{ F201) [Rode F201] Pomethtah Desatelurhan Kot: Lembor 1: UPTDIntansiPlaksana Kecaratan : Lemar 2: Untuk yang bersangatan Kabupatonota Lombar 3: Desalahen Lembar 4: Kecamatan Kode Wilayah Fo ll = SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nama Kepaia Keluarga ‘Nomor Kartu Keluarga BAYI/ANAK Nama fl T denis ketamin ‘Tompat dilhirkan mh Stain ‘Tempat kelahican Hari dan Tanggal ir: Han f T {I pad J m CCITT) Joris kelahiran & [7] tunagat 2. emear2 3. Kombar3 4, Kembaré 5. Lainnya Kelshiran ke ey }2.Penotong kelahiran 1.0okter 2. BiganPeramat 2. Dukun 4. Lamy 0, Berat bayi coe 11. Panjang bay! Gm rBu jk 2: Nama lengkap H= { 8. Tanggal lah? Umur Be Lr 4. Pekeraan I 5. Alamat : 18. Kewargartgaraan 7. Kebangsaan 8. Tol Pencatsten Perawinan : Ta Tee CL eC] JAYAH 4. NIK Ho 12. Nama lengkap p 3. Tanggal fai? Umur |4. Pekerjaan : El 5. Alamat 2 Dasakeranan ‘._Kocamatan 6. Kewarganegaraan }7. Kebangsaan PELAPOR Nik }2. Nama lengkap 3. Umur 4. Jens kelarnin 6 6. Pekerjaan Alamat SAKSI | : NIK Nama lengkap Umur Pokeriaan Alamat 5. Kocamatan| [SAKSI 1. NIK [ 2: Nama lenokap or S: Umur Ean Is Pekerian i 5. Alamat & Desarouranan * Mengetahui Kepala Desa/LurahNo. Pendattar : LAPORAN KELAHIRAN, selaku orang tua / wali / yang diberikan kuasa ‘Yang bertanda tangan di bawah ini ‘Nama NIK Umur Pekerjaan Alamat Dengan ini melaporkan kelahiran anak Nama NIK Labir di Tanggal Jam Jenis Kelamin. Anak yang ke Yang lahir dari perkawinan yang sah / anak luar kawin / anak angkat dari : Nama Ayah Nama Ibu : ‘Tempat/Tgl. Lair Tempat/Tgl. Lahie Pekerjaan : Pekerjaan Kewarganegaraan : Kewarganegaraan : Agama Agama No. KTP No. KTP Alamat ; Alamat Laporan ini kami lampirkan : 1, Surat keterangan kelahiran dari Dokter/Bidan/Kadus/Lingkungan, 2. Foto Copy Akta Nikah / Akta Perkawinan yang telah dilegalisi / Surat Keterangan Kawin orang tua 3. Foto copy KTP orang tua, KTP anak yang bersangkutan apabila telah wajib KTP yang telah dilegolisir (SKK dan Dokumentasi Imigrasi bagi WNA yang menjadi penduduk RI, bagi WNA yang belum menjadi Penduduk RI, dilengkapi KIM/KMS dan STMD). 4, Foto copy krtu keluarga yang telah dilegalisi, . Foto copy STB / ijazah terakhir yang telah dilegalisir. 6. Foto Copy Akta Kematian yang dilegalisir/Surat Keterangan kematian bagi orang tuanya yang sudah ‘meninggal. 7. Bagi WNI keturunan dilengkapi dengan foto copy Surat Bukti Kewargenegarsan RI dan Surat Bukti Pengesahan Ganti Nama ( bila ganti nama ) yang telah dilegalisir 8. 2 (dua) orang saksi minimal 10 tahun lebih tua dari anak yang dicarikan akta, Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dapat didaftarkan dan dicatat di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Bangli dan atas perhatiannya disampailsan terima kasih. Bangli, Pelapor Saksi I Nama NIK ‘Tempa/Tgl. lahir Pekerjaan Alamat Tanda tangan Saksi It Nama NIK 5 ‘Tempav/Tgl. lahir Pekerjaan 8 Alamat Tanda tangan