KARTU PENCATATAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
NO. KARTU
PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama
Tempat/Tgl Lahir
No. Identitas (KTP/SIM/Paspor)
Jenis Kelamin
Sukw/Ras
Pekerjaan
Alamat Rumah
Telepon Rumah/HP
Keluarga yang dapat dihubungi
Telepon/HP
B. Keluhan Pasien
TANGGAL PEMERIKSAAN :
2M. Prbar Alithie
Redomaran, Agustus 300g — Umur: Tahun
: Laki-laki / Peerepean
+ ry mayen vip Mo-tt
+ 08908311474
2 hnmaar vledort
083% Guay- $043,
eon i
Keluhan Utama + Seorang Posien datany be puinie aat dengan eetuhan
fim dibanian beibans Vir bawah beruwany betar dan datam -
Pasien suka mMeratapan Calcif $ecura Hba- Hbay keutama Pada Cont
Mengungah makenan dan Sank minum - Yemudian Pagen nunta
anor oimnya détakukan Perawekan -
Keluhan Tambahan
1. Gin Gs HH Vana DoS Sudo teria goijang « gan
ain
: : .
Pernancn Sudwh tumbuh- Pagien muntn agar éalenniy ditacubal
Perawectan
2 lin brakany kanan bawah bertuirang donayeal
Natu Sant Monqgungah Makenan dan
Dusen Mints anor ANRIMYA Untile dilaenkor Pera
+ Yasien Mheada
iuiumon dno +
woka 0 ~y
C. Keadaan Kesehatan Umum
Golongan Darah
Tekanan Darah
Denyut Nadi
Suhw
Pernafasan
Penyakit Jantung
Diabetes
Haemopilia
Hepatitis,
Gastring
Penyakit Lainnya
‘Alergi terhadap obat-obatan
Alergi terhadap Makanan
ste] BU AB (8
+ MNO. /.49 (Hypertensi / Hypotensi / Normal)
+80. /Menit
fe. °C
% / Menit
: Tidak Ada / Ada
: Tidak Ada / Ada
: Tidak Ada / Ada
a Tidak Ada /.Ada
: Tidak Ada /Ade
: Tidak Ada /-Acda
( Sebutkan,
+ Tidak Ada / Ade
( Sebutkan,
: Tidak Ada /-Ada
( Sebutkan,D. Riwayat Kesehatan Gigi
1. Pengetahuan Pasien tentang Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut
a. Menurut pasien bagaimana cara/teknik menyikat gi
menggunakan phantom
yang baik? (peragaan dapat
AREA VERTIKAL | HORIZONTAL | ROLL | FONES | VIBRATORY | TIDAK
DISIKAT
Penmokaan labial gigh anterior atas wr
Permukaan labial gigi anterior bawah [7
Permukaan Tingual gigi anterior atas
Permukaan lingual gigi anterior bawah
Permukaan bukal gigi posterior atas
Permukaan bukal gigi posterior bawah
Permukaan palatal gigi posterior atas
Permukaan palatal gigi posterior
bawah
Permukaan kunyah