Aplikasi Pembukaan Rekening Produk Dana Perorangan oe mandir Status 1D Utama empat Dikeluarkan tp Utama beriaku Hingea Inpwe Status Perkawinan JAgama Pendidthan Terakhir \Jumiah Tanggungen Informasi Alamat [Alamat Sesuat 1D Keturahan, Kota Kade Pos tamat Tinggat Sekarang, Kelurahan, Kota Kode Pos Jenis & Status Alamat alamat Perusahaan HKeluratam, Kota: Kode Pos Alamat Kirin Rekening Koran Telepon Rumah HTelepon Kantor HTelepon Setlar eax Jem Fiobi Informasi Kontak Darurat a Cenghap ubungan dengan Pemobon Jalamat Kotw No. Teepon Rumah [informasi Data Pribadi [Distoteh Bank fama Cengkap Nama Alias No Reffe-APR Senis Kelamin Tanggat 2 May 2021 Tempat Labir : Cabang + 10220 KCP Jakarta World Trade Centre gga Lair : Customer ADRIAN GAUTAMA, status Kependudukan No. CIF IKewarganegaraan Kode Bisnis 1 MMIOO MASS BANKING GROUP Nama Gadis You Kandung. Jents ID Utama No 1 Utama TaTOFATAST JERS REKEMINE, ‘Kode Produk No. Rekening Jens Valuta Maksud & Tajuan Berhubungan dga 1K Taformasi Pekerjaan ‘A MENABUNG ‘Status Pekerjanm Nama Perusahaan; PT. SICEPAT EKSPRES INDONESIA, hn Mulal Bekerja ng Usaha Jabatan tam 1 Tahun Val : Informasi Layanan Perbankan Elektronik KartuMandiri—: SILVER Mandiritoternet—: TIDAK Manali Catt + TIDAK MandiriSMS =: YA Dengan ditandatanganinya format ini, Saya menyatakan bbahwa data yang tertera pada formulir ini adalah benar Tanda Tangan Formulir ini hanya untuk pembukaan | (satu) nomor rekening produk dana Mandiri e-Form 2019 -1/ 5Oe APLIKASI PEMBUKAAN REKENING PRODUK DANA PERORANGAN mandiri [nnn Dengan ini saya menyatakan bahwa: 4. Data yang ada pada formulir pembukaan ini adalah benar 2. PT Bank Mandi (Persero) Tbk. berhiak melakukan pemeriksaan terhiadap kebenaran data yang saya berikan. 3. PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristk produk yang akan saya gunakan dan saya telah membaca, mengert, dan memahami segala konsekuens! penggunaan produk dimaksud termasuk manfaat, rsiko, ddan biaya-biaya yang melekat pada produk dimaksud. 4, Dengan ini saya/kami setuju dan memberikan kuasa kepada Bank yang tidak dapat dibatalkan secara seplhak oleh saya/kami untuk ‘mendebet rekening saya/kami dalam rangka pembayaran-pembayaran tersebut datas. 5, Bahwa berkaitan dengan pemienuhan NPWP untuk permbukaan rekening, saat ini saya, Belum memiliki NPWP Berdasarkan peraturan tidak diwajibkan memiliki NPWP ‘Dan berkomitmen akan segera meayampaikan kepada Bank setelah memiliki NPWP. (ick berlaky bag! nasabah yang telah menyerahkan dokumen NPWP. 6, Saya memilki kewaliban/domislli perpajakan di Negara/yuriciks selain Indonesia Ya Tidak {ike Memnilih “Y8", Mohon untuk mengisi Formulir FATCA & CRS- individual Self Certification Form (Form FC) Form FC: yang dis! merupaken satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari APR Mandiri Form 7. Menyetujui dan tunduk pada syarat dan ketentuan yang berlaku pada PT Bank Mandir (Persero) Tbk. termasuk tepi tidak terbatas pada syarat-syarat umum pemibukaan rekening dan Ketentuan dan syarat khusus rekening tabungan Mandir Ketentuan dan syarat khusus rekening giro Mandir Ketentuan dan syarat khusus Mandi kartu kredit ‘Yang merupakan bagian dan menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari aplikasirekening 8, Saya telah terima Token Nomor Seri: Kartu Mandiri Debit Instant Nomor Buku Tabungan Nomor Seri. iis oleh Bank Tangeal Customer Service Nama Lengkap : ‘Tanda Tangan “Tanda Tangan (anda Tongan datas bras juga saga’ contoh tan tangan Nash Eo Dengan menandatangani formu ini Sa 1, Memahami penjelasan Bank mengenal tujuan dari pemberian data pribadi saya (Nama, Tanggal Lahir, No. Telepon, No. HP, Email, ‘Alamat) dan memberikan data pribadi saya ke perusahaan anak Bank dan perusahaan yang bekerjasama dengan Bank, DDapat dinubungi oleh perusahgan anak Bank dan atau perusahaan yang bekerjasama dengan Bank secara langsung maupun melalul serana komunikasi lainnya (surat, telepon fixed line/HP, text message (SMS), email dan media sosial)sehingga informasi penawaran produk dan/atau layanan, serta program menarik dapat saya manfaatkan. Tanggapan nasabah : Setuju / Tidak Setuju ‘nang asi xm hana wtspeneuaan Satu ror ng pods Mande eem2019 25