LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT (LPPM) UNIVERSITAS MEGAREZKY SK. Menristekdikti RI. No.1 194/KPT/1/2018 Terakreditasi BAN PT Ks Jon rg Raya Na 4 Top 0411-2401 4001 Fax AGATA Woda FORMULIR neh BoE Pb RTT NDAFTARAN KKN TEMATIK ANGKATAN VIII UNIVERSITAS MEGAREZKY TAHUN AKADEMIK 2020/2021 DATA DIRI 1. Nama Lengkap :Halwatiah 2. NIM 2173145 261 024 3. Program Studi :$1 Administrasi Rumah Sakit 4, Total SKS/IPK 146 SKS/3,55 IPK 5. Tempat Tanggal Lahir —: Moahino, 25 Oktober 1997 6. Alamat Domisili {In berua raya BTN griya intan lestart 7. Jenis Kelamin : Perempuan 8. Telepon/ HP 082262481611 9. KondisiKeschatan __: Sehat a Sakityangpernah diderita Tidak Ada (Harap melampirakan Surat Keterangan dari Dokter) b. Hamil /tidak hamil (coret yang tidak perlu) Apabila dalam kondisi hamil harap melampirakan surat rekomendasi/pernyataan ‘bermaterai dari suami/keluarga untuk mengikuti KN. A. DATA ORANG TUA 1. Ayah a Nama Bintang (Almarhum) b. Pekerjaan : ¢, Telepow Hp - 2. Ibu Nama :Cakka Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Telepon/ HP 082292233414 3. Alamat Orang Tua :Desa Moahino, kec. Wita ponda, kab. Morowali Sulteng B, DATA ORANG YANG SEGERA DAPAT DIHUBUNGI 1. Nama : Fitriani 2. Alamat : jl berua raya BTN griya intan lestari 3. Telepon/HP 081287183600 4, Hubungan Mahasiswa —_: sepupu Dengan ini saya menyatakan telah mengisi formulir pendaftaran dengan sebenar-benamya dan sudah mendapat persetujuan dari orang tua/wali, Apabila ada kesalahan data dalam formulir ini menjadi tangung jawab pribadi ‘Makassar, 05 Juli 2021 ‘Mahasiswa/Peserta KKN (Halwatiah ) NIM : 173145 261 024 Dipindai dengan CamScanner