SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI SISWA Saya yang bertanda tangan di bawah ini ‘Nama Lisna Hairani Nasution Tempat, Tanggal Lahir — : Huta tonga, 10 Oktober 1977 Nomor Telepon + 081262306406 Alamat : JIn, Mandailing km11, kel Huta tonga Adalah orang tua/wali dari peserta didik : Nama ‘Nazwah Putri Fadillah Harahap Nis 2864 Kelas XIIMIA 1 Asal Sekolah : Sma N 2 Plus Sipirok Alamat : Jin, Mandailing km11, kel Huta tonga Dengan ini menyatakan memberikan izin/tidak-memberikan-izin)* kepada anak saya untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di SMA N 2 Plus Sipirok terhitung awal tahun pembelajaran semester genap T.P 2020/2021 Jika anak saya sudah berada di komplek YPmbb, maka saya menyetujui melakukan tes rapid tethadap anak saya terhitung setelah 14 hari masa berlaku surat rapid yang diserahkan di awal masuk sekolah. Pelaksanaan rapid tersebut saya serahkan kepada pihak YPmhb dan biaya akan saya tanggung sendiri. Apabila anak saya di dalam mengikuti pembelajaran tersebut terindikasi Terpapar Covid 19, maka saya tidak akan menuntut pihak sekolah dan asrama baik secara perdata maupun pidana. Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Sipirok, ...... seve 2021 ‘Yang Menyatakan Orang tua/Wali, Keterangan * Coret yang tidak perlu