& EScUDO SEGUROS | Reclamo de tercero Lugar del accidente ——- Fecha. Intervino la Comiseria Acta Nro Tesligo 1 Nombre ———. Tesligo 2 Nombre Testigo 3Nombre Gireulaba a Datos del vehiculo asegurado Nombre del asegurado — Marco cel vehicuo 20uién conducia? Defios él vehicle - Paéliza Nro sooownee Patente Registro Nro Datos del damnificado (titular) Nob nn Marca col vehiculo {Quien conducta? Domiciio, Asegurado en la Compatia, {Cuidlas son los dafios y 2 custo ascianden? Modelo. Ragistro Nro, Lesiones corporales Nombre de! camniticado. Estado civil . Doni... con {Quién Io esisto? Calidad do ta lesiéa y consccuenciae probable ‘Ocupacion, oo Te coven {Dbnd lo asiste? . dol vohicule Lugar y fecha éo inspec Firma del reclemants. Tipo y numero de documento ..S Escupo SEGUROS yw Croquis ‘Notaimportante: La Presentacin de esta documentacién no significa en modo alguno que la Compafiia acepte la responsabilidad dal siniestro, teniendo en cuenta la falta de toca relacién contractual, la Compaiia se reserva el derecho de desestimar reclamo que a Su juicio no reuna las condiciones necesarias para otorgar una indemnizacién. La documentacién suministradano sera reintegrada bajo ningun concepto. Firma dl reclamanto ‘Tipo y nmero de documento