Manual CTO _. e de Medicina y Cirugia Autor David Callejo Crespo Revisor Alfredo Aguiar Aguirre Directora de la obra kitzia Carolina Dimas Gutiérrez BD Grupo C10 et Editorialindice 03. 05. Modalidades de anestesia 114. Conceptos generales de anestesiologia 412. Anestesia general 13. Anestesia regional 4.4. Anestesia combinada. Visita preanestésica. 24. Anemnesis 22. Exploraciénfisica 23. Valoracion del riesgo anestésico. 24. Pruebas complementarias 25. Valoracién del riesgo carciaco, 2.6. _ValoraciGn det riesgo de complicaciones pulmonares 27. Manejo de la mecicacion habitual el pacente en la vista preaperatoria 28 Medicacién preanestésica 29. Ayuno preanestésico/orequirirgco Manejo de la via aérea 34 32 33 34, 35. Valoracién de a via aérea Prediccion de una via aérea aif Clasiiacion de Corack-Lenane Dispositivas de manejo dela via area Manejo dela via area dtc no prevista, Manejo dela vie aérea dificil revista Farmacos en anestesiologia. 44. Hipndticos. 42. Analgésicos: 43. Relejantes musculares. 44. _Anestésioos locales. Monitorizaci6n en anestesia = 5.1. Introduccion 52. Monitorizacion dela oxigenacién 53. Monitorizacion de la ventilacion. 54, Monitorizacion dela crculacion. 55. Monitorizacin fisiologica alscrecional 3 ey a4 35 SeRRe 06. Complicaciones relacionadas con la anestesia...__ See 6.1, Hipertermia maligna anestésica 62, Reacciones anaflacticas y anaflactoices. 63. Néuseas y womitos posoperatorios. 64, Despertar intraoperatorio. 65. Hipotermia perioperatoria. 64. Complicaciones pulmonares perioperatoras. 67. ‘Trastornos del ritmo carciaco 468. _Relgjacion 0 bloqueo muscular residual 40 a 43 aa 45 45 69. Complicaciones relacionadas con la postura quirurgica 45 7.1. Fisiopatologia. 7.2. Estrategia de tratamiento, Profilaxis antibiética quirtrgica___. 1. _Tipos de intervenciones quitrgicas. 8.2. Recomendaciones generalos de proflaxs antibidtica perioperatoria. Solucionario Casos clinicos/Case Study. Bibliografia Manejo del dolor agudo posoperatorio 49 “9 49 52“Tema qe ct uv oa dela seid y dos sins pos deanestesa Fscaneniere sur is racers popas de af mola et, susindcacones ys compleadones mis ces. 1.1. Conceptos generales de anestesiologia £1 término general de anestesiaincluye ls combinacién de amnesia (ante *grada), analgesia yrlajacién muscular, recesarios para permit el desa- rrollo éptimo de intervenciones quitrgcas 0 técnica intervencionstas. los anestesGlogos también son responsables del mantenimiento de la homeostasis del paciote durante Ia intervencién quirigia. Esto incuye la montorizaion ye! tratamiento de los cambios que puedan producise 3 nivel de Ia funcién cardiovascular, pulmonar, renal © neuelégica, restable ‘iendo los pardmetros a niveles folic, minimizando ls resgos aoc dos al intervencién qurgicav contibuyendo ala rida recuperacin de Paciente Otros campos relacionados con el desarrollo de a especilidad de anestesiciogia y reanimacién son el tratamiento de dolor agudo y crénico, si como las unidades de reanimacion y cuidados eco 1.2. Anestesia general a anestesia general constituye la técnica anestésia ms frecuentemente _tlzada parla eaiacién de intervenciones queigiascompleas. Debido 3 ‘que produce grados variables de depresion respiratoria, asi como a abocién de os refleos de proteccén de lava aérea, recta un soporte respiratorio. Tipos de anestesia general Enla actualdad estéextendido el uso de férmacos anestésicos selectivos len cuanto a su mecanismo de accién. Por ello, para la realizacidn de una anestesia general se precisa la combinacién de un hipndtic (ihalado 0 Intravencso}, un analgésco(opidceo} y, en caso de ser necesario, un rela Jante muscular En furcion de la combinaci6n utlaada, se pueden distin- {uir tres tipos de anestesia general: inhaatoriaintravenosa ybalanceada A. Anestesia inhalatoria Se tira exclusivamente anestésieoinhalatori; gneralmente sevoturano, desflurano o isoflurane (derivados halogenados), aos que puede afadise 01 Modalidades de anestesia ido nitroso. En la actulidad, esta técnica est reservada excusamente para crugias de muy corta duracin en nis pequeies y lactantes. B. Anestesia total intravenosa (TIVA) ‘Se utilzanexclusvamente frmacos anestésieosintravenosos.L2combina- Hiperbércos: con mayor peso especfco que el LCR. Por ‘lo, una ver depostados en el espacio subsracnoideo, por ‘efecto dela gravedac, se crigen hacaregiones decives del canal medular Se consiguen afiadiendo destrosa al anes: tésico local > Isobércos: con peso especiico similar al LCR. Su dstribu cién sed independiente de a psicon del pacient. Hipobaricos:con menor peso espectico quel LCR. En este a0, los anestsios locales se crigen hacia las regiones mas elevadas del canal meduar, en funcién dela pasicién el paciente Cambios en la poscin del paciente (rendelenburg o ant-Tren delenburg) determinarén el nivel de anestesia inal Dosis del férmaco. EI nivel anestésico varia de forme diecta- ‘mente proporcional la doss del anestésico local utiizada, ‘Volumen del férmaco. Cuanto mayor es el volumen de! anes tésico local, mayor e a efusion de éste en el LCR y, por tanto, pueden alcanzarseniveles més altos de anestesia, “TurbulenciadelLCR. La inyeccisn rida del anestésicolocal peo vocard mayor turbulenca en el LCR, lo que aumentarala fusion del farmaco vel nivel de anestesia alcanzado. La realzacién de barbotaje (aspracién yreryeccién repetida de pequefas cant ddades de (CR a través de a Jeringa de inyeccén del anestésco local) también aumentalaturbulencia del LC, COpisceos. La combinacién del anestsica local con pequefias dosis de opisceos (generalmente 10-20 ug de fentanilo) ene un efecto sinérgico, aumentando el efecto del anestésico local ‘Aumento de la presién Intraabdominal. En aquelas stuacio nes dinicas en las que se produce un aumento de Ia presién Intraabdominal (embarazo, obesidad, ascits.), se produce una isminucién del espacio subaracnoideoy, or tanto, del volumen de LCR, lo que permite una mayor difusién del anestésico local, alcanzando un nivel anestésico mas ato.Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM. ‘Tabla 1-1. Nivelcutineo necesario para alguns pos decrugiat Flrmacos utizados, Lo: anestésicos locales mas utlizades son bup ‘acai (isbiriea@ hiperbSrica}, mepivacainao idocaina, Duracion del bloqueo anestésico. 2 duracin de bloqueo anestésico es caracterstica del tipo de anestésico local utlzado, La combinacién «on opidceos 0 vasoconstrctoes(adrenainaoferilein) protonga la Uso de aguas de mayer clr. > Uso de aguas de punta aida (Quinck}, frente a menor Incidencia con aguas con punta de ip (Sprott o Withacr). > Nero de intents de puncén: amayor numero de inten- tes, mayor probabldad de aparicién de cefales, £1 tratamiento nical consiste en la adminstracién de lquidos (craeso intravenosos),analgésicos y reposo en cama en deci bite supino, Sila cefalea es muy intensa y/o su duracién mayor e 48 horas, puede optarse por la administracén subaracnol- ea de suero sain Fsiclégico 0 po a realiacién de un parche hhemtico epidural (para ello, se extraen 10-20 mi de sangre per- {Erica del propio paciente y se inyectaen el espacio epidural) slmpitica. (35 neronas dl sistema nervioso simp tico se lacalzan, a nivel medulr, entre CB y 2. Los anestésicos locales bloquean ls floras nerviosas senstvas, motorasy tam ign ls frassimpaticas. Por ello, si se produce un bloques lo sufcientemente extens, la actividad simpétca puede dsmiui, apareciendo una clinica caracteristica: > Bradiardla: or predomino del tono vagal. Se trata mediante la admiisacién de atropina ix en bolo (05-1 mg). Si es {rave y se acompafa de hipotensin, puede ser necesario el so de eecrng o, incluso, acrenaina > Hipotensin: la raid del tono simpitico a nivel vascular roduce una vasodiatacén de los vasos sangulneos por Gms cndopat bauer rc Seeders cerbroviclr> meses EPOC ve, insihoenca rend en diss odes mis Enfomeindsitnicagawe |- Nopuedesibrun po deessieasn | Angsinesable fro de miocarioo CV <6 mess, ue conttiyeraamenars | comnar dor mance Inathenca cada cna grove FOC con ogra. = Consarte pra vib {Btdanes end preseelncse en pore | cece donc cetecdot coma pean apace obec os toncapotostende Paces mnbundo | feta de aneurama de aos adminal ebola quero se espera | pumonae raumatzr cranecenesalc AY con ia Sieber 24s ‘mer depen acne Siinenencencyanenca Danae de rains facet ina en mete ee peer Gedonmande oars Sutjqseindcocioga | igre nego) | sige pencingue | suena Setsctegorasortenores | “Tabla 21. Clasicacion dela American Socety of Anesthesiologist (ASA)‘de paciente y cingia, especialmente en pacentescstntos a ASA Por todo ‘la, la petcién de pruebas complementaras preoperatorias sucle estar sujeta a protocols especiicos de cada centr, aprobados por las corres: pondientes comisiones de quiréfano. Sin embargo, todos lls tienen en omc el aumento del nimero y complejdad de pruebas complementarias a medida que aumenta la edad del paciente, el grado de clasicacin ASA la compledad de a cirugl En el caso de pacientes ASA | (anos), se recomienda la reaizacin ce las pruebas preoperatorias que muestra la Tabla 2.2. ed {Test de embrart NH ycten eto KG ee | Ls Hye {Test de embanot Hoot + Hooker ke | ee 2 Cesta eating + Glico + Glico + Racioatafa de ax Racogtt de eax ceeiyhras asda rcagas inns teas 1 Siedarlonvdsestocstqmdeasar ccc omtcey ny Cct | heroin Hechematzsno + Slepaceme puede dear ereaa20 ‘Tabla 2.2. Pruebas preoperatorias para pacientes ASA Estas recomendlaciones tienen imitaciones afadidas: + Unicamente se retieren al tratamiento anestésco del paclente. El ra- tamiento quinirgco puede requerir pruebas adicionaes aunque fe- ‘cuentemente suelensoloparse. + Solos aplican ala crugia programada o electva (no urgente), “+ No seaplcan a aque pacientes que van a ser sometidos a crugia mayor. + No se aplican 2 aquellos pacientes que han desartcllado un pro ‘eso agudo ademés de, o en relacién con, el proceso qurirgco que require intervencin, Son multiples las pruebas complementarias preoperatorias que pueden solitase,prcticamente cualquier prueba diagnéstca puede ser necesaria cena valoracon preoperatoria del pacente Entre as pruebas preoperatorias bésicas se incluyen ‘+ Wemograma completo. inciuye cifras de hemoglobina (Hb) y hema- tocrito (Het, recuento leucoctarlo plaquetaro, Las cifras de Hb © et plaquetas son les en pacientes que van a ser sometidos 2 Cirugias en las que se espera un sangrado importante. Enel caso de anestesia regional, sobre todo neuroaxéal, son necesarias las cifras de plaquetas en la valoracisn preoperatora + Bloguimiea, Cras de glucosa,creatinina, Sodio y potasio. Cuando se sospecha disfuncién hepatica, pueden ser necesarias la deter- minacién de cifras de blerubina, GOT, GPT y GGT. Al igual que Is determinacion de TSH en el caso de sospecha de disfuncién tro ea. “+ Coagulacén.Indicada on sospecha de ccagulopti, toma de articoa _gulantes orale, cruga con ato resgo de sangrado, anestesia neuro ial, 02. Visita preanestésica | AN + lectrocardiograma de 12 derivaciones. Ciera: ateracones electro- cardiogrfcas son especialmente importantes desde el punto de vista anestesco: Alteraciones del segmento ST. Signos de isquemia, aguda 0 crénica, ‘Arvtmias supraventriculares: Rollei 0 luter auricular Sindromes de preexcltacion, Bloqueos auriculoventiculares. Bloqueos de rama = Hipertrofa ventricular derechao nquerda Mareapasosimplantado, Algunas indicaciones aceptadas para la realvacion preoperatoria de LUN ECG son, = Edad superior a 45 ais, incluso ASALL = Pacientes con factores de riesgo cardiovascular = Pacientes con hallazeos clinicos © exploratoros sugestivos de patologia cardiovascular = Girugas de riesgo moderado o ato (véase mas adelante a Tabla 23). + Ralografia de térax. No ests ndicada la realizacién preoperatorias temética de una radiogratia de térax en los pacientes ASA, salvo en pacientes cbesas y/o fumadores de mis de 20 cigartils/a, Indica cones aceptadas para su realiacin son Edad superior a 65 aflos en pacientes ASALL Patologia caréiopulmonar conacida 0 soxpechada por la ana ness yo exploracién fica, Cirugas de resgo moderado o alto, Especialmente cugiavasc: lar a6rica, crugia abdominal crugia toric, (otras pruebas ils ens valoraién preoperatora son: ‘+ Pruebas de funclon respratoria. En pacientes sanos, no estén indl- cadas de forma sistemitica, debiendo reservar para aquellos pacientes que presentan disrea sin causa conacida tras una correcta anarnness y exploracin sia, Hallagos clnicos tales como sonidos respratorioso alaramiento de a espracion son mas ities que los pardmetros espirométricas a la hora de valorar el riesgo de compl caciones pulmonares posoperatoras. in embargo, en pacientes con patologia pulmonar conocida, que van a ser sometids @ cirugias de ‘moderado y/o alto riesgo, puede estar incicada su realzacién. Una Indicacion clara la constitye la valoracion preoperatoria de pacien- tes con carcinoma pulmonar que van a ser sometidas a exresis au rigica ‘+ Pruebas de funcién cardiaea. Deben reaizarse en pacientes con sospecha de patoogia cardia tra la realzacién de una anamnesi, ‘eploraciénfisica completa y valoracion eletrocardogréic, et. As mismo, pueden ser necesaras pra la valoracin del riesgo carlaco asociado a una crugia en paciente con patologa cariace conocida especialmente en cirgias de riesgo moderade o lt. Entre elas des tacan: cocardlograia: sospecha de dsfuncién valvular, insuficienca cardiac, ete, Exgometria(prucha de esfuerzo):sospecha de cardiopatiaisqué mica inestable tras os hallazgos de la anamnesis 0 ECG. Espe- clalmente Gt, pues valora, ademds, la stuacién funcional det paciente ~ Pruebas farmacolégicas de estréscardiaco: ncicdas en pacle tes que no pueden realar Ia ergometia por mala stuacién funcional y/o que presenta ateraciones del ECG basal que inte feren en|ainterpretacién correcta del trazado de la ergometia,Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5. ed. ENARM 2.5. valoraci6n del riesgo cardiaco Las complicaciones cardiovasculares constituyen uno de los resgos més importantes de los pacientes sometidos a cirugla no cardiaca ‘Ademss, la prevalencia de pacientes con patologiacardiaca que deben ser sometidos a intervenciones quirirgicas esté aumentando progresi- vvamente. Por ello, la valoracién del riesgo cardiaco es especialmente Importante dentro dela valoraci6n preoperatoria de este subgrupo de pacientes. La valoracin de rlesgo cardaco en a visita preoperatora debe integrat Ia informacin obtenida mediante lo anamness la exploracién Fisica y el clectrocarciograma. Seguin las recomendaciones de la ACC/AHA (Ameri- can College of Cardiology and Americon Heart Assocation) del 2014, tres son ios elementos principales en los que debe basarse el riesgo de eventos cardiacos mayores + Variables clnicas del paciente. + Capacidad funcional otoleranci al ejerccio del paiente + Riesgoasociado al tipo de cirugia Historia clinica del paciente + Anamnesis. Una historia detallada de los sintomas del pacient curso clinica y toleancia al ejercicio consttuyen una importante Informacién para la valoracién del riesgo cardiaco, Especialmente be interrogase sobre patologia coronaria previa, clinica anginosa © insuficiencia cardaca, clinica de estenosis adrtca o enfermedad arterial perifrica + Tlerancia al ejercicio. La valracion del estado funcional cardiaco tiene valor pronéstico, ya que fos pacientes con buena stuacién fur Clonal tienen un menor riesgo de desarrollo de complicaciones car diovascuates, + Exploracin isla, Debe incluir a toma de la tensién arterial en ambos brates, la exploracién de los pulsos carotdeos en busqueda e sopos, la auscultacién pulmonar, lapalpacién abdominal el ex ‘men de las extremidades en busca de edemas osignos de enferme: dad vascular arterial perfrica, El hallazgo de signos exploratrios de insuficiencia cardia, estenosis abrica 0 enfermedad vascular periérica se relaciona con un aumento del riesgo cardiaco periope- ratori, ‘+ lectrocardiograma. Los hallazgos més importantes se relacionan ‘on alteraciones del segmento ST (tanto elevaciones como des- ‘censos, la presencia de onda Qo la deteccién de avitmias graves (uéase, mis adelante la Tabla 24), A. Predictores clinicos de riesgo cardiaco perioperatorio La ula Ge 2014 de la ACC/AHA abordé aquells situaciones cliicas con Lun riesgo perioperatorio aumentado de infarto agudo de miocardio, Insuficiencia cardiaca o muerte de causa cardiaca (Tabla 2.3). ichos predictores, que son extraidas por el clinio a través de la historia ei- nica, la exploraciénfisica y el elactracardiograma en reposo, ayudan al médico a elegir a aquellos pacientes que se beneficiarén de una eva Iuacidn cardioldgica més completa e, incluso, de la revascularizacién miocérdica. ‘Angina esable Infare agudo de miocaro reciente mes) Irsufenei calicadexompensadaincuida ce uncon V dea NYHA tempeormiento recente o recente agpsco ‘arias sgneatvasincuidns bloquee AV avneado, aris ventures Sintomdtias armas supavetcuares con FC> 100 pmen repose, tradi sinomitisy aquaria ventcular de reciente agnéstco Enfermedad va rave icuidala stenosis area ve ola estenass iil nim itor de crdopatia quémia itor de accent ceretrovacuat *Hitora de nuscenclacaracacompensada Diabetes melts Insufcenciarenalcérica (etna basal> 2 mai) “Tabla 23. Predictors lnicos de aumento de riesgo cardiovascular perioperatorio (muerte, ifarto de miocardio oinsuficencia cardia} Guia de a ACC/AHA, 2014 Los reeridos predctores son ls siguientes: + Predictores mayores. Si uno de estos factores esté presente, ef ‘manejo intensvo del mismo es obigado, siendo necesario el retraso.0 la suspensin de a cirugiaprevsta, salvo urgencia mayor. Entre elas se encuentran = Infarto de miocardio reciente o angina inestabe. (2 ACC define como infart reciente aquel que seha producido‘enelitimo mes. sen este periodo cuando el iesgo cardiaco es mayor, porlo que, si bien no esten ensayosclnicas que sustenten larecomenda ibn, parece razonable demorar aqueliasciruglas no urgentes a menos 4-6 semanas tra elintarto de miocaro. a estrafcacion del riesgo cardiaco en pacientes con angina inestable que no han sido revascularizados se basa en Ia ea lzacén de pruebas de estrés miocirdcn. Se! resutad de la prueba no revelalaquemia miocSrdica, Ia pesiblidad de infarto| tras cirugia no carciaca es bajo. Sin embargo, una prueba de estes positvo suele constitu indicacion de revascularizacién rmiocérdica, a estratifcacn det resgocartaco 0 reinfarto en pacientes que han sid sometids 8 revascularizaién miociraica con etimplante de stents metiicos, se basa en el riesgo de trombosis del stent asocado ala necesidad de suspersién del tratamiento atiagre- ante. El resgo de reinfarto © muerte de cxigen cardiaco ests particularmenteelevado en aquelos pacientes a los que se les ha implantado un stent y que suspenden el tratariento atiagre- ‘ante debido a una crugiaeletva.Dicha suspersin es particu- larmente delcada en e caso de stents bberadores de frmacos. a decisin dela suspensin dela crugia 0 del tratamiento anti: ‘regante deberdrealizatseenfuncn dela “ugencia relat” de la cru, ls iesgos asciados al aumento de la probabilidad de ‘sangrado sse mantiene a medicacién antiagreganteyelriesgo de ‘wombosis del stent en func de tipo de stent (metalic o ibers- ‘dor de térmacos) y de tiempo de implantacién de! mismo, En relacin con el tipo y tempo de implantacion del stent, as recomendaciones dea gua de 2014 dela ACC/AHA para cugia programada son: > Angloplastia con balén “<14 dias: retrasar ciug > 1 dias: eaizarcrugia con AAS.> Stent meta: + 30-45 as: etrasar cua > 30-85 cas: realizar crugia con AS. » Stent iberador de térmacos: «12 meses: retrasarciugia. > 12 meses: realizar cirugia con AAS, A pesar de estas cecomendaciones, el rezgo cardiaco de los pacientes esté aumentado, si bien se desconocela estratifcacion Ya duracién de dicho aumento de riesgo. En e casa de cugia de urgenciaen los periodos de mayor resgo de trombosis dl stent, debe valorarse conjuntamente la proba- bildad de tromboss junto con ol aumento de riesgo vital aso- lado al sangrado quirireco. En general, se sume el riesgo de sangrado, manteniendo el tratamiento anisgregante al menos con AAS, con excepcién de cirugis con elevado riesgo vial aso- lado ala hemorrapi, tales como: neurocrgl,crugla demédula espinal y de cimara posterior ocular En ests casos, la atiagre- {acién £0 suspende, reinciindola lo me precormente posible ‘traslaimervencion quire, recomendéndoseinluso el uso de dosis de carga de AAS (250-300 mg) vcioidogrel (200-300 mal = _-Arritmias graves. Se incluyen bloqueo AV avanzado, taquicarala ventricular sostenida, episodios de taquicardia ventricular en presencia de enfermedad cardiacay arritmiassupravenriculares con mal control dela frecuencia vertricula. * Insufclencia cardiac Incluida clase funcional 1 de la NYHA, insufciencia cariaca descompensada, empeoramiento de la clase funcional diagnéstic reciente = Enfermedad valvular grave. Estenoss abrica grave o estonoss mitral sintomsties, a determinacion de los niveles de péptido auricular natrurtico (BNP) es Gil en el diagnéstico y manejo de diversas enfermedades ‘ardaces Sin embargo, en la actualdad no este evdencia de que su determinacin sistemstica ena valoracion preoperatoia more la evoluclin de los pacientes Otros predietores clinics. Oefinen situaciones dlnias que requie- ren una valoracién de a stuacin clini actual del paciente,genera- ‘mente mediante la ceaizacién de pruebas clagndsticas no invasvas (seterminaciones analieas, ecocarcogratia, et. ~ Cardlopatia Isquémica eréniea. Angina estble, fart agude de miocarcio previo 0 presencia de ondas Q patoléglcas ene! lectocardlograma, Insuclencia cadiaca.Episosio previo o insuficienca cardiaca ccompensada estado funciona diferente de grado IV}. Diabetes mellitus. Con especial atencin a busqueda de pos! ‘bles complicacionesvascuares Insufciencia rena ernlea Cifras de creatnina > 2 mg/l = Enfermedad cerebrovascular. ACV 0 AT previo, Predicciones menores, Son factores de riesgo conocidos para el desa- rrolo de enfermedades cardiovasculares, pero en los que no se he odio demostrar de forma definitiva que, de forma independiente, aumenten el riesgo cardlaco perloperstorio, Por elo, no estén inlui- das en as guia de manejo de la ACC/AHA. Entre alias se encuentran dad superior a 70 aos. [Akeraciones en el ECG:hipertrofia ventricular iequierda,bloqueo {e rama iquierda 0 alteraciones dela onda T Ritmo cardiac no sirusal fibracién flute auricular con res puesta ventrieular control). Hipertensién sistica no controlada, Obesidad 02. Visita preanestésica | AN Riesgo asociado al tipo de cirugia £1 tipo y la duracion de la intervencion quirirpiea consttuyen dos fato- res relevantes el riesgo de aparcion de complicacionescardacas perlo- peratorias. La gua de la ACC/AHA de 2014 estratifica el riesgo quirirgico en funcion de cada procedimiento (Tabla 2.4). Se dstinguen tres grupas de riesgo: alto, interme y baj. Para cada uno de els la probablidad de sufrir un evento cardiaco grave es, respectvamente, > 5%, 1-5% y< 1% Dichos porcentajes de riesgo, pueden aumentaro disminuir en funcién de las caracterstcas de cada centro y dela experiencia del equipo quire. ar el caso deinterverciones urgentes, as tasas de riesgo se incrementan 2.5 veces respecto a ciugias programadas, + Gruglade sor o uate ta crusa mayor vascular Grugasrera pertca Cg duedenoparciétaesofaguecoms,eseccn adrenal Neuronectomigatasplante de higado darterecteri coin * Giugiadecabezeycueo {Grupa incepentoned otorcica + Grugacnepedea Gg prostica Ccngia ambulatora Prcesmonior endoscopes CGruga onepesia menor menscecioma) CGruga de craratas Guia cde mama y ginecolaica menor Tabla 2.4. Estratiicacion del riesgo cardiaco para crugia no cardaca. Guia dela ACC/AHA 2018 En cuanto a las estrategias de reduccién del riesgo la guia de la ACC/AHA 2014 establece: ‘+ El uso de fblaqueantes debe continuarse si el paciente los toma ‘rénicamente para la cardiopatiaiaquémica o aritmias(recemen- ‘acini. + El empleo de estatinas debe continuarse en los pacientes en pre- vvencién secundaria, pero no hay evidencia que respalde su uso en Ccrugia no vascular si no existe una indcacion previa, 2.6. Valoracion del riesgo de complicaciones pulmonares Las complicaciones pulmonares posoperetorias son une causa importante {e morbimortaliad, La valoracion pulmonar preoperatoria es un elemento Important ena visita preanestsica de! pacente (Tabla 25)Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM. ad> SOafos ‘Chest rd 1 poestesa gener en ela con 1 nufenca cxince nese ejora Gaaticaccn dee ASA> + Aones obstvctva del sueho * Nelesdeabimina © 35 9/8 Hipoventocion GO, > 45 mtg) {Chula abdominal orcica aorta, | Radia detoraxpatolgice ‘aber culo, nerocrugiay Taboo acto ens 8 semanas ‘aga de areata deat. prevas Sbdominal + Irfcoién activa dal acto respestoro + Duacéndelaciugia>3hors superior * Bloquee muse stl gia de ugenca Tabla 25. Factores de riesgo asociado a un aumento cde complicaciones pulmonares posoperatorias, las complicacones pulmonares posoperatovias més graves incluyen falo tespratorio con necesidad de venilaciin mecinicaprolongada, atelecta sas infeccion(bronquts y neumenia), broncoespasmo, exacerbacin de ‘atologiacrénica pulmonary tromboembalismo pulmonar Durante a anamness se debe prestar especial atenciin a aquellos sntomas ‘que pueden sugerirla presencia de patlogia pulmonar desconacida, como ‘mala tolerancia a eericio Fic, tos rénica 0 dsnea de origen no exp ‘ado. La exporacin fsica debe basarse en la busqueda de signossugestives de enfermedad pulmonar tales como ruides respiratorios anormales, ep: ‘2ci6nprolongada, facies congestva,atopaquias..Laobesidad no se cons- 20 mg/da dos equaertes durante mis de 3 semanas, debe asumise inhibin deel HHA sero necesario elaumero de dos de glucocrtcalde nel period pevioperatrio Paclertes con aspetocshingode, debe asumise inion det ee HHA sero necesita sunento ‘de desk de gucocortcoce ene pened pereperton Prednsona 520 mo/a 0 dos equate, durante is de 3 xemanes debe eleaie testde ACTH o asym inhibin de ee pata aera Contruarteapishasael lade a chug Contra asa eis de a crag pars Intervencones con bajo medeado riesgo para TEV Debe ecomendarse a adopcion de as mechs aiconcepovas po 90 de poses nerarcones tredeamentons con marc anes En crus ato nego pa ETE, suspender 4.5 semanas ates el ade interven Enciugis de ato ego par TE, suspender +46 semanas antes de da dela ntenencon, ‘Contra terapieprainevenciones con tajoresgo pra ETEV Enc de moderato-ato e190 para EY, suspend 46 semanas artes ‘el dade a inerencén Em eleaso de indcaci pra wataierto carcinoma de mma como con onclogo “Tabla 2.10. Firmacos utlizados en endocrinologia Faérmacos del sistema nervioso (tabia2.11) ‘Contra: teas hastala nacho prea ‘atacgaystspende ela dela crags Conteuar epi hasta la noche preva aa chugiay sspender hasta a menos Tahasiacrg Comsnur trap inhido eda de cra 1 Enpcientes con ma core de css puede rinse etoraofercbrbal parte Sipe i Conia terapiainchido eda dea cgi Enpcenes con ral convo ders puede amnstase asolucen parenteral en prkson ‘Suspender terapia a neche preva ala crugi “Tabla 2.11, Firmacos utlizados en patologia del sistema nervioso Farmacos en psiquiatria rrabie 2.12) Suspender trap 3 semanas preva a cugis e nesg9 catassco de sangrado NO, porateranon plaquetara Suspender a eapia 2 semanas peas 2a crugia esgo de hpertension gave Y shcrome sertoninéca) Fncaso de reat arestes sin peodo seguridad evtarsamnistacion defect mepera y dextometofin) Comair tapi ncldo ela dela crag enpcenes con Yaamento a.d0ssevads Suspender trapia7 das antes dela cigs enpacemes en atamionto con dos as Contin tapi inched a Cra Contrua tapi incido ela dea cra enpacertes de ao eso ders sicticas Cont teapiinchdo ea dea cragia “Tabla 2.12, Farmacosutilzados en psiquatla Farmacos del aparato respiratorio (tabia 213) Cortnuarteapa includ el dade lacruga Contre inci a de crag (Corer erapa asa ela de acrogia er no adminsvar dos det mana Contr eropa inci el a de i ceugh Tabla 2.13. Férmacosutllzados en patologia del aparato respiratorioFarmacos del aparato digestivo (rabie 214) Comnuarterapiaincuido oa dela crags Conia terpiaincudo oa del ciugia ‘Tabla 2.14.Frmacosutllzados en patologia del aparato digestivo Farmacos en reumatologia crabie2.15) Suspender tapi 1-2 semanas aves dels cag Faincarterapia 1-2 semanas sesputs dels cugla Contour terapiancido da de cag Enpuciertes con nsufcencia eal suspender semanas ates dela ciugia Suspender terapa 1 semana anes del ui Conti erp chido ea deo cla Contra terapia chido ea dea cron Tabla 2.15. Farmacosutlizados en reumatologia Medicacién natural/productos de herbolario ‘Son milpes los productos de herbolario y/u homeopsticos que pueden provocarinteracciones con farmacosanestésicos. Ademés, muchas de estos products tenen efectos que pueden resutarperjudiciales para el paciente eel periodoperioperatorio, tales como aumento de riesgo de hemoraga, hipoglucemia, sedacién, etc. Por elo, en general se recomiends la suspen- Si6n de este tipo de productos, al menos, una semana antes de la fecha de Iaintervencion quirirgica. 2.8. Medicacion preanestésica a medicacién preanestésica, cominmenteinclida en el término gene- ‘al de “premedlcacién’, tiene como objetivo fundamental I dsminucién de la ansiedad y el miedo del paciente ante e acto anestéscoy la inter- vencién quiirgca (ansiiss). Multiples estudios han demostrado que el ‘estado psiquico preopeatcrio de paciente tiene una marca infuencia sobre € sstema cardiovascular durante la intervencién quire, incluso, sobre las necesidaes analgsicas posoperatorias. Un grado de ansiblsis adecuado Buede contribu a csminuir de forma sigfcativarespuestas vegetatvas que pueden aparecer durante la induccién anestésica, tales como hipertension 0 hipotensi, eaccones vagales 0 ateraciones del ritmo cardaca (principal mente taquiartmias, La medicacdn habtualmente utiizada para alcanzar este objetivo son las benzodlacepinas. on miltipls las posiblidades de eleccén, tanto en tipo como en dosis de farmaco, siendo necesaro indivdualizar la elecién en funcin de las caractersticas del paciente (especialmente en ancianos) y tipo de ciruga prevista. Son maltiples las benzosiacepinas ites como medicacinpreanestésic;sn embargo, generalmente se pefieren aquelas de vida media corta, especialmente midazolam (el mismo da de a crus). ‘Oras posibildades son lorazepam, lormetazepam, bromazepam, diazepam ¥ clrazepato dipotsio (deben administarse la noche preva ala cru). Eaiston diversas stuaciones cinicas ye caracterstas de los pacientes en las que debe evtarse el uso de benzodlacepinas como medicacién preanes- ‘sca (es decir la ansidss previa ala ciugia est contraindcada) Embarazadas en el tercertrimestre de gestaion. Recién nacidos ylatantes en los primeros 6 meses devia. Edad avanzada Reaccon paradojica previa a benzodiacepinas (valorar neuroleptics). Coma Shock. Insufcencia cardiac congestva aguda Obesidad mérbida Sindrome de apnea del sueRo oinsufcienciarespiatoria global ‘Traumatismo craneal o proceso expansivo intracraneal (a hipercapnia _2gravala lesion cerebral). (Otros tpos de frmacos pueden ser utlizados como medicaciénpreanesté sica con dstintos objtivos. Su uso estd menos extendido, debienco inc dualzarse su uso en funcién dels caractersticas del paciente. ‘+ Profilanis de nduseas y vémites posoperatorios (NVPO). Los firma: ‘os de elecién son oncasetrén, dexametasona o droperidol + Profilaxs de a broncoaspiraién I frmaco més extensidoeslarani ‘dina Sueficacia aumenta sse ila su tratamiento nache ates de la crugia,afadiendo una nueva dasis 2 horas antes dela cul + Proflaxis de reacciones anaflactoldes. Uso de anthistaminicos ant, (dexcirfeniraminao dimenhiato)y ant, (rani). + Uso de antisecretores.Especiaimente tien equelas situaciones en las que se vaa realizar una exploraciénfibroscplca dela via aérea (intubacién con fbroscopio © videoaringascopo), en las que la pre- sencia de secrecones abundantes puede dfcitare incluso impedir una correcta vsuaizacion, 2.9. Ayuno preanestésico/ prequirtirgico ayune preanestésico tiene como objetivo minimizar el riesgo de aspira- cin pulmonar asociaco a la pédida de reflejosprotecores de lava aérea Este riesgo es particularmente elevado sla técnica anesésica elegida es la anesteia general (especialmente durante Ia inducciéne intubacin del paciente)o sedacién, La aspracioneelacionada con el acto anestsico fue inciaimente desta por ‘Mendelson en elacin cone parto;enl actulidad se define el sindrome de ‘Mendelson come Ia aspiracicn pulmonar de contenido gistico relaionada con cualquier acto anestésico, ncuids las pacientes obstticas. Divers caractersticas pueden retardar el vaiamiento gastric, aumen- tando el riesgo de broncoaspiracién.Algunas de ellas son: embarazo,che- ‘dad, labetes, hernia de hiato, historia de refujo gastroesoiglco, leo U ‘obstruccin intestinal, allmentacidn enteral o crusade urgencia El tipo de mento también se relacona con la rapider de vaciamlentogas- ‘rico; de tal forma que se dstnguen varias categorias:quidosclaros agua,Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM 2umo de futa sin pulpa, té caro 0 café), leche materna, fSrmulas para lactantes, leche no humana ysoldos. a ingesta de carne o fritos tambien ‘aumenta el tempo de vaciamiento gistrica. En e caso de leche no humana Yysbldos, la cantidad de amet ingerio también debe tenerse en cuenta {la hora de estimar el tiempo necesario en ayuro. EnlaTabla 2.16 se exponen las recomendaciones de ayuno dea ASA (2011) ‘bara pacientes sanos (ASA I) que van a ser sometidos a cirula programada bajo anestesia genera, regional 0 sedacién/analgesia. Enel caso de enfer- medades coexstentes,sitaciones que cisminuyan el tmo de vaciamiento istrio, embarazo o ant la posbilded de una VAD, dichas recomenda- clones deberian ser reevaluadas,prolongando probablemente el tempo de ‘uno adoptando medidas aicionales para disminui el riesgo de aspira- cin pulmonar. £1 uso rutinato de firmacos para disminui el lesgo de aspracén pulmonar (antiemétcos, antécidos,estimulantes gastrointestnales, antcolinrgicos (firmacos que bloquean la secrecén Sida en pacientes sin resgo aumen: tado aparente de espiracién pulmonar no est recomendado, En cup de urgencia, en pacientes con factores de riesgo de aspiracion pulmonar, pueden adoptarse diversas medidas para dsminuir dicho riesgo: ‘+ Inducci6n de secuenciarépida para la intubacin orotraqueal en el caso deanestesa general ‘+ Presiin cricoidea (maniobra de Selick) durante la induccion de secuenca répida, que se mantiene hata conirmar la correcta ubica 6n del tubo endotraqueal "Halave 7 La vista preanestésica es una medida fundamental paca miniizar el Fiesgoperioperatoro del paciente +1 Ninguna prueba diagnestica oftece mayor sensibiidaddiagnéstica que una anamnesis yuna exploracion fica corectas. 7 Lacasficacién ASA bl valor el estado fsico del paclente previamente ‘ala. crugia, sin incur caractristicas de a crugao el resuitado de prue- bas complementaris. 7 El petodo de mayor riesgo periopertoro tras un evento cardiovascular (IAM 0 ACV) es de un mes, debiendo eviase las intervenciones no ut- ‘gentes durante dicho period. 7 El manejo petioperatorio de la medicacin antiagreaante de los par ‘lentes portadores de stents coronarios difiere dependiendo del tipo de stent iberador de frmacos 0 metalic, ‘+ Vaciamento gistrico con el paciente consciente, mediante sonda nasogéstica y su etrada posterior, previo2 la inducién de secuencia ‘aida + Posicin del paciente en ant-Trendelenburg hasta ls correcta coloca- ‘Gn del tubo endotraqueal + Usorderanitidna parenteral al menos 60 minutos antes dea induccién _anestésica, en un intento de disminuir el pH del contenido gistrico, + Uso de procinétices (metoclopamida,eritrmicin, et). + lecsién de una técnica regional ses posible. yids cs hors ache mates Pas Sakae eee Ferma pra tcates dimen eee heres Comic ge hoa Coma grasa |hoas Fremdcacon on 10 mide pu ado | thats Premedcacin con Smid agus(nitd) | thowartes | “Coma ges se define cme testada y quis caros Tabla 2.16. Recomendaciones dela ASA, 2011 (para el ayuno preopeatorio) 1 En general la mecicacion habitual del paciente debe mantenerse sin rmaaifcaciones hasta ela de la intervencion quitigica, Sin embargo, se deben conocer ls excepciones a dicha regia con férmacoshabituaes (entiagregantes, antiiabéticos inhibidoresselectvos del recaptacion de serotonina.). Las benaodiacepinas son el grupo de frmacos més importante como medicacion preanestésca, 1 Elayuno preanestésico tiene come principal objetivo sminui el iesgo de roncoaspiracén,02. Visita preanestésica | ANrecrciieo dela ia ea ii y su mane son los prs mis mporanes {el cpl. lecacompensa beso dt mismo pei conocer ans dels pots mists en elmanep de avi at, La prictica de una anestesia general implica disminucion del nivel de cons- clenci,pérdida del control de lava aérea por parte del paciente,asicomo Inhibicidn mas 0 menos marcada de Ia mecénica ventlatoria propia. Por ello, deben adoptarse las medidas necesarias para asegurar un adecuado aporte de oxigeno y ventlacién alveolar durante el acto anestésco. La dif cultad en el manejo dela va area es la causa mas frecuente de complica- clones graves en anesesa 3.1. Valoracion de la via aérea. Prediccion de una via aérea dificil a Via area dif (VAD) ce define como aquelastuacién clinica en a que tun médico, entrenado en el manejo de la via area, presenta difcuitades ara ventlar al paciente con mascarila facial, para Ia intubacién raquesl ‘para ambas, La VAD puede clasficarse en previa, si ha sido detectada previamente, 0 imprevsta, si se presenta en el momento de la intubacién traqueal. ara la predieién de ventilaciéndifl, hay que tener en cuenta determi: radar caractersticasclincas asocadas a difcultad de ventilcién con mas carla facia: + Presencia de barba + Ausenciade dienes. + Obesidad (IMC > 30) ‘+ Sindrome de apnea obstructiva del suefo(SAOS). + Test de mardida clase i + Edad> 55 aos, La valoractén dela via aérea se reaiza mediante: + Historia clinica: = Antecedents personales yo failares de difcitad de manejo ea via atrea Enfermedades asociadas a presencia de VAD, tales como: > Patologia troidea:bocio,tumorestoideos, etc > Radioterapia cervical previa, > Patologia masilofaciat: anquless termporomandibular, rerognatia, micrognatia, > Macroglosia: sindrome de Down, acromegala, hipotict ism, ete 03 Manejo de la via aérea > Patologia de la columna cervical: fractura o inestabiidad cervical, espondits artross artritsreumatoide nica sugestva de obstruccion dela via aérea:dsfonia, dfaga, stridor, etcétee Exploracién fisica. Consiste en la valoracion de pardmetros ant Pométrcosasocados a VAD, que actian como fatores predictvos de intubacién dif y de ventiacién afl con mascara facil. Ninguno de ellos, por slo, es sufciente para detecar una VA; sn embargo, la combinacin de varios de ellos es de gran utlidad para arta ante la postoidad de VAD. | ragla mnemotéctniea LEMON® constituye un método de evalu ‘in parala detec de VAD. Comprende: {Look externaly. - EBoluate (Me Maflampat score. = @:0bstruction of airway IN: eck mobity. 1 Look externay,Consste en la bisqueds dels caracteristica exter- nas dela via adrea que se saben asociadasa VAD: anormaldades facia- les, retrognati,obesidad, macroglosia, bocio et: : Evaluate. Evala la relacién entre los ees del farnge, la lringe y labora y, portato, la pesibiidad de una intubacion simple. Se realza mediante la regla 3-3-2: = La distancia entre os dientesincisios del paciente debe ser al menos de tres dedos de ancho, | distancia entre el hueso hioides y el mentén debe ser a menos de ves dedos de ancho, ~ Laddstanci entre l escotadua trldea yl pso dea boca debe ser al menos de dos dedos de ancho. [M: Mallampati sore. a evaluacién de Mallampati (Figura3.1} es una ‘exploracién encilay tien fa prediccién de VAD. Con el paciente sen- ‘ado, con la cabeza en posicién nevtra, se le pide que abrala boca, saque la lengua y fone. Proporciona informacion sobre la relacién entre la cavidad oral y Ia lengua, as! como una estacin del espa- lo present para la intubaci oral mediante laringoscopia directa Se valoran cuatro grados 0 clases, seg a visualizacion de ls estructu £2 forngeas(ivula,plaresypaladar bianco} + Clase 1: visién de paladar biando, aula, faucesy plaes amig- hase I. Los incisvasinferores muer en el labo superior, pero permiten la isin parcial de fa mucosa » Chase Los incisivosinferiores no pue- den morder el labo superior La dase It ‘se asocia con VAD (especialmente dif- cutad para a ventlacin). Get duse2 aes net tevmenoe "“Yauewbe, "ruin — piatwarombe 3,2 Clasificacion Figura 31. Casificacén de Mallat Gnspecin de cava ora de Cormack-Lehane Irebacin taquel Son elempls:masessupragieas, infections tntertero OR y/o manolacal hematomas taumatismmos cerd- A deren de ls exlreconesaneroes, la cali de Cormach- ales Lehane pres de a realacén de una linascopi recta con lua IN: Neck mobility La movikad cervical consttuye un elemento moor: zac dela loti. edtinguen cuatro grados Fgura 3.3 tant para conseguir ura pda intubacén Se explora solctano al + Grado Vsalacion compet el gti. padlente querealce urahiperetensn aneary poster, sicomo | + Grado, Unamente vise el eco posterior dels gta com trovinients leis eremos del culo Patoogs que nan a sa positot mroviiied cerval (arise rumatode artoss ve.) stvacones | + Grado. lots completamente tapada, ose vsualzaa pigat Cina que tlie la hipeestensin hiperestenstin(nesablided | + Grado to se vaualan eructrs del sso de la bce, 0 se del chara carded politicos} we enocin oar er vila nl slr eng. evn. + Otras pruebas ites en la valoracién de VAD son: Test de Patil © distancia tromentoniana: con la cabeza en hiperextensin maxima y la boca cerrada, se mide la distancia eee ee ee st eat ry ad ea : Oteccon = a | =e = Los grades |y Ino ofrecen problems para la intubscién. Los grades lly IV se asocian con VAD, yen el grado IV Ia intubacién con laringoscopia directa es précticamente imposible, siendo necesarios dispostivos de oa ayuda y/o técricasfibroendoscépics, para lgrar la intubacién. orictosferoes rnopueden order La maniobra BURP consiste en el desplazamiento externo manual de bio speror Ia laringe hacia atrés (Back), hacia arriba (Up) y a la derecha (Right), ‘mediante la presin (Pressure) sobre el cartilago tiroides. Este maniobra puede ser dtl para lograr la intubacién en grados Io Ill de Cormack Lehane Figura 3.2. Casifcacion de Mallampati (inspecci6n dela cavidad oral)