3 POLICLINICO HORIZONTE MEDIC , CUIDAMOS TY SALUD 045 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL weweToRn Canea | one Troost | Rm CERTIFICA que ei Sr.(a) NOWBRES YAPELLIDOS: | MOISES CARLOS VILLANUEVA Jains pal: | tooo | eeneo: | mascuuno [epao: | a2 aftos EMPRESA: | LAARENASA, [conraanistal wa PUESTO AL QUE POSTULA Joreravon pe caneapor |ocuracron acTuat o uLTmA OcuPACION: [oBnERO HE PASADO EXAMEN MEDICO EN POLICLINICO HORIZONTE MEDIC, TENIENDO COMO: CONCLUSIONES Y RECOWENDACIONES 4.- CARIES DENTAL.TTOEVALUACION EN 6 MESES. 2-SOBREPESO:DIETA HIPOCALORICA Y EJERCICIOS. 3.-HIPOACUSIA IZQUIERDO LEVE. USO DE EPP AUDITIVO, EVALUACION ANUAL. 4-ELECTROCARDIOGRAMA: BLOQUEO INCOMPLETO DE RAMA DERECHA, EVALUACION ANUAL, ‘5.-HIPERCOLESTEROLEMIA. DIETA HIPOCALORICA Y EVERCICIOS, EVALUACION EN 08 MESES. eee RESTRICOONES fee : ~~ DIETA HIPOCALORICA Y EVERCICIOS. {TO CoN RESTRICCION (para el pusuo onal que Vaboe |X ]-USODEEPE AUDIO ENTRE EXPOSICION ORUDO >#0 08. eae eel {0 APTO (para puesto ono qe aban postal) EA eee rere tie mes tmee creed) 11 Feta: 4807/2015, ‘SELLS FRADE WEDICO GUE CERT “ANDERSEN MAI TIN MARIOS VERA Ubleanos en: Jr. Leonsio Prado N'786 - Huamachueo - Telefax: 044-852832 / RPM #962609777 / E-MAIL: gerenciag@hortzontemecic comN'deorven: | GO45 | PAGO ANEXO N°7C FICHA MEDICA OCUPACIONAL re EMPRESA J] LAARENAS. PRE OCUPACIONAL [J SONTRATA eae E RETIRO ‘Apelidos yNombres :VILLANUEVA JAIMES MOISES CARLOS REUBICACION o [FECHA DEL EXAMEN “erat TINERALES EXPLOTADOS © PROGESADOS ORO GAY FEDIAGENASHETO] DOWELOWARTUA] suPeRAoi mo! ‘ALTURADE TA TABOR (HSN) MZ.LLT.12JUAN | conceNTRADOR | Debajo 2500 [7] 3601 @ 4000 aNcaSH PABLO PUEBLO ASU ay zs01 23000 F} 4001 a4s00 2antiae7t CARAB SUBSUELO o 3001 2 3500 Mas de4501 FF} EDAD [SEXO [ DNITCE7NE | estabo Git ‘GRADO DE INSTRUGCION mn soaotsa | senviverts [| aatabeto ] see we | i | are | cto Oa 4 —— {J seecom [univers |. scouzesse [esse BD averiado [5] | brine seine. [] Teenie Rue EE) Cancergenos [7 Temperaira Ty Carga _]_] Puosn al que Posts? OFERADOR DE GARGADGR Polvo FE] mutagénices [F] Biotigizos [2] Mov.Repet. [5 Puesto Actual: OPERADOR DE CARGADOR [Vib Segmentario [=| Solventes j Poses (X} PVD] Tiempo : WA vm Total) Metaes tumos fk} Os] Reubicacin: sino BY ANTECEDENTES OCUPACIONALES [ver adjnto historia ocupaconaly ANTECEDENTES PERSONALES (enfermedades y accidentes en el trabajo. era Ge @lmiSTO) NIEGA 08, TEC, HTA, CONVULSIONES, ASMA, ALERGIAS, ACCIDENTES ANTECEDENTES FAMILIARES: INMUNIZACIONES | NGMERODEHWOS | | MNOS] MUERTOS] No conTRieuToRIOs Teravo XJ Heparms-e [Z] rieare awaniia C] paella RaTOS TALLA [PESO _[_FUNCION RESPIRATORIA (Espirometuiay | TEMPERATURA TABACO ALCOHOL DROGAS We 01 Bae 41.66 mis. | 74 Ka nada 1 @ I revi nat me BG ae ie as eer abil 2 [epee once nears excesivo d Oo Oo L ae eEHEEE jc oe CABEZA NORMAL CUELLO= CENTRAL MOVIL PERIMETROCUELLO. 38 on | NARIZ: CENTRAL, PERMEABLE BOCA AMIGDALAS FARINGE LARNOE OENTADURA Piezas enmalestado ; 4 UMECTADA, NO HIPERTROFICAS, HO CONGESTIVAS Piezas que lian: 4 ‘OUOS | _SNCORREGR |” “CORRESIDA | ENFERMEDADES OGULARES; oD o1_| op ou Wenge Cera: 2oro 2900 | 00 0 NINGUNA ‘sion da Lajos 2020 2020 oo oo | ison ae Corres WORNAL [RERLEIOS puPaReS CORSERVABOS Sibos ‘Aitclon detec 8 1000 7000 300040006000 "Rilo alrds 0 1000 2000 3000 BOD TD BE he S00 1000 2000 2009 4000 6000 000 Hz =~ 500 4000 2000 2000 4000 6000 2000 ABA) (ae) 07 C57 Gs) Gs ey ao ew) Gs) G5] (27 (ao) (od Gs Ei TOSCOPIA OD: NORMAL F.Respiratoria : 19 x mn, ‘PRESION ARTERIAL SISTEMATICA Ol: NORIAL F.cardites : 70xmin. | gigTOLICA 100 mnie, Oardiovascular: RCRR, NO SOPLOS. Set.02: 65% ee ene *ULMONES: Normal) ‘noma EJ Descripcién: BPMV EN ACP. NO RALES. lembres Superiores Wiembree inferiores ‘SIMETRICOS, NO DEFORMIDADES, MOTRICIDAD CONSERVADA, SIMETRICOS, NO DEFORMIDADES, MOTRICIDAD CONSERVADAANEXO 7¢ Nrdeorven:| 6045 |PAG.O2 FICHA MEDICA OCUPACIONAL f & | REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: CONSERVADOS MARCHA: HORMAL (COLUMNA VERTEBRAL” CENTRAL, MOVIL CORVATURAS GONGERVEOAS REGOWEN FACTO RECTAL RHA(#), B/D, NO DOLOROSO A LA PALPACION NOSEHIZO — [&] ANORMAL Oo [NoRWAL FT] escriaim en oaservacion g ANILLOS INGUINALES: ae eee CONSERVADOS No to ORGINOS GENTALES [GANGTOS INFATICOS DE CARACTER NORMAL NO UNFADENOPATIAS UENGUATE, ATENCION,, MEMORIA, INTELIGENGIA OREN TAION AFECTRDAD NORMAL § HILIOS NORMALES SENOS: UipRES MEDIASTINOS : NORMALES NRX 604s FECHA swo7r015 JCONCLUSIONES RADIOGRAFICAS: _SILUETA CARDIOVASCULAR ete NORMAL NORMAL | SIMBOLOS twa T my QO [obo ofo DeTODOT Oo IO] wxccoesanacansuce 0 19 m 12 | 2 2 2 | sa 36 a | ago | st | atu CERO 100, UNO bos Tres | cuatro | NEGATIVO, wo Swremocnoss | MAGE ‘CON NEUMOCONIOSIS Positive oO OTROS EXAMENES NORMAL -HEMOGRAMA: NORMAL eee -GLUCOSH: 98 moi -CREATINIVA: 1.1 mg/l “vse: 5, SRUPO SANGUINES HemagcbinaMematoario SEX ORINA: NORMAL, -COCAINA: NO REACTIVO. oR 6 O 80 we O mR amg 17.06".% -MARIHUANA: NO REACTIVO. PRINA {| PTOPARATRABAJAR | NOWBRES VAPELLDOS DEL plEDIOO - COLEGITURA j a8 na 8 8h 7 Ret FIRMA VSELCO 2s 7 ERVACIONES = CARIES DENTAL. TTO.EVALUACION EN 6 MESES, -SOBREPESODDIETAHIPOCALORICA Y EJERCICIOS =HIPOACUSIA ZQUIERDO_LEVE. USO DE EPP AUDITIVO. EVALUACION ANAL. = ELECTROCARDIOGRAMA: Bl OQUEO INCOMPLETO DE RAMA DERECHA, FVALUACION ANUAL : YEE OG MESES, Hilla Digital indioe Derecho, Deciaro que tods la informacion es verdadera” J Leonsia Prado N" 788 - Huamachuco hae ses TTelefono : 044-052802 / RPM #951863921 AORN YE MEDIC SEO sac mooedson CUIDAMOS SU Salta ANEXO N° 7-D Wericha: | 6045 EVALUAGION MEDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES {mayor de 2,600 m.s.n.m.) DATOS PERSONALES ‘ApeHidos > ViLLANUEVA SAIMES Hombres yoises caRLos ‘BRT CET we: Fecha Naciniento(daimmiaay | Edad= axe? : 401346 | 2aninert |B aios MASCULINO | Direesién = yz. L LT. 42 JUAN PABLO Il PUEBLOCARAB Empresa Contratista = | Enpesar ‘Keivida a Realzar = NA | LAARENASA. OPERADOR DE CARGADOR FRONTAL Signos Vitales FC: Toxmin PA: 100/80 mmHg FR: 19xmin IMC: 2577kgin2 Sat 02 93% T: 364° Peso. 71 kg Tata: 1.66-m. El/La presenta o ha presentado en los ditimas 6 meses: ea © Anemia f oO © Grugla mayor reciente i O © Desérdenes de ia coagulacién, trombosis, etc. bo © Diabetes Metitus ba © Hipertension Arterial bg © Embarazo BI of '¢ Problemas neurologicos: epilepsia, vertigo, etc i «© intecciones recientes (especialmente oldos, nariz, gerganta) fo © Obesidad Morbida (IMC mayor a 35 mikg2) bf © Problemas Cardlacos: marcapasos, coronariopatia, etc. fg £ © Problemas Respiratorios: asma, EPOC, etc. fe O Problemas Oftalmolégicos: retinopatia, gaucoma, etc, bo £ ‘¢ Problemas Oigestivos: uicera péotica, hepatitis, etc & Aanea det Seto oo Oe condicién médica importante oO © Alergias fo Uso de medicacon actual tw Medicacién Actual : ‘Observaciones: “SOBREPESO.DIETA HIPOOALORICA Y EJEROIGIOS: Por ko que certfico que ELILA paciente se encuentra APTO{ X) NOAPTO(_) paraascender a grandes altitudes, sin embargo, no aseguramos la respuesta durante el ascenso ni durante su permanencia, [patos bet meDIco 3 grees eee GARCIA CABRERA peeereeeee ARTEMIO ALEJANDRO [Becca od Fecha (aairamdaay 1 Firma y salto eve | oss | 1807/2016 | neJr, Leensio Prado N° 788 Huatrachuea 6 TTelefono + 044652892 ' RPM #951663921 ‘Sanche2 Carfign -La Libertad MEDIC mai: inixmes@horzoniemecic.com /web: vowehorzontemedie.com CERTIFICACION MEDICA PREVIA A TRABAJO DE ALTURA oot {encima de los 4,8 metros) wertna:| 6045 | 1. FILIACION (a partir de! registro médico) Primera apittud( ) Revalidactin(X) Fecha: 15 jl 2015, Apellides y Nombres : VILLANUEVA JAIMES MOISES CARLOS Eds 13 ANOS Sexe : MASCULINO DNI/ C/E: 1OsDI248 ‘Tempo de Expesiencia: 10 Empresa Contraticta: WA morose : LAARENASA Area Trabajo: OPERACIONES 2.- ANTECEDENTES (DEL REGISTRO MEDICO) No st no si “iene obia (nied) tae sturas TDILD insutiencia carcaca,entomedsd corona ants, mo Eplepsiafeonvulsiones u oa enfermedad que BID] bets mareepac, piss vavuar oneiviona pérdida de oonciencia ‘Roma bronguia - Patrén obsiucive moderado 0 severo mo ‘Alcoholiema 0 abuse de sustancas(adecién) [1] Hipertensin arterial no contvoiada ao Portador de enfermedad psiquatica FEE] Hipoacusia sovera fea Diabetes mellitus o hpogiemia no controlada FEES] Alteracion cee agudza visual(de ejosiyfoestereopsia aa Miata FEED bectarada NO APTO pare labor de aura en Simo exan @ Comentartosidetale : 3. ANTECEDENTES (ENTREVISTA CON EL PACIENTE) No st ‘ce enguenta reeiadoocon aigin cuadea respirator (ETL) Consumo eoren a amas 24 horas Sue devérige omareos Ggnostcados recentemente SL Fresvencia de eetaleas Detalle de tas medicinas que esta tomendo : 4.- EXANEN FISICO (actual) FO:7Oxmin FR:1@xmin PA: 1ON80mmHg Sat 2: 63% Tala: 160mts, Peso: Ti Ka. MC 25.77 Wo No ai Limtecin en Fuerzayfomovitdacde extremidades EY] Aeracin dea enorinacon mo ‘tration del equitio TEED presencia denifagmes ao ‘reales en la marcha BEI Anoraddad en movimientos ocares ao ‘Anormalidad en fa fuerza de fos miembros SE Pupilas cia Lenguaje anormal FIC] Asmara tocat ao Bet formacién : 5. CONCLUSION DE LA PRESENTE EVALUACION APTOPARA TRABAJAR ENGIMA DR1LOS 1,2 METROS : P 3001 A350 msnm para: OPERADOR DE CARGADOR [RESTRICCIONES 5 no at Anta para trabajar once dfs 1,8 metros on Use permanente entos corsctores ao Use permanente 9 zucfocos o Otra Restriccién Nombre y Apellidas del Médico -N* de Cotegiatura ARTEMIO ALEJANORG GARCIA CABRERA - CMP 052198 ‘Obcervaciones /recomendaciones ~ Sobrepeso Dieta Hipocalica y Ejericis, | | | | NOTA AL PIE: La presente corttcacisn tions una valkléz gual ala duracén de! tumno de trabajo de le persona. fo epareisn de ana enfermedad NUEVA durante lz durecisn de esta contticacin Invalde este permiso y deberd ser revakiado médicaraente antes de contivar trabajando sobre fos 1.8 metros de ature,fon 4. Leoncio rade N* 786 Huamachueo ee ay Telefona : 024-657852 / RPM #951863821 - 7 wet RHEE Snonez Carin La Libertad AGRIZONTE MED malt: informes@horizontemedie.com / web: wwawhotzontemedie.com udanos 83 sae FICHA DE ANTECEDENTES PATOLOGICOS snnnnattt Rea ieee Seitatan dasetaied dat were: | 8045 | EDAD 43 ANOS: Fecha ; 15 julio 2015 Cneak te ineaae eset Seve lect tania locerpos cocoon tase wesw ue 1 awn ea a wd 1, ANTEGENDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: ‘Warcar con una X las Enermodades que han tenido o tienen: ‘cgias (})— Gastris Cranes 6) Pesresia cb | Aigeatts Cénea )— Gonorea ())—Puntieme ch Atlas Cardacas dy eota (])— Poorietts cp | sea (])— Hemorsides ([).—Pentador de Marcapaso ip | Bosio > Hepatitis (|) Prétesis Cardizcas Valuiares op | Broncneumonia ) Hemiae (|) Restos Frecuortes cb | bronquis 2 Repetion J) Hipertensin Atria (|) Roumatisne a Repeteisn cb | caties 0 Gnas J) nk Usain repetisas (])—Sarampion cp | colsiets <1) imaeaciones (> sie

Stusis ornica p | Dsentets (])Insufctencia Renal Crénea {> Tos Convatsiva cp | enemedades det corazon ()) isis Uae (])Teanstomo Neniosos () |) ext Ocuares )— teringtie (1) Traumatemotncettoccneano (|) Epilepsia o convusiones <|) Neuse a Repescion )) tubercles «p Fring erica () ote Meda (J) Tumores_Cuistes (p | tre ata ())—Proson Ata Baja (\) Gera Pontes (p Fiebre Tldea ())—Patuctsmo taaia (i) Yaneea (p Fiebre Reumatea (J) Parasitosis ntostnal (> vaiees dp Forunulosis CL) Paresisti (> varisseeee th) [Ireicarias enfermedades que ha tango otene, con mucha fecuencle: Pérdda de Memoria () Eetetinenta (Gina eon Dotr 0 Ardor (pp Preocipaciones o Agusta 4.) Vomtos con Sanare (J) Oa nvtuntadia (ps | Doiresaestares yo esos «| ) Sarat porcrne (1) Daler de Odo (i | aumento oDismiucen Peso (|) Tos con Sangre ())—_ Searecnes por aldo qh | Bers canee (])— Coloracion Amarila de fa Piel (])—— Palpitaciones qa | Dares ({)naigesion Fresente Ga Adermecmiento ip | Agitacion al Hacer Ejerccios dy Iinsormnio: ())— Pesadilias qa f | sor Ocuae ({)—Uumbatgas 0 Dotr de cinara (J) Dolores Muscuares in | Dotr aceso Trax (|) Mareos- Desmayos - Verio (]) Tos Cronica dy | Hanohazén de peso manos (L) Hecestegras (1) Sangrado por ncias a i i |" abtoenosvos | Fumar sie) Noort) Nurraros de Ciganitos iy Usor Slit) NOC) Tomas Frecuente CERVEZA. Freovencla {VEZ GADA2 MESES Drogas si) KOR) “po Probate o que Usa a | Frecuencia |FICHA Di ANTEC! NTES PATOLOGICOS Ne Fiche Pag. 02 8045 | Antecedentes Quirtrgicos f Fecha ] Hospital (Nombre - Lugar) Operacién | ‘Operacién I Climica Srrfemesroed— Umer pishola | too 4S. | Pennnal | | Fishote Revienal \ | | | i Tpias Hosaitalizacién | _Complicaciones Low ningune [antecedentes de Reproduccion | En caso de Damas | inicio de mestruacion | Inicio de vide sexual | Numero de parejas sexual a la actualidad | Niimero de hijos vives Numero de hijos failecidos Numero de abortos Precisar Causas En caso de Varones | Numero de hijos vivos 02 | Numero de hijos falecidos ot | Numero de abortos en sus parejas: 00 | Precisar Causas DESCONOCE LAS CAUSAS | TODA LA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO AL SERVICIO DE MEDICINA OCUPACIONAL, ES VERDADERA NO HABIENDO OMTIDO NINGUN DATO VOLUNTARIAMENTE . fs. FIRMA DEL POSTULANTE FECHA 2015/07/45 MEDICO MEDICINA OCUPACIONALPag. 01 “i, Leansio Prado N° 788 Huamachueo I fdas § 6045 ¢f 7 ponents UZONTE MEDAC Ema: informes@horizontemedic.com / web: www horzontemedic.com f Eipassemusa.te" Cuestionarie Nérdico de Signes y Sintomas Osteomusculares 7, DATOS PERSONALES Wombre! MOISES CARLOS VILLANUEVA JAINES eidad en aos cumpides: 43 ANOS. Foch Género: Mascutno: [FE] Fetsenina ‘Guantos atios ymezes i ado Us haclond eipresente tipo de trabajo tos: FTO] Meses En promadio culntes horseslasemaratrabaz? 77 re Reus: Dieta: [R] zurdo: [] 2, PROBLEMAS CON LOS ORGANOS DE LA LOCOMOGION "Cane Tesponor@ cusatonaro™ 15/07/2015 En este ogo Ud. pusce vera pesicon aproxieda de las paris del cuerpo referias en ef euestinaro. ‘Oa debe decir cud parse aha ede molester /probima loha leo). por aver respond ponienco une x en| respective recuse para cada precuta Pana rapenie ep TACT POAC TAT CT OTT ‘vee oie coor Danpe esutines meses ee Foie those Sure coh et Congo re eps | Settee moe paca fa tees Mineatapconess | Seresepeasens” | | Tuas? wie TT wells crt wis CI “Hombres : One Osi en ettombro derecho 7 s » Oso Oi on ethombre equierdo Os.0n Bamboshonivos | | ‘Codos : @no | Oi en el code derecho w Os w Clos sian sce pieae OO Osi en etambos codes Taoca? One 1 QS, ena martecatmana derocha i af O\en a riecarmano quire OS. er stanbas muesesinanos pani estrions we LS TI eTLEL Epalds bas Reps Lamba we TEP PI w Ia th Tha anbas caderaaimusios Wo sho me oe ht Trae ana roles te shit wef} 8 Tao ambos tobias no Peps PTT ne fa 2 PROBLEMAS CON LA ESPALDA BAJA {Como responder ¢ cuestionaro? Enso dojo LB. ede vera Parle del cuerpo eferda on ecusstioaro_problmas de esoaida bale sgrtican indestae. dtr czar ar l wee neada con rradicion © no hads una o ambes pas (ica). Por far respanda paiero ina xen orespectv recuaco para cada pregurta, {Ud ha fen problemas ena espelds bee (nates, dolor o scorer)? ‘1Ud.respeneié WO ata pregura 1, no esponda las proguntas dea? 2. 2-.Us. fe etadoRoeptaizado por prcbomas é esplda baa? {+ Ud. ateocanblos de isto exited por oblemas de expla bea > 4 Cua sla crac oa et ripe en gus hatnide pabiemas de espa bea cree ls tics 12 meses? Qovis Qi-70as Ce-200ie Cites ées0vies CO) Toosios dies ‘S1Ua. respend60 alas af progunia4, No respenda as preguntas 3 ata 8 | {Los problemas de espalia baja hen causado aU. reduccién ce su edad fica darante los ates 12 moses ? | 2. ActMsd de taba (on stirabaj on casa) no f Oo oo b.Actaaces recreathasPr Pag.02 Sw Cuestionario Nordico de Signos y Sintomas Osteomusculares 6045 SGN G5 GSAT Goa 1s ARISTA HpTEM Baya ea MNGUAT HacAT BE Ts Ge Waele (Ow FRA 907 SA) aranfelo lis *2 meses? ovis Or-7oe O)s-200i8 Qaeda x0 Dies “ha so weto por un mice. fslorepsta.qutoprazoy cra persona de aaa deo problemas de espalia irarfofes mos 12 meses? 4a tendo problemas de expaid baja ensign momento rare itinos 7 las? “{ PROBLEMAS GON LOS HOMEROS “[oemmo responce’ ol steatonaio? rable de fe hombros significa melestias. dla asconforen et ve indcava. Por favor concérirese en écta 83 Igrorands ausquee problmie que usted. pueda aber frido n pates adyaceaes ast, Exist un coestionsrio ‘Stparath para Sila Perfaver expend posiendo una xen al respect recuedko para cade preg ‘3a ha erga problema do Femi (wolesias, dor o iscorfen) 7 ‘51 Ud. respondis HO ata proguns 9, no responds alas progunias 104 40-Uid.ha lerigotesiones ens homiros enum acer 7 [ne ‘Si en mi hombre zaierdo [5] svenminonbr derecho ‘i enambos nombos “1-it he laidoun carbo d taboo o actividad por probes de hambrot ? ‘2: Ud. teidoproblomas en lazhenkros dures ios Y2 e885 ? (no 2 sien minombeo tzquierde [5] steneanomoce derecho [EJ] Stenambos nmbios {3-Ca esa rac ltl el np on qn LH. Ha eid problemas en oe uti 12eses Oovas O1-70is Os-s0des — Q.varce30 Dies {14-21 problema en su honbros lan cnusado un damincn de su ached rene ot wos 12meses ? “a. Autbaded ce taba onl abap otacess) » Achasades eroatvas 15: Cul sta duracion tl de tempo que problema ensus honbroste han pedi hace sus nines Ae irbaj (on eliabje oer cas) duran os nes 12 mesos? Ooviee Ot-70e Cs-s0des — Qi de20 Dies 161 ddoviatsperun mado. Ssoerapet,qutoprictic u ra persana de rea bio abies oes hares Sarto ios 12 e585? ‘T-Hatenld problems de los hombras en gan monet dure os Otines 7 das? ne A ‘i, enmi hombre iequterd [Ey Sens nombre derecho Si enambes hembes 3. PROBLEMAS GON EL GUELLO @ ~O _LGoine responder eussionaro? Problenas de cul signica molest, dolor 0 dsconerten et rea inckcada, Pr favor concértese ends rea. {grorarco coaleder problera que usted. pueda habet teri en parts adyacenes 2 éta, Por fever responds poviendo tna xen alrespecinorecvodo para cata regina, 1 Ua a ten problemas enol culo (alesis, dolor o csconte) ? ‘514 cosponeis NO a la progurta 4, noresponda alas preguntas dela 2 ala 2. 2 Ue. a sid estonado et sueuele eran acldete ? {3- Ud, tori cambios de taba acthvidad por probiamas.en at culo? | cudles la duran fol dati en cue haerde problemas en el cue curate os utias 12 meses ? ovis Or-7082 Caza Chitesdes0Dies (Todos ts Dias Stud. cespondté 0 lac ata progunts 4, no responds ass preguntas dela 52a. 5 Lospoblomas de su ue nan cause Us. eduekn de atid fc crane os Otos f2 meses? 2 heided drab (one ra ola 8) b Aetdodes reereavas Cues a cracin a de lompo que bs problemas de a cole la han impede hacer sus nas do ‘rabaj (en arabs o en 950) dren os tines 12 meses? Qooes Qi-roks Oe-soas — CQerdeanone 7a sit visto porun méscasiteralt, quod a persone él rea debi a problems en su cet Garanie os ines 12 meses ? {Hotere probleras ons cuno on gin merterto duran fos dines 7 das 7 fun) S Fane Peslusrie ra] we f ne fj si 1 si OOo mw Cs wo EJs OW Gracias por su colaboracioneon ORIZONTE MEDIC CUIDAMOS SU SALUD LABORATORIO CLINICO ch ‘Trabajador : VILLANUEVA JAMES MOISES CARLOS Empresa Contratista NA ‘Jr Leoncio Prado N° 788 - Huamachuco 6045 Tolono : 402802 /RPM RSTeDe21 set con tae c eerste eh mniostecon Fecha: 15 julio 2015 N° Ficha : 6045 Empresa :LA ARENASA. HEMATOLOGIA Leu 6 800 Grupo Sanguineo: O Neutrofilos : 61 % Factor Rh: NEGATIVO Abastonados ot % Hematocrito : 53 % Segmentados : 60 % Hemoglobina : 17.0 g/dl Eosinofilos : 02 % Hematies : 5 630.000 Basofilos : 00 % VSG : 5 mm Linfocitos : 35 % Monocitos : 02 % BIOQUIMICA Glucose 98 mgidt Valores Normales 70 - 110 mg/d 4.4 mgjdl Valores Normales 0.8 - 1.4 mgd RPR Examen Fisico : Color Densidad Examen Quimico : Nitritos Proteinas Cetonas Leucocitos ‘Sedimento Unitario : Leuvocitos Cel. Epiteliales Cilindros, Gérmenes Drogas : Cocaina Observaciones : ‘SERO - INMUNOLOGICO : NO REACTIVO VIH NA EXAMEN DE ORINA AMARILLO- Aspecto LIG.TURBIO 1.020 PH 50 < NEGATIVO, Urobilinogeno : NEGATIVO NEGATIVO, Bilirrubina NEGATIVO NEGATIVO: Glucosa =: NEGATIVO * NEGATIVO Sangre: NEGATIVO 41-2 X CAMPO Hematies : 0-1 XCAMPO ESCASAS: Cristales : NO SE OBSERVAN + NOSE OBSERVAN Pus : NOSE OBSERVAN. NO SE OBSERVAN Otros = NO REACTVO Marihuana NO REACTIVO, a at far ORES CUBA cpp 1228Cc 4, Leoncio Prado N” 786 - Huamachuco POL: Ba Telefono : 044-652832 / RPM #961683821 IORIZONTE MEDIC. Sunoes Carn ta Looted CUIDAMOS SU SALUD Email: informes@horizontemedic.com / web: www.horizontemedic.com LABORATORIO CLINICO 6045 ANALISIS BIOQUIMICOS PACIENTE EVA FECHA 1 migmooles 15 julio 2015 CREATININA 14 (V.N. 0.8 - 1.4 mgidi) COLESTEROL TOTAL 221.9 {V.N. < 200 mg/dl) L.DL. COLESTEROL 145.7 {V.N. < 129 mg/dl) H.D.L. COLESTEROL 46.3 (V.N. 40 - 60 mgidl) V.L.D.L. COLESTEROL 29.9 (V.N. < 30 mg/dl) TRIGLISERIDOS 149.8 {V.N. < 150 mg/dl) FLORES CUBA CEP 11228POLICLINICO CRIZONTE MEDIC CUIDAMOS TU SALUD CONSENTIMIENTO INFORMIADO PARA REALIZAR LA PRUEBA DE DOSAJE DE MARIHUANA ¥ te _de.it3. afios de edad, identificado con DNI n® 292012119; habiendo recibido consejeria e informacién acerca de la prueba para ‘Marihuana y Cocaina en orina; y en pleno uso de mis facultades mentales AUTORIZO se me tome la muestra para el dosaje de dichas sustancias, asi mismo me comprometo a regresar para recibir la consejeria Post - Test y mis resultados. Huamachuco,LF.. dé. 2.Fu del2ZOUS Huella digital Firma del paciente ANTECEDENTS: CONSUME MARIHUANA 2NO &4)SI( ) CONSUME COCAINA #NO (odSI( ) CONSUMIO HOJA DE COCA EN LOS 14 DIAS PREVIOS 2NO ISIC) een on Jr Loca Pra G6 Hanes ARTE HERMITE de pesaGhcamcantccen {Cc {Leone Pa 786-Huanaeren Tectoa uce psa Ses ie 4 Prono = EDN Ss ownen isa Cumiateos Bu sa.00 Ema: informos@harizontemedie.com / web: ww horizontemedie.com EXAMEN : RADIOGRAFIA DE TORAX PA Ne Ficha: 6045 NOMBRES — ; MOISES CARLOS APELLIDOS —:_VILLANUEVA JAIMES FECHA —: miércoles 15 julio 2015 EDAD 43 anlos INEORME LA RADIOGRAFIA DE TORAX EN LA INCIDENCIA POSTERO-ANTERIOR MUESTRA VERTICES : oo HILIOS = NORMALES SENOS COSTOFRENICOS : uieREs CAMPOS PULMONARES: NORMALES MEDIASTINOS : HORMALES SILUETA CARDIOVASCULAR : NORMAL OSTEOMUSCULAR : NORMAL CONCLUSIONES RADICGRAFICAS : NORMAL | OBSERVACIONES : EEVALUACION ANUAL.co ZONTE | CUGANOS A sae oe J. Leonefo Prado N” 788 - Huamachuce Telefono - 044-852832 / RPM #051683021 Sanchez Canon - La Libertad Email: informese@orzontemedic com / wa: ww-horizontemedie.com INFORME DE ELECTROCARDIOGRAMA NeFicha: | 6045 Fecha informe: 15/07/2015 r |_Nomire MOISES CARLOS VILLANUEVA JAMES. Edad 43 ANOS Empresa Contratista NA Empresa LA ARENA SA. | RITNO SINUSUAL Fe. 60x min PR 0.20 Qi 0.08 are. NE ENE 45° HALLAZGO INCOMPLETO DE RAMA DEREC! CONCLUSION RECOMENDACIONES: ~ EVALUACION ANUAL.y POLICLIRED ORIZONTE MEDIC cuionwos "SALEpenicimepo. ORIZONTE E MEDIC. 6045 4 Len Pa 728 Hoances c TTelefono : 044-652832 / RPM 8051683921 ‘Sanchez Carrin- La Libertad ‘Emel: informes@hortzontemedic.com/ web: www horizontemedie.com FICHA AUDIOLOGICA Historia Ficha Audilégica Warca inion 6045 ‘AMPLIVOX Fea da Pre-Oampacional( | Perédica() } Audiometro |Wodelo {rae sse7a0ts EXAMEN Ceupecioel » AMPLIVOX 270 aa fven ian Retrot | __ Amal x) Taliaactoe ‘Aides y Nombres_| VILLANUEVA JAIMES MOISES CARLOS ovo7i2014 eied [49 ANOS] Seo] Ccupacion| OPERADOR DE CARGADOR | Atos Trabo] 10 Empresa Cotatata NA = TANGA Tae THD te Tastes | Tapones(X) Orejeras( | APrertenién == )Ruido moderado (X) Ruido no molesto( ) necevenrtSmacomex [__[_a [ne = [re Corum de Tabaco x Diancon dole aude x Servi mitar x Dolor de aos x Hobbies con exponen sme x Zunbiao xT] Eipositin bora auiieos x Marcos % Talent x Tnesaaia oa x Uso de Ottoxoos x ‘OFes x Joroscoria: = = we = = DIRPASONES “| “ BINNEY 7 90 WEBER a A * Bone a = ™ 300 Hz, s So « 1000 Fz 4 s TSGCAUBIONETRIX “f * DERECHA | ZOUIEROA ” ar he oti a . aa *| 7 decrintin “| : Trbalae 1 = confor =f * 7 ee eee Hope rs Tepueds leur en preownecrs ogeby Nombre del profesionalque | YOLANDA FLORES FERNANDEZ Teale a auiometia Nombre detMedico | ARTEMIO ALEJANDRO GARCIA CABRERA L$102 oun S} sajaoupR - CONHOVINYNH ! eyoey A JeBI} eee SH NneN | SeuCIsENeSaQ esyOEN unig 40d sepepeg sepempoasy souoieimgo epenjoars reWuoyy | eoUOy Udle ped ONIN Add So = wemoes )Zf| acim Rh) eno meses Gi Ns VS UNEEY VT ‘eisieuHo esosduig SURE :PEPZ — ONINOSWW :ox8s S3WNIve VASAINVTHA SOTAVO SBSION | seuquian, SPOS eueis on ‘WNOSYad 3a NQIOWOIAIINSC! 30 VOIYVYOOLNOO VHOId4r Leoneio Prado" 786 -Huamachuco C Telefon: 044-652652/ RPM 3051683021 Sénchee Caton - La Uber Ema ifomes@horzortemedtecom / web: wawharzantemede.com AA SORIZONTE eedauos $3 8au0 INFORME PSICOLOGICO L-DATOS DE FLIACION Nombre completo Fecha de Nacimiento Edad Lugar de Nacimiento 24 de noviembre 1871 43 Aflos ANCASH MOISES CARLOS VILLANUEVA JAIMES Direccion Estado Civil ‘CASADO Grado de Instruccion ‘SECUNDARIA COMPLETA ‘OBRERO ‘Ocupacion Cargo a Desempefiar Fecha de Entrevista Empresa miércoles 15 uo 2015 LAARENASA, IL RESULTADOS a.- Area intelectual (Test de inteligencia de Barranquillaftest de Otis intermedia) EL EVALUADO POSE UN NIVEL INTELECTUAL PROMEDIO MEDIO. ‘COMPRENDE Y PROCESA LA INFORMACION CON FACILIDAD. ‘OPERADOR DE CARGADOR FRONTAL od. Entrevista : 5968 + de Fiche: 6045 MZ, LT. 12 JUAN PABLO II PUEBLO CARAS POSEE UN NIVEL ADECUADO EN COMPRENSION VERBAL Y EN CAPACIDAD DE CALCULO. ADECUADA RETENGION DE DIGIFOS, b.- Area de Personalidad Test de de ia figura humana de machover / inventario Multifasico de personalidad) EL EVALUADO POSEE RECURSOS PERSONALES QUE LE PERMITEN RESPONDER A LAS EXIGENCIAS DEL ENTORNO SIN EXPONERSE A RIESGOS, SIN EMBARGO SE ENCUENTRA ORIENTADO AL PASADOY MUESTRA SIGNOS DE ANSIEDAD E INMADUREZ EMOCIONAL, PREDISPONIENDOLO A ASENTIRSE INSEGURO AL RESPONDER LAS DEMANDAS DEL ENTORNO, c.- Area de Organicidad{Test de Bender para adultos / test de Benton Forma C) NO SE EVIDENCIA DANO ORGANICS. ORIENTADO EN TIEMPO Y PERSONA POSEE UN ADECUADO MANEJO DE SUS FACULTADES MENTALES. 4.-Area de Psicomotricidad (Prueba de Laberintos de Weschler) NIVEL ADECUADO EN DESARROLLO PSICOMOTOR. REALIZA LAS INSTRUCCi INDADAS CON FACILIDAD. e.- Recomendaciones. ORIENTATION Y CONSEJERIA PSICOLOGICA. ASISTIR A TALLER DE MANEJO DE ENOCIONES. ll. APTO PARA EL CARGO sl~~ POLICLINICO SCRIZONTE MEDIC ‘CUIDAMOS TE SALUD CONSENTIMJENTO INFORMADO PARA EXAMEN MEDICO Yo, Noises @aetes Uiiamecun fAines vee de. 13. afios de edad, Identificado con DNL... d279.73.4.4..., con ocupacién _laboral de. OP. ¢Aeendon Feow Tht Doy f& que he sido informado acerca de la naturaleza y propésito de los ex4menes ccupacionales y= exémenes-—scomplementarios. © que. = fa. empresa 4A Arensy S.A todas mis dudas y preguntas al respecto han sido absuettas. Asi mismo autorizo que los resultados sean entregados a la empresa contratante, para conocimiento de mis resultados médicos con fines laborales. Por tanto en forrma:consciente y vollintaria doy mi consentimiento para que se proceda a efectuar los exémenes que correspondan. Huamachuoe, . 1S. ....de.. THe a @| as FIRMA DNI /4er3aq Huella Digital hieanoven:jt Leoncio Prado "786. - Beamachuco Telefax: O44-652832 /RPSAOGOTTT mal: 9