ers Fisiologia _Respiratoria EDITORIAL MEDICA c panamericana »)Fisiologia Respiratoria 74 EDICION JOHN B. WEST, MD, PhD, DSc Profesor de Medicina y Fisiologia Universidad de California San Diego School of Medicine La Jolla, California EDITORIAL MEDICA Cc panamericana > BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS - MADRID - MEXICO - 8A0 PAULO e-mail: info@medicapanamericana.cem. www.medicapanamericana.comPrefacio Este libro aparecié por primera vez hace treinta afios, y fue bien recibido y tradu- cido a trece idiomas. Resulta apropiado repasar brevemente sus objetivos. Primero, el libro se presenta como un texto introductorio para estudiantes de medicina y de las carreras conexas en ciencias de la salud. Como tal, se utiliza nor- malmente junto con las clases teéricas de un curso, en este caso de la Facultad de Medicina de San Diego de la Universidad de California (UCSD). En efecto, la pri- mera edicidn fue redactada porque el autor pensaba que no existfa un texto apropia- do para acompafiar el curso de fisiologia de primer afio. En segundo lugar, la obra estd escrita como una revisién para residentes y beca- rios en areas como neumonologia, anestesiologia y medicina interna, en especial con el objeto de prepararlos para el examen de la especialidad y otros. En este aspecto, los requisitos son algo diferentes. El lector esta familiarizado con el area general pero necesita refrescar su memoria en diferentes puntos, y para ello son particularmente importantes los muchos esquemas didacticos. Pudiera ser dil afiadir una 0 dos palabras acerca de cémo se integra este libro con las clases te6ricas de los alumnos de primer afio de medicina en la UCSD. Nosotros nos limitamos a alrededor de doce clases teéricas de 50 minutos dedicadas a fisiolo- gia respiratoria, que se complementan con trabajos practicos de laboratorio y tres grupos de discusién. Las lecciones teéricas siguen estrechamente los cap{tulos del libro, y la mayoria de los capitulos corresponden a una clase teérica. Las excepcio- nes son el capitulo 5, que tiene dos lecciones tedricas (una sobre el intercambio gaseo- so normal, hipoventilacién y shunt, y otra sobre el dificil tema de las relaciones ven- tilacién-perfusi6n); el capitulo 6 con dos lecciones teéricas (una sobre transporte hematogaseoso y otra sobre equilibrio dcido-base); el capitulo 7 con dos clases teéti- cas (sobre estdtica y dindmica) y, si el programa lo permite, la seccién relativa a con- taminantes atmosféricos del capitulo 9 se extiende para incluir una leccién teérica complementaria acerca de los sistemas de defensa del pulmén. No hay una clase teé-VIII Prefacio rica respecto del capitulo 10 “Examen funcional respiratorio”, ya que no es parte del eje central del curso. Aqui se incluye tanto por el interés que despierta cuanto por su importancia para el personal que se desempefia en los laboratorios de funcién pul- monar. 2 Muchos colegas me han sugerido que coloque el capitulo 6 de transporte de gases mas adelante puesto que el conocimiento sobre la curva de disociacién del oxigeno es necesario para entender correctamente la difusién a través de la barrera hemato- gaseosa. En efecto, hemos hecho este cambio en nuestro curso teérico. No obstante, los diferentes capitulos del libro pueden tomarse en forma individual, y preferimos el presente ordenamiento de los capftulos ya que conduce a un preciso flujo de ideas como indica el resumen al comienzo de cada capitulo. El orden de los capitulos tam- bién facilita probablemente la tarea del lector que esté repasando el material. A veces se discute si el capitulo 7 “Mecdnica ventilatoria” deberia hallarse antes, por ejemplo junto al capitulo 2 “Ventilacién”. Mi experiencia de mas de 35 afios de ensefianza se opone a ello. El tema de la mec4nica ventilatoria es tan complejo y dificil para el estudiante de medicina actual que es mejor tratar ambos por separado y mas adelante en el curso cuando los estudiantes estan mds preparados para estos conceptos. Entre paréntesis, gran parte de los estudiantes de medicina modernos encuentra los conceptos de presién, flujo y resistencia mucho mas dificiles que hace 25 afios, mientras que, por supuesto, salen mds airosos en cualquier coloquio sobre biologia molecular. Algunos colegas me han recomendado que se le dedique mas extensién a los cdlcu- los de muestra utilizando las ecuaciones del texto y diferentes ejemplos clinicas. Somos de la opinién de que es mejor tratar estos aspectos en las clases tedricas ya que pueden perfeccionar la informacién bésica. En realidad, si se incluyeran los calculos y ejemplos clinicos en el libro, quedarfa muy poco de qué hablar. Muchas de las pre- guntas al final de cada capitulo requieren la realizacién de calculos. La actual edicién ha sido exhaustivamente puesta al dia, para lo cual se modifi- caron las secciones de estructura y funcién, vasoconstriccién pulmonar hipéxica, transporte de gases en sangre, curva de la relacién presi6n-volumen, compresién dinamica de las vias aéreas, receptores pulmonares y tespiracién perinatal. Muchos de los esquemas han sido mejorados. Se introdujeron cambios importantes en el for- mato para ayudar al lector, como el agregado de restimenes al comienzo de cada capi- tulo. Las preguntas, ademas, se han reformulado en el formato del USMLE (United States Medical Licensing Examination) y se han colocado al final de cada capitulo. Se realizaron enormes esfuerzos para no aumentar el tamanio del texto, a pesar de la tentacién de agrandarlo. En ocasiones, los estudiantes de medicina se preguntan si este libro no seré muy superficial. No estamos de acuerdo, ya que si los becarios de neumonologfa comienzan su entrenamiento en las unidades de cuidados intensivos con el conocimiento completo de todo el contenido sobre intercambio gaseoso y mecdnica ventilatoria, el mundo seria un lugar mejor. Muchos estudiantes y profesores me han escrito cuestionando enunciados del libro o haciendo sugerencias para mejorarlo. Respondo personalmente a cada punto de discusién que surge y estoy muy agradecido Por estos aportes.Nites Proefacio Vii Capitulo 1 Estructura y funcidn —- Cémo la arquitectura del pulm6én contribuye a su funcién 1 Capitulo 2 Ventilaci6n — Cémo llega el aire a los alvéolos 13 Capitulo 3 Difusi6n - Como atraviesan los gases la barrera hematogaseosa 25 Capitulo 4 Flujo sanguineo y metabolismo — Cémo la circulaci6n pulmonar extrae los gases de los pulmones y altera algunos metabolitos 37 Capitulo 5 Relaciones ventilacidn-perfusio6n — Como el equilibrio de los gases y la sangre determina el intercambio gaseoso 57 Capitulo G6 Transporte de gases por la sangre — Como llegan jos gases a los tejidos periféricos 77 Capitulo 7 Mecdnica ventilatoria - Como esta sostenido y como se mueve el pulmoén 95 Capitulo 8 Control de la ventilacién - Como se regula el intercambio gaseoso 125 Capitulo 9 _— El sistema respiratorio en condiciones de estrés — Cémo se cumple el intercambio gaseoso durante el ejercicio, a presiones altas y bajas, y en el momento del nacimiento 141 Capitulo 10 Examen funcional respiratorio -Cémo se aplica la fisiologia respiratoria para medir la funcié6n pulmonar 159 Apéndice A - Simbolos, unidades y ecuaciones 173 Apéndice B — Respuestas 179 Apéndice C -— Bibliografia complementaria 181 Autorizaciones de las figuras 185 indice analitico 187Estructura y funcion Como la arquitectura del pulmon contribuye a su funcion Interfase hematogaseosa az Estabilidad alveolar Comenzamos con una breve revisién de las relaciones entre !a estructura y la funcién del pulmén. Consideraremos primero ja interfase hematogaseosa donde se produce el intercambio gasecso respiratorio. Luego se describira como es transportado a ella el oxigeno a través de las vias aéreas, y como fa sangre retira el oxigeno del pulmon. Finalmente, serdn tratados brevemente dos posibles problemas pulmonares: cémo /os alvéolos conservan su estabili- dad y como el pulmon se mantiene limpio en un ambiente contaminado. El pulmén estd disefiado para el intercambio gaseoso. Su principal funcidn es permitir que el oxigeno se desplace desde el aire hacia la sangre venosa y que el did- xido de carbono lo haga en sentido opuesto. EL pulmén también desempefia otras funciones. Metaboliza algunos componentes, filtra materiales no deseados de la cir- culacién y actda como un reservorio de sangre. Pero su funcién cardinal es el inter- cambio gaseoso y, por lo tanto, comenzaremos nuestro estudio con la interfase he- matogaseosa donde se produce el intercambio gaseoso.