaraan khusus untuk imbah medis yang dilengkapi in dokumen elerghapan (manifest * Menyarnpai tan Praia iba ic don dokimen lengkapannya kepada instansl yang se: yang ‘berwenang Secara__berkala ‘ketentuan yong berlaku. ‘tangga) dan limbah_non-medis. dari ‘kegiatan iinik berdasarkan jenisnya ke dalam tempat penampungan sampah \(1PS) terpilah 3 warna yaitu hijau untuk. sampah organik, kuning untuk sampah anorganik dan fmbah non medis padat, rmerah untuk sampah 83 rumah tanga. + Melakukanpengumpulan sampah domestik (sejenissampah rumah tangga) dan limbah non-medis dari kegiatan Klinik di Tempat Penyimpanan | Sampah Sementara Terpilah (TPSS-T). * Melakukan kerjasama dengan pihak ketiga dalam pengangkut sampah da PSST menuju ke Tempat Pemrosesan Ahir (TPA). * Melakukan upaya pengurangan sampah yang dibuang ke TPA dengan Pengomposan sampah organik dalam komposter dan sebagian dimasukkan ke dalam —Lubang —Resapan_Biopori (LRB)Lubang Cerdas Organik (LO). untuk | * Memantau pelaksangan kegiatan pemilahan imbah padat medis. Memantau pelaksanaan iminimalisas!imbah farmasi: ecek batas waktu/ tanggal Ikadaluarsa dari setiap jenis obat mengetek fuanttas/ ih ~ mengecek _kuantia enggunean "obat ‘dari ‘setap san > memantau pelaksanaan \Pengemballan) pengangkutan ‘hat kadaluarse kel oleh PBF. ‘+ Memantau Pelaksanaan engelolaan —_limbah eee eee eae bekerjasama dengan pihak ketiga berizin, berupa: = memantau elaksaraan nyimpanan—fimbah —obat faluarsa dan limbah medis. = memantau ppelaksanaan ee Pangan nah meen kelengkapan(manifest) peg, lien _ mee limbah ied ban, ee err: dokumen kelengkapannya kepada instansi yang berwenang secara aes ees ‘Memantau pelaksangan pemilahan sampah domestik (sejenis sampah rumah tangga) dan limbah non- medis dari kegjatan Klinik, serta memantau fungsi dan kelaikan tempat sampah terpitah. Memantau pelaksanzan kegiatan Pengumpulan sampah_domestix (sejenis sampah rumah tanga) dan limbah _non-medis dart kegiotan Klinik di TPSS-T. Memantau pelaksanaan kegiatan pengangkutan sampah (sejenis sampah rumah tangga) oleh pihak ketiga dari TPSS-T ke TPA. Memantau pelaksanaan kegiatan pengomposan sampah organik, serta_memantau fungsi dan kelaikan LRB/LCO. Twang ‘tampiran1to DAMPAK |UPAYA PENGELOLAAN >AYA PEMANTAUAN LUNGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN et nei a em 1 a 3 4 2._| Penurunan kualitas ak | * Menyalurkan ar fimbah domestic dari pelaksanaan ermukaan, —akibat | tollet_/ WC ke tangki septik yang luran air imbah domestik ‘timbulan air limbah | dilengkapi dengan bidang resapan. z domestik dari kegjatan | sesuai SNi No. 032398-1991 dan |= Memeriksa tanghi septik secara sdomestik pegawai Kinik | _SNI No. 03-2398:2002. periodik untuk — menghindari fuapan. 3 | infeksi—Nosokomiial, |» Melakukan sterlizest peralatan medis |» Memantau pelaksanaan kegitan akibat peralatan medis | _sesuai dengan standar. sterilsasi peralatan medis. yang tidak sterll dan | * Membersinkan wadah _penampung |* Memantau pelaksanaan kegiatan Sanitast_—lingkungan | _limbah padat medis (yang tidak kontak | pembersihan wadah Binik yang buruk angsung dengan limbah) dengan | limbah padat medis (yang tidak Tarutan desinfektan apabilaakan’| _kontak langsung dengan limbah) digunakan kembell. ‘dengan larutan desinfektan. ‘* Melaksanakan sanitasi_ dan. hygiene |* Memantau pelaksanaan sanitas! perorangan yang balk sesuai dengan | dan hygiene perorangan. standar. * Melakukan pengambilan sampel uudara. kuman minimal 1 tahun sekali, dan dikirim ke Laboratorium untuk mengetahui_kandungan kuman dalam dara dan dibandingkan dengan persyaratan yang ditetapkan berdasarkan Permenkes No. 986 / Menkes / Per IXtI92. 4 | Peningkatan air larian | * Membuat, mengoperasikan, dan] * Memantau fungsi dan kelaikan (run-off) akibat adanya | _memelitera paling sedikit 1 (satu) buah | _sumur resapan air hujan (SR), agar tutupan shan | sumur resapan air hujan (SR) yang | selalu berfungsi dengan baik (bangunan kink) penempatannya terintegrasi dengan | terutama pada musimhujan. ‘alang airhujan pada bangunan Klinik. ‘= Membuat, —mengoperasikan, dan] * Memantau fungsi dan_kelaikan memelihara lubang resapan bioport | lubang resapan biopori (LRBY (RB)! lubang cerdas organik (LC) | lubang cerdas organic (CO), paling sedikit 5 (Wma) buah yang | terutama pada musim hujan. ‘ditempatkan at area penghijavary RTH ‘dan area parkir. + Membersihkan dan memetthara talang | * Memantay _ kebersihan dan air hujan dan saluran drainase yang ada | kelancaran aliran talang air hujan ‘di depan lokasi klik secara periodik. | dan saluran drainase secora rutin. ‘+ Melakukan pembersihan talang air | * Memantau genangan air di lokasi hhujan dan saluran drainage secara rutin. | kegiatan. 5. | Potensi bahaya | * Memelihara sarane Kelstrikan secara|* Memantau fungsi dan kelaikan kebakaran, abot | teratur. sarana kelistrikan. adanya Instalas! | + Mengganti sarana kelistrikan jka telah | * Memantay pelaksanaan joringan istrik ‘menunjukan kerusakan. Penggantian sarana kellstrikan yang rusak. * Menyediakan APAR yang ditempatkan | # Memantau keberadaan dan fungs! pada ruangan mudah djangkau. APAR. ‘+ Membuat jalur evakuasi dan tempat |*Memantau keberadaan dan berkumpul (assembly point). kelaikan jalur evakuas! dan tempat berkumpul (assembly point). 6. | Gangguanarus_falu | * Melakukan pengaturan kendaraan yang | * Memantau keberadaan pogawal lintas, akibat mobiltas | keluar-masuk lokas! Klinik oleh pegawai | kiinik yang mengatur kendaraan kkendaraan pengunjung | Klinik dengan mengutamakan hak | _keluar-masuk Klinik. kik ‘utama Kendaraan yang berada di Jalan | + Memantau kondis! arus lahs lintas Anggadireja. pada ruas Jalan Anggadireja, terutama di Sekitar jalan masuk lokast Kink. Penanggungiawab Teknis Klinik wARo‘SPL - Klinik Pratame Bersama Media [DENAH BANGUNAN KLINIK PRATAMA BERSAMA MEDIKA Lantai Atas Ruang Periksa Gi Ruang Tunggu R. Obat Pasien Pintu = Masuk Oo Tempat Parkir JL Anggadireja Keterangen: @ ==: Sumur Resapan @ = LRBLCO GH: Tempat Sampah 3 Warna [By Tanai septic R. Tindakan Gigi ‘mp4A. DIAGRAM ALIR KEGIATAN KLINIK PRATAMA BERSAMA MEDIKA [raenonang |- ese Tindakanl aoe lee "4 GE | emenaneen | _ecemiec mean |t a t i sf : I ‘aministrasi| - afecana} Pembayoran Dirujuk Ke RS. Pasten Pulang, * KETERANGAN : “ ——> murteguion = Campa Unbal Carn [me > UpeyePengstolan TwAao9 rpien >‘PPL Kt Pratama Bersama Medica DOKUMENTASI VERIFIKASI LAPANGAN KEGIATAN KLINIK PRATAMA BERSAMA MEDIKA * Lokasi_ : JL Anggadirefa Kp. Cigado RT. 004 RW. 009 Kelurahan Baleendah Kecamatan Baleendiah, Kabupaten Bandung. Waktu 211 Juli 2019‘SPP — Klink Pratarna Bersarna Media PETA KEGIATAN KLINIK PRATAMA BERSAMA MEDIKA Lokasi + JL. Anggadireja Kp. Cigado RT. 004 RW. 009 Kelurahan Baleendsh Kecamatan Baleendah, Kab. Bandung. Toko Asep “ oon an avons TWAROg a. ~— tampkan-6