KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA e en? DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN ee Jalan H.R. Rasuna Said Blok XS Kavling 4-9 Jakarta 12950 v Telepon : (021) 5201590 (Hunting), Faksimile : (021) 5261814, 5203872 Website: www yankes kemkes.go.id GERMAS: Nomor : 3p.92.03 /ii /a182/2021 24 Juni 2021 Lampiran : 4 (satu) berkas Hal Perubahan Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Yth Direktur Utama BPJS Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan Daerah Provinsi Seluruh Indonesia Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota Seluruh Indonesia Kepala/Direktur Utama/ Direktur Rumah Sakit Penyelenggara Pelayanan COVID-19 Seluruh Indonesia Rene Dalam rangka mempercepat proses klaim penggantian biaya pelayanan pasien COVID-19 sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/47 18/2021 tentang Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Bagi Rumah Sakit Penyelenggara Pelayanan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), dan disesuaikan dengan akuntabilitas pertanggung jawaban keuangan negara, dilakukan perubahan format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) yang harus ditandatangani oleh Kepala/Direktur Utama/ Direktur Rumah Sakit Penyelenggara Pelayanan COVID-19 sebagai bagian dari dokumen kelengkapan klaim sebagaimana terlampir. Format SPTJM berlaku sejak tanggal 25 Juni 2021 Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih Tembusan: Menteri Kesehatan RILampiran Surat Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor Hal: Perubahan Format ~—Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTUM) KOP SURAT RUMAH SAKIT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Nama NIP Le Jabatan : Kepala/Direktur Utama/ Direktur Rumah Sakit. Alamat RS Dalam rangka pengajuan klaim penggantian biaya pelayanan pasien COVID-19, dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab penuh atas hal-hal sebagai berikut 1. Bahwa klaim pelayanan pasien COVID-19 yang disampaikan adalah benar dan pembiayaannya belum pemah di tagihkan/dibayarkan oleh pihak manapun. 2. Bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran klaim penggantian biaya pelayanan pasien COVID-19. 3. Pengajuan klaim penggantian biaya pelayanan pasien COVID-19 telah disusun sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan tentang Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) bagi Rumah Sakit Penyelenggara Pelayanan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).4. Berkas/dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim penggantian biaya pelayanan pasien COVID-19 telah disusun dengan lengkap dan benar, disimpan oleh satuan kerja (satker), dan siap untuk diaudit sewaktu- waktu. 5. Apabila dikemudian hari berdasarkan pemeriksaan/audit dari Audit Aparat Pengawasan Internal Pemerintah (APIP)/BPK/BPKP/Inspektorat Jenderal dan dinyatakan terdapat kerugian negara karena ketidaksesuaian jumlah klaim pelayanan pasien COVID-19 serta kelebihan/keterlanjuran pembayaran klaim, bersedia dan bertanggung jawab secara mutlak untuk menyetorkan kembali kerugian negara tersebut ke kas negara 6. Bersedia dan bertanggung jawab secara pidana dan/atau perdata apabila pengajuan klaim penggantian biaya pelayanan pasien COVID-19 mengakibatkan permasalahan hukum. Demikian pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini kami buat dengan sebenar-benarnya. (tempat), ... (tanggal) Pimpinan Rumah Sakit NIP