CUESTIONARIO SOBRE EL COMPORTAMIENTO DE NINOS (AS) DE 6-18 ANOS Pars completar ens cBcl fem Primer nombre Segundo nombre Apelidos: eee 7 EXOD EDAD: jj, | GRUPO ETNICO 0] TRABAJO USUAL DE LOS PADRES, inclusive Mascutina RAZA ahora no esté trabajando Femenino _ {Por favor especitique- per ejemplo: Mecénico, FECHA DE HOY ae oe (me ee | feoebremnno meron ae) Ato ) | Af. | yRABAJO DEL PADRE: Por favor complete este cuestionario | TRABAJO DE LA MADRE: RAO con su opinién sobre el Per ESCOLAR: comportamiento de su hjo(a). Hgalo | ESTE CUESTIONARIO FUE CONTESTADO POR: (to aunque usted piensa que otras Padre (nombre y apetlido) personas no estén de acuerdo con su opinién. Siéntase en alitertad de | Madre (nombre y apelido) Novaala ‘escribir comentarios adicionales at | escuela se provee en la pagina 2 final de cada frase y en el espacio que | GOtra persona (nombre y relacién con el ifio(a) | 1. gCudles son as actividades En comparacién con otros nifios(as) | En comparacién con otros nifos de su deportivasentasque méste de su edad, gcudnta tiempo te | edad, eCSmo es ét/ella en estos gusta participarasu hijo(a)? —-dedica_ a cada_uno de estos | deportes? Por ejemplo: natacion, baisbol, departes? patinaje, montar bicicleta, balonceste, pescar, ete. Ho video Menas gual Miés_ No pear Igual» Mejor Nolo juegos. quelos quelos quelos lo |quelos quelos quelos sé. © Ninguno demas. demas demas sé, |demés, decads demds Abs y ao #@ oo}/o o o ___ o ag o gj/o og goo go ee et Pagina | 111. 2Cudles son las actividades, juegos 0 pasatiempos favoritos de su hijo(a ademas de los deportes? Por ejemplo, colecclén de estampillas, jugar con mufiecas, teer, tocar eh plano, artesania, mecanica, cantar, ete. (no inchuya escuchar ta radio 0 ver television} 0 Ninguno| f - 2. dubyin al Letandidd v IL, geudles son tas organizaciones, equipos, clubes, grupo religioso a tos que pertenece su hijo (a)? J Ninguno »_ Rid | En comparaciée con otros nifios de su edad, ECémo es él/ella en estas En comparaci6n con otros nifiostas) de su edad, écudnto tiempo le fas "Tecate acer (cate tees Menos Igual Mas No | Peor Igual Mejor Nolo quelos quelos quelos lo quetos quelas quelos sé, demas. demas demas sé | demas. demas. demas Oo oO OO t a En comparacién con otros niios (a5) de su edad, :Qué ran activala}es en cad uno de los grupos? Menos igual Mids_—No quelos quelos guelos la demas. demas demés sé. o 0 a Pagina | 2IV, £Qué trabajos o tareas hace su hijofa}? Por ejemplo: repartir periddicos, cuidar de otros nifios, hacer a cama, trabajar en una tienda, etc. (incluya tareas 0 trabajos pagados y no pagados}. 3 Ninguno “Wo eeusantos amigos o amigas intimos{as) tiene su hijofa)? (ne incluya a sus hermanos © hermanas). V.2, Sin contar las horas en que esté en Ia escuela, eCudntas veces ala semana participa su hijo(a) en actividades con sus amigos? Vi. en comparacién con otros nifiosfas} de fa misma edad, CEM. a. éSe lleva con sus hermanos y hermana? bs. éSe lleva con atros niffos y ifias? ¢.éSe comporta con su pap ymama? d. GJuega sotofa} y hace sus En comparacidn con otros nifios (a5) de su edad, écémo lleva a cabo estas tareas? Peor igual © Mejor‘ No quelos quelos quelos to demas. demas; demic sé. o foo O ninguno O menos de 1 Peor que los demas Qi igual que los demas o a al a Qo Oo & Asegtirese que contest6 todas las preguntas, Lizos sons ior Caemt Mejor que los demis o a No tiene emma 9 Hermanas Pagina | 3Vil. 1. Desempeiio escolar. O sisu hijofa) no esté en ta escuela, por favor escriba la razon. Marque una respuesta para cada materia Fue Por Promedio Mas alto reprobado debajo del que el promedio promedio a a. Lectura, espafiolo Literatura b. Historia o Estudios Sociales Matemiticas 0 Aritmética 4. Ciencias, e. Lifer Jolinay) 4 oO tf fF 2 otras materias, como por ejemplo, idiomas, cursos de computadoras, comercio, ete. No incluya cursos como educacién fisica artes, industriales, etc. i 5 x Qo qQ oO PD OD G&G oO oO Oo Oo oS Oo Oo Oo Oo o ag 2. GEstd su hijo(a) en una clase o escuela especial o recibe servicios especiales? Seo 3. GHa repetido algin grado? Avo Osi 2en que tipo de case o escuela especial est? (aspetifique) Osi cave grado o grados y porque? 4. tHa tenido su hijo(a) algun problema académico wotras problemas en la escuela? Ono ~ of 7d b # ted of an an Gd ésdndo emperaron estos problemas? Lect fre rid ob one he dian terminado estos problemas? 1 si Por favor deseriva ER: b A. U) si geuindo terminaron? Pagina | 4ePadece «i hijola) de alguna enfer ineapacidad fisica o mental? 7Qué es Jo que mas le preocupa acerca de su hijofa)? a ae . {Qué es lo major qué le ve a su hijolajé por favor describa, ; get recente anette subadla Lae also nie Pagina | 5A continuacién hay una lista de frases que describen a los(as) nifias (as) y jovenes. Para cada frase que describa como es su hija{a) ahora o durante los tiltimos seis meses haga un citculo en el numero 2 sila frase describe a su hijo(a] muy menudo, Encierre en un circulo en el numero 1 si [a frase describe 2 su hijoja) en cierta manera o algunas veces, Redondee el 0 sila descripcidn con respecto 2 suhijo(a) no es cierta. Por favor conteste todas las frases de a mejor manera posible inclusive si algunas de elias parecen no describir a su hijola). Por favor escriba en letra de molde. Asegtirese que contesté todas las preguntas. 0+ no es certo (que sepa usted) Subraye f(s} peegunta(s) que le preocupe(n}. rn cierta manera 2= Muy cierto 0 cierto a menudo 0 ° lee T 2 i Actda camo si fuera mucho menor que su edad. 2. Toma bebidas alcohdlicas sin permise de los padres, (Describa): 12 3, Discute mucho. 4, Daya sin terminar lo que ei ea erpieza, 12. 8.Oisireta de muy pocas cosas, 6. Se ensucia encima o en otro lugar fuera del inodore, 7. &s engreido, se las echa. B. No puede conceatrarse o prestar atencién por mucho tiempo, 9. Obsesiones, No puede sacarse de la mente clertos pensamieritos (Describa), 10. No puede quedarse quieto(a); es inguietola} o hipecactivola) 11. fs demasiado apegado(a} a los adultos. 12. Se queja de que se siente solo(a). dependiente 0 estuviera en [as nubes. 4. Wore mucho. 15. Es cruel can los animales 16. Es cruel, abusivo(o abusador}, y malo con los dem: 13, Esta confundidola) © parece camo si | leer 2 31, Tene miedo de que pueda pensar @ hacer algo malo. 32, Se slente como que tiene que ser perfecto. 33, Se siente como que nadie lo/ta quiere @ se queja de que nadie lofia cuiere, 34, Se slente como que los demas lo/la quieren perjudicar, 35. Se siente inferior o cree que ao vale nada. 36. Se lastima avcidentalmente con mucha frecuencia, propenso a accidents, 37. Se mete mucho en peless. 38. Los demés se burlan de éi/ella a menudo. 39. Se junta con nifios (as) jovenes que se meten en problemas. 40. Oye sonidos » voces que no existen (describa) 41. Impulsive; acti sin pensar 42. Prefiere mes estar solo[a) que con otras personas. 43, Dice mentiras o hace trampas 44, Se muerde las ufias, 45, Nervioso(a}, tenso(a) 46, Movimientos involuatarios © tips (Describa) Pagina | 6-B-1 2 17, Suefia despiertolal; se pierde en sus » 1 2 47. Pesadilas. propios pensamlentos. S12 18. Se hace dafio a si ‘mismola)| 0 1.2 48. No é cae bien a otros nifiostas)/ deliberadamente 9 ha _intentado jdvenes. sulcidarse. 0 4-2 19, Exige mucha atencién. lo 1 2 49, Padece de estrefimianto, BHT 2 20. Destruye sus propias cosas. [o-1 2 50. Demasiado ansiosola) 0 miedasola}. © 1-2 21. Destruye fas pertenencias de sus| 0-4 2 51. Se slente mareado(a}. familiares 0 de otras personas, 0 12 22. Desobedece en casa. © 4 2 52.Sesiente demasiado culpable. 0 4B 23. Desobedece en la escuela, © 42 53, Come demasiado. 0 "4 2-24. No come bien. 0 1 2. 54, Se siente demasiado cansada sin razon para estacio, © 1-2 25. No se. lleva bien con atros|.9. 1 2 55. Esté sobrepeso. aifias(as)/jévenes. 0 4.2 26.Noparece sentirse culpable después de 56. Problemas fisicos sin causa nortarse mal. médica © 4-2 27.Se pone celosefa} fécimente, 1 2. a. Dolores 0 molestias (sin que sean r del esmagoo dolores de caer) © 1 2 28.Rompe las reglas en casa,enlaescuels, |J- 1 2b. Dolores de cabera. © en otro lugar. YS 4 2 Nouseas, ganas de vomitar ‘S12 29, Tiene miedo de ciertas situaciones, [9-1 2 4. Problemas con los ojas (si no Usa animales, o lugares(no incluya la escuela} lentes) (Describa) (Deseriba} [0-1 2 e.Salpullido oirritacién de la pil 12. F. Dolores de estémago. (Pt 2 30.Leda miedo irata escuela 0-1 2 g.Vémitos 2h. Otros (Descritva): [B12 Sy. Atacala gente isicamerte O_Je 2 eh. Comportamianto raro (Deseribay HOM LAM TD-1 2 58, Mete el dedo en la nariz, se araiia la piel u otras partes del cuerpo (Peseriba} D Je 2 85. hdeas raras (Describa} (M1 2 59, juege con sus partes sexuales en pbc. 97 1 2 60, Juega demasiado con sus partes|.9-1 2 86. — Obstinadofa}, —_ malhumoradola), sexuales. irritable, D1 J Bi. Trabajo deficierte eniaescuela. —|a 4. 2 87. Sibitos cambios de hurmor sentimientos. SFA 2 62. Mala coordinacién o torpeza. 01-2 86. Pone mala cara OD Ae? 63 Prelere estar con mmolaviovens |g 3-2 28. Desconfladofal,recetosala), rmayores que dea | (DL 2. 64 Prefiere oscar con gente menor [0 1 2 90. ice groserias, usa un longuaje obscono 0 Ae 2 65.Se.rehtisa a hablar. COLE ps 2 92. Habla de querer matarse. Pagina | 72. 92. Habla o camina cuando esté dormido(a) 0 3-2. 66. Repite ciertas acciones una y otra | 0.1 4 re compliones Describe) (describe: \ 0 1-2. 67. 5e fuga dela casa 0 J+ 2 93. Habla demasiado SL 2 58, Grita mucho. | 01 2-794, Se burla mucho de los dems. 0 4-2 88, Reservadotal;se calla todo. 0 1 2-95, Le dan rabietas o tiene mal genio. PT 2 70.Ve cosas que no existen (Describa): [0-22 96, Piensa demasiado sobre temas seales, (0 12-97. Amenaza a otros. [9-1 2 98. Se chupa el dedo. © J-2 71, Cobibidofa) 0 se avergiienta con [0-1 2 99. Fume, masca o inhale tabaco. facldad JF 1 2 72.Prende tuegos. [PA 2 100. No duerme bien (describ): “U1 2 73. Problenias sexuales (Describa} Lo-1 2 101, falta ala escuela sin motivo 0 12. 102. Poco atractivo(a}, tentola), © fe falta 7 enersia. 0 32 74.Legustallamar la atencién ohacerse | 0 1-2 103. infelz, triste deprimido(a}. effla gracioso(a). 0 1 2. 75.Demasiado timid 01-2 104. Es mis ruidosola} de lo comin, (De 2 76. Duermemencs quela mayariadelos | 971 2 105. Usa drogas sin motivo médico (no nifios(as}/i6veres. incluya alcohol ni tabaco} (describa}: 0 gr2 77, Ouerme més que la mayoria de los/las nifios(as)/Jovenes durante el dia |0-1 2 106. Comete actos de vandalsmo, como v/ola noche (deseriba} romper ventanas u otras cosas [Prd 2 307. Se orina en ta ropa durante el cia, (71 2 108. se orina en ta cama. © 2-2 78. No presta atencién 0 se dstrae | 0 4-2 208.5e queja mucho. ‘Sscilmente. Be 1--2 79. Problemas con el habla (Describa}: |9-1 2 110. Desea ser del sexo opuesto. 0 Jr 2 111. Se ais nase relacionacon los dems D1 2 80.Sequeds fijofa) mirando el vacio. | 04» 2 412. Se preacupa mucho: PU 2 BL Roba en casa. 113. Por favor anote cualquier otro fo 1 2 82. Roba fuera deta casa problema que su nifiofa) venga y gue no Y 1 2 83. Almacena demasiadas cosas que no etd incluida en esta lista necesita(describa): o12 012 012 Boece Por favor asegdrese que contesté todas las preguntas. MUCHAS GRACIAS FINAL DEL CUESTIONARIO Pagina | 8