You are on page 1of 13
KARTU PENCATATAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT NO. KARTU PENGKAJIAN A. Identitas Pasien Nama Tempat/Tgl Lahir No. Identitas (KTP/SIM/Paspor) Jenis Kelamin Sukw/Ras Pekerjaan Alamat Rumah Telepon Rumah/HP Keluarga yang dapat dihubungi Telepon/HP B. Keluhan Pasien TANGGAL PEMERIKSAAN : 2M. Prbar Alithie Redomaran, Agustus 300g — Umur: Tahun : Laki-laki / Peerepean + ry mayen vip Mo-tt + 08908311474 2 hnmaar vledort 083% Guay- $043, eon i Keluhan Utama + Seorang Posien datany be puinie aat dengan eetuhan fim dibanian beibans Vir bawah beruwany betar dan datam - Pasien suka mMeratapan Calcif $ecura Hba- Hbay keutama Pada Cont Mengungah makenan dan Sank minum - Yemudian Pagen nunta anor oimnya détakukan Perawekan - Keluhan Tambahan 1. Gin Gs HH Vana DoS Sudo teria goijang « gan ain : : . Pernancn Sudwh tumbuh- Pagien muntn agar éalenniy ditacubal Perawectan 2 lin brakany kanan bawah bertuirang donayeal Natu Sant Monqgungah Makenan dan Dusen Mints anor ANRIMYA Untile dilaenkor Pera + Yasien Mheada iuiumon dno + woka 0 ~ y C. Keadaan Kesehatan Umum Golongan Darah Tekanan Darah Denyut Nadi Suhw Pernafasan Penyakit Jantung Diabetes Haemopilia Hepatitis, Gastring Penyakit Lainnya ‘Alergi terhadap obat-obatan Alergi terhadap Makanan ste] BU AB (8 + MNO. /.49 (Hypertensi / Hypotensi / Normal) +80. /Menit fe. °C % / Menit : Tidak Ada / Ada : Tidak Ada / Ada : Tidak Ada / Ada a Tidak Ada /.Ada : Tidak Ada /Ade : Tidak Ada /-Acda ( Sebutkan, + Tidak Ada / Ade ( Sebutkan, : Tidak Ada /-Ada ( Sebutkan, D. Riwayat Kesehatan Gigi 1. Pengetahuan Pasien tentang Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut a. Menurut pasien bagaimana cara/teknik menyikat gi menggunakan phantom yang baik? (peragaan dapat AREA VERTIKAL | HORIZONTAL | ROLL | FONES | VIBRATORY | TIDAK DISIKAT Penmokaan labial gigh anterior atas wr Permukaan labial gigi anterior bawah [7 Permukaan Tingual gigi anterior atas Permukaan lingual gigi anterior bawah Permukaan bukal gigi posterior atas Permukaan bukal gigi posterior bawah Permukaan palatal gigi posterior atas Permukaan palatal gigi posterior bawah Permukaan kunyah

You might also like