REPUBLIC OF THE PHILIPPINES)

________________ CITY ) S.S

AFFIDAVIT OF DESISTANCE
THIS IS THE TAGALOG ONLY VERSION

Ako si ________________________, nasa hustong gulang at nakatira sa [Address],

matapos manumpa sa ilalim ng batas ay malayang nagsasabi at nagsasalaysay ng buong
katotohanan ng mga sumusunod:

1. Na nitong nakaraan na __ ng Hunyo taong 2021, ako at si

______________________ (“______”) ay nagkaroon ng pagtatalo o insidente na naging dahilan
ng pangangailangan ko nang atensyong medikal at pagkawala narin ng aking trabaho. Noong
una, ako at ang aking pamilya ay nagpasya na magsampa ng kaso laban kay ______, sa
kadahilanan narin marahil ng tensyon noong mga panahon na iyon.

2. Sa kabutihang palad ay pagkalipas ng ilang araw, nagkaron ako at aking pamilya,

ng pagkakataon na makipagusap kina ______ at kanyang pamilya tungkol sa nangyaring
insidente at kung maaring magkasundo nalang kami nang hindi na ito umabot pa sa pagsampa ng
kaso.

3. Pagkatapos ng masinsinang paguusap kung saan ako at si ______ ay

nagpaliwanag sa isa’t isa, napagtanto ko at napagdesisyunan na ang nangyari ay dahil sa hindi
pagkakaintidhan at maling pagkaunawa sa mga nasabi at aksyon namin ni ______ noong araw na
iyon.

4. Dahil dito, napagpasyahan ko at ng aking pamilya na hindi na magsampa pa

ng kaso at makipag-ayos na lamang kay ______ at sa kanyang pamilya upang maging
maayos na ang lahat. Aming napagusapan na sasagutin ni ______ ang danyos perwisyo na
aking naranasan sa halagang THIRTY FIVE THOUSAND PESOS (PhP35,000.00). Ang aking
desisyon na hindi na magsampa pa ng kaso at ang aking pag-pirma sa Affidavit of Desistance na
ito ay malaya at kusang loob kong ginagawa. Ako ay hindi tinakot, pinilit, o inimpluwensyahan
ng sinuman na makipag-ayos at pumirma dito sa Affidavit of Desistance.

5. Pinatutunayan ko na aking natanggap ang halagang THIRTY FIVE THOUSAND

PESOS (PhP35,000.00) galing kay ______ bilang kumpletong kabayaran ng lahat ng danyos at
perwisyo na aking naranasan dahil sa nangyaring insidente ng hindi pagkakaintindhan at
pagkakaunawaan.

6. Dahil sa aking pagtanggap ng mga nabanggit na halaga mula kay ______, lubos
kong pinawawalang sala siya at kanyang pamilya sa lahat ng obligasyon, kaso or asunto (maging
ito man ay sibil, kriminal, o administratibo), danyos, o anupamang demanda batay sa batas o
hustisya na ako o ang aking pamilya ay mayroon ngayon o sa hinaharap na may kaugnayan sa
nangyaring insidente, sa aming relasyon, at anu pa mang hindi pagkakaunawaan namin ni
______. Aking pormal na pinahahayag ang mga ito na may buong hangarin na ganap at wakas na
pakawalan si ______ at kanyang pamilya sa anumang pananagutan o sagutin na dahil sa
nangyaring insidente.

7. Ako ay sumusumpa at ginagarantiyahan na ako ay hindi magsasampa ng anumang

kaso laban kay ______ o sa kanyang pamilya. Walang bagay dito sa dokumentong ito ay
maaring gamitin na ebidensya ng pag-amin o pag-ako ni ______ o kanyang pamilya ng anumang
obligasyon, aksyon, karapatan, demanda or danyos.

8. Naiintindihan ko at ako ay pumapayag na itong Affidavit of Desistance ay

maaring isumite upang pigilan ang anumang asunto o kasong sibil, criminal, o anumang aksyon
na may kinalaman sa sa insidente, relasyon o hindi pagkakaintindihan namin ni ______. Ang

1
pagbibigay sa akin ng halagang nakasaad sa dokumentong ito ay hindi dapat bigyang kahulugan
na ito ay pag-amin ni ______ ng anumang pananagutan sa akin. Aking boluntaryong tinanggap
ang nasabing halaga at ito ay buo at wakas na pagkakasundo ng anumang halaga na dapat niyang
ibayad pa sa akin.

9. Pinapangako ko na itong Affidavit of Desistance na ito, kasama ng mga nilalaman

nito, ay aking pananatilihing kumpidensyal at hindi ko ito isisiwalat sa publiko o sa kahit anong
pamamaraan ay ipakakalat ito ng walang nakasulat na pahintulot ni ______. Ipinapangako ko na
ang insidente at hindi pagkakaintindihan namin ni ______ ay hindi ko rin isisiwalat sa publiko sa
anumang pamamaraan tulad ng radyo, TV, pahayagan or social media - Facebook, Twitter,
Tiktok, Snapchat at iba pang tulad nito.

10. Aking pinatutunayan na nabasa ko ang laman nitong Affidavit of Desistance at ito
ay ipinaliwanag rin sa akin. Dahil rito, lubos kong nauunawaan ang lahat ng nakasaad dito, ang
layunin at ang buong kahulugan ng dokumentong aking pinipirmahan – na hindi na ako o ang
aking pamilya makakapagsampa ng anumang kaso laban kay ______ o sa kanyang pamilya.

11. Pinatutunayan at pinanunumpaan ko itong Affidavit of Desistance sa

pamamagitan ng aking kusang loob na pagpirma nito na may kumpletong pagkakaunawa ng
kahulugan at hangarin ng dokumentong ito, mga karapatan ko sa batas at hustisya, at resulta ng
pagpirma ko rito.
(_________________/____________)
Date and Place
____________________
Affiant

SIGNED IN THE PRESENCE OF

_______________________ ___________________________
Witness Witness

________________________
Witness

ACKNOWLEDEMENT

REPUBLIC OF THE PHILIPPINES )

CITY OF _______ ) SS

Before me, this ______ day of ________ 20___, at _____________________ personally

appeared:
Agency and ID No.
Affiant Valid until
Agency and ID No.
(Witness) Valid until
Agency and ID No.
(Witness) Valid until
Agency and ID No.
(Witness) Valid until
known to me to be the same persons who executed the foregoing instrument and they
acknowledged to me that the same is their free act and deed.

IN WITNESS WHEREOF, I have hereunto set my hand and affixed my notary seal, the
day, year and place above written.

2
Doc. No. ________;
Page No. ________;
Book No. ________;
Series of 2021.