SEGUROS BOLIVAR SOLICITUD INDIVIDUAL DE AFILIACION TRADICIONAL DE Grupotredcionat @ GrupouvR C) Deudores © Potaa No +522000815401 Tomador wr dave mermedaho Fecha desl CAPITAL SALUD EPS uuewesr2 sige a | 2 | 202 terapedo 2oapetio Nombre) MOLINA NIETO DIANA CAROLINA poy No. de documenta Fecinde oxic Luger de expedicin Sem Fecha de naciiento CE@ CEO MCA 47).452.54130 03 2004 GRANADA-META MOF 41101085 Lugar de acento acon ado ci GRANADA - META COLOMBIANA, Soke © cesdo © Separado C) Visto CO Dhariado © Uniéntive © Emel contr Teltoa eid Drecalin rdena carclel-21@hotmali.com 3107706409 3142790102 calle 50.9 15 - 10 macatoa 2 (Gad de resdencia Departamento Decl de comespondena granada mata calle 5b n 15-10 macatoa 2 Enprea donde tabs Gago quedesempeia CAPITAL SALUD EPS TECNICO ANALISTA ATENCION AL USUARIO Drecin de majo Gad Teltono CALLE 77A No. 12.4 35 BOGOTA 3265410 ‘Clase de seguro Compania Polizamomero ‘Ampers para el asegurado principal Edad wa {ndemnizacién por Muerte Accidental y enefcles por Desmembracn Incapacidd Totaly Permanente Enfermedodes Graves, ‘tums Gastos Renta Diaria por Hosaltlizacién Renta Diarie por neapaciéad PostHopitalaria Bono Nombresy Apelidos Patentesco alla MARIA JOSE MINA MOLINA HUA gratuito MARIA LIBIA NIETO NIETO MADRE ‘gratuito gratulto ‘gratuito ‘gratuito ‘Ante Compata: {ate de vrais y oxnastud de a intomacin sunita y conegjocs an exe Socumano ei toda ss pores Valo asegurado Wm Asegurado $17,556,080 3 17.b98,060 7,000,000 Partilpacén 50% 50% Sears Baars. Seguros CorerislesBolvar S.A. Copazadora Bola’ S.A, (an adelarta LAS CONPARIAS) deca que: outa de ruled del convato da seguro (Anais 1058 y 1168 del Gduao de Comer), guaimente Gel Meberenenlso as condesonee genes de aseprabidnd aes some cvenenes cscs, ‘olor esegurados garaniiaulosquehayas ger Estanfaenacion maar integral del cota de seguro, Conezoodoyte que ote docimen ser comobaseparablandtsisen elmomerto deunsindernizocin, ‘ceplatn dol esgoencasocerequeiseyposaior ain del vogarecuneo hayevoracin detespe De cnfomicnd con oeepledoen siatinioeaee ne Ge 8s, adorzo oxpresamente ALAS COMPANIAS para ner acceo am Hstra cna ys todos quaios dice Go oh oe os eglrrolegucr ace reseahen ca loner cepa de ese documento y de sus arene y par compari ror, proceear, soft ‘mangjro arnatar ban {ode infemacin personal que regesa ons aro pa taro dlr» cualglr eras legume Sur pare ais, con endo eset Snanieroaeagurador con ln amaaordadosauscr dao cont aos oe Sorndades kere omer, cone fh de recur alent ing coma chert Se si trea siemens ropes’ ‘apecia quedo vigenieaun después dem alacmient,aenlendoledupuesioen os anuloe 186 ad Gadige Gly InSs da Counce Goneo ‘Le Compania de Sequos Blvar S.A. se rezone todo as derechos ae puede ‘edaracn ra corespancia a laverdad en elmoments de acopterse ol seguro alos 1058) 1758 cl Coco de Comerse} NombredesuePs, MEDIMAS EPS Nomtredesumedcina ropagada_ Paraconstencaceloanaror sesucrbeepresertedocimentoales_21 _diedelmosée 02 eao 2021 !MPORTANTE:NO FIRME SIN ANTESLEER YENTENDEREL CONTENIDO DEL PRESENTE DOCUMENTO. Diadn Creole Molidan. FRM SOLICTANTE Doc de dents OC Na 1120362596 ‘Compara de Seguros Bolvar S.A.» Nt 6002503-2 ‘Aveda Dorado No, 685-21, is 1D Tet 222 ‘Bopeté DC, Colombia, « wun seguracbolvar.com late on caso de que artas0 despite de mi falecnent se comprusbe au esa Corea de Seca Sot 8, Foma GRAB (Red il) 19)SEGUROS DECLARACION DE ASEGURABILIDAD BOLIVAR VIDA GRUPO - SIN HIJOS Fecha t Solicitud -Certiteade 2102 2oat EL PRESENTE CUESTIONARIO Y CUALQUIER INFORMACION ADICIONAL RESPECTO A SU ESTADO DE SALUD Y EL DE SU CONYUGE, $1 SE ASEGURA, ES FUNDAMENTAL PARA GUE LA ASEGURADORA PUEDA CONOCER EL ESTADO DEL RIESGO Y DEFINIRSILE(S) OTORGALACOBERTURA; PORLO TANTO, ALGUNA, DE LAS RESPUESTAS FUERE AFIRMATIVA, TANTO PARA USTED COMO PARA SU CONYUGE, ABSTENGASE DE FIRMAR Y SOLICITE MAYOR NFORMAGION PARA, ANALIZAR CON USTED OTRAS ALTERNATIVAS DE ASEGURAMIENTO, COMUNIQUESE CON LA RED2220 0000123822, DESDE TEL ¢FONOS MOVLES #2" 0 CON SU |ASESORDESEGUROS. Principal Cényuge -SiiNo si jno + ¢Sufte usted de enfermedades cnicas del corazén, de los pulmones, cAncer, diabetes orecbe tratamiento con + inmunosupresores? + ¢Hacontraido usted e corcnavirssoesté en aislamionto santarlo deblde a sospecha de contago con el coronavirus? : {Utlaexperimentado en losis 14 dias do manera repantinatosodolr de gargantajunloconfebte? + ¢Havveiado durantelos ctimos 14 dias al exterior tine planiicade slgin viaje alestrior? 4 Le han dlagnosticado, ha recbido o recibe en la actualidad tratamiento por alguna de las siguientes enfermedades yo ‘intomas? 414. Hipertonsién arterial 12, Diabetes oriveleselevados de azucereniasangre 13, Niveles eumeniados deighcdridos ocolesteral, 14. Obesidad, 15. Problemas de Disfonis opera del vazen forma recuente 118. Cancer de cuslquler ino. 41.7, Insficiencia renal, glomerulonefis, ‘18. Convulsiones, desmayos (ms de un episodio), paris de alguna extremidad, dolores de cabeza frecuentes (uno omés ‘orsemana), sclerosis miltibe 419. Asma,pronqutscréroica EPO 1.40. Cinosis, HepatiisBoC 1M. VK, SIDA, tuberculosis 142, Anis, artioss, fbromiaigia, gota, pus 1.43. Leucemia infos, pirpura, anomia,preblemas de caagulacién en ta sangre. 1.44, Hemoragias digestvas, obstruccion intestinal. divertclos's. 4145. Enfermedades o problemas del corazen de cusiquier indole. Enfermedades psiquatcas, Depresion, ansiedad, rastomo de estés pasiraumatcn, trastem bipolar, esquizotenia, Glaucoma, amblopis,queratocano, coguera de un ojo ambos ojos, 4149. Disminucién dela udictén enunae ambos oles, 4120. Aneurisme corebral, aneurisma eértco, 2. LPresenta aciualmentsaiguna ateracionanatémica ofuncional que limite su acbvided dere?” {Presenta alguna ateracion mentalquelmite suactvidad dara? I. LTiene programada dentro de los préximos 12 meses practcarse alguna crugla? 5. {Tene ohatenido adiecion al aleaholo.los drogos? 6. :Practca ocasional oregularmente matocictismo, automoviismo, bungee jumping, puenting, rating, cownhil, ceo, wuelo en ‘comets, paracaiismo, montafismo, wueloen lralivano odepertes extremos Ge aigune indole? 7. zHasido ndciado, sindicado ocondenado porlajustclapenal? Encasoderespuesi postive sevolguera de as preguntas aneroresfavardetalarlainrmacién Ne. PREGUNTA DDESCRIPCION RESPUESTA cesemvnciones i Svestade d ud resenla oir crcurstancia no elaconada en los namerales anteriores? En caso afrmalivoincicar cl sijmo sii mo 5. USus acicades y ccupaciones, as como surabelohan sidoy son lcs yas ha eed yas ere dentro de los marcos Tegaloe? [PREGUNTAS PARA EL ANEXO DE ENFERMEDADES GRAVES: (SI APLICA) -311N0 sti no 13._LEn su nicleo familar cereano (padres y hermanos) exston dos ome antecodentes de alguna delas enfermedades mencionadas en elnumeralt deeste documento? Encaso afmativoconfime parentescoy cuales la enfermedad presentada ROSA MARIA NIETO ABUELA 1.1- 1.2 -1.7 NOTA: La fli de veraidady exactud de la nformacién suministrad y consignada en este documento an todas sus partes sera causal de ullad de contrto de ‘zguro,gualmente delaro haber sido iformad sobre as condiciones generles del zegur tales como coberlres, exeuslonen, voles sosguraden eattcnt sae ous. Para efectos y en desarrolo de la péliza de seguro de vida, autorizo irevocablemente a cualquier médico, clinica, hospital y en general a ‘ualguler inttucion oficial o privada. para que suminisire a la Compania de Seguros Bolivar S.A. toda la informacion que esta requers ‘sobre mi estado de salud e historia clinica; y de conformidad con io dispuesto en el artculo 34 de ia Ley 28 de 1981, autorizo ala Comportia para solitary recibir de cualauier entidad de salud mi historia clinica y todos aquellos datos que en olla se regsiren, asl como sus anonos, Esty mandato espacial quedard vigonte alin después de mi fallecimiento atendiendo a fo especiicado en los aliculos 2198 del Codggo Gra 9 1284 del Ccigo de Comercio, La Compattia queda autorizeda para tener acceso a dicha informacin y conservarla en Sus archivos. Diads Cagelida tolida ASEGURADO PRINCE, convuce ée S244 LW SSIST6 Huella indice derecho ‘Asequrado principal anata de Santos Ralvar SA. Nt an 5-7