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  • Solicitud - Ivan David Santibañez Vilchis

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    SOLICITUD DE SEGURO oO . x GASTOS MEDICOS MAYORES INDIVIDUAL ur0s BHF na Unikuz Bx+ ae Es PARES as Este formato debe ser lenado yfirmado por el contratante y solctante titular con letra molde y tinta de un solo color. Favor de no dejar preguntas ri espacios sin contestar. Este documento no sera vélido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores, Nombre(s) ‘Apellido Paterno Apellido Materno Desavol| Geek (abequrle A_d .V- Namero de serie del certificado digital FIEL (cuando se cudnte con ella) ] ‘Ocupacion Profesion | Giro Se R. FC. CURP (cuando se cuente con ella) Correo electrénico: DcTOsiiZsMiKo - Calbeejo O desecrllas. sewliues conn Pais de Nacimiento Nacionalidad 7 | Fecha de Nacimiento zs Pa aes Se Domicilio: Calle No. Exterior —_[No. Interior Colonia. C hi NE n Piso, 104 | Codigo Postal Alcaldia o municipio ‘Ciudad O35 10 _| V Teléfono Particular ‘Teléfono Oficina 22 0 5 52 2,000,000 0 10,0000 35,000 0 Elite O 50,000 0 5,000,000 16,000 0 40,000 0 60,000 O 10,000,000 A 20,0000 50,000 0 Plus J 80,000 0 30,000,000 O 25,0000) 75,000 0 30,000 O 0,000,000 30,000 Z 100,000 0 Estandar O 110,000 O 125,000,000 120,000 Maternidad Plus @ Reconocimiento de Antiguedad Medicamentos Fuera del Hospital C. Tratamientos No Amparados _ 30,000 0 40,0000 — 50,000 0 P. Preexistentes declarados tm P Eliminacién de deducible por accidente - Multi-Region Q ‘Ampliacion de Servicios Beneficio Hospitalario VIP ‘Ayuda Diaria por Hospitalizacién Indemnizacién Enfermedades Graves Emergencias Médica en el Extranjero Enfermedades graves en el Extranjero 2 Cobertura Internacional a oososdoss Consideraciones en Coberturas Adicion: © Para contratar esta Cobertura Adicional se requiere tener un deducible menor o igual a $ 30,000 M.N. Para contratar esta Cobertura Adicional se requiere tener un deducible menor o igual @ $ 20,000 M.N. Seguros Ve por Mas, § ma 243 ps0 16, Colonia Cuaui eee 1 stone S511021800, ww epormas com ne f oot jae MA 1 iamlbni es Ri 19 ‘Grupo Financiero Ve por Mas 106, Alcala Cuauhtémoc C.P. 06500 Ciudad de Mexico. Mensual 0 Trimestral Semestral 0 Anual 0) En caso de que ésta solicitud sea aceptada y se emita la pélize correspondiente, le recordamos que en caso de no cubrir el ppago de la prima antes de que concluya el periodo de gracia mencionado en la péliza de seguro, tendra como consecuencia la cancelacién de la péliza, tal como lo establecen las condiciones generales, Ofrecemos multiples opciones de pago para que ela la que mas le convenga Tarjetas de crédito/débito Pago Referenciado C. Domiciliacién (Micrositio) Z Transferencia Bancaria D Portal web Gi Pago en ventanilla bancaria G1 Centro de atencion telefénica (CAT) A AE ie eA Titular Nombre (Apelide paterno, matemo, nombre(@) | Sexe Fecha de Nacimjento dy pat Ve lelvr: \uan Dard me ro os / 198, mana Hes No, Extertor|Ne- Interior | Colonia Cdigo Postal Viv. he 1S | tO Alcaidia 0 muni fil iudad iF Boe Mee cox AA gi - co ~ jestado chil [Estatura (mis)|Peso (kg) |Ocupacion’ [Prafesion iro Csndo NFO | EN |Diserader [Dremdocd.| Reconocimiento de Antiguedad |Aseguradora i iza 2° Solicitante 2 Nombre (Apellido paterno, materno, nombre(s)) ‘Sexo ] Fecha de Nacimiento_ wo Fo} c [Estado civil [Estatura (mis) Peso (| Ocupacién — |Profesion [Giro PEGE TLL a Reconocimiento de Antigiedad | Aseguradora Namero de Polza Sraolimiantell Coin meee ae Nombre (Apeliido paterno, materno, rrombre(s)) 5ex0 Fecha de Nacimiento 13 | RE stado civil ____[Estatura (ris)[Peso (fg) |Ocupacion [Profesion [Giro LE) Reconocimiento dé Antigledad | Aseguradora Numero de Polza mnvanaal Nombre (Apeligo patero, metorno, nombrela) Sexo Fecha de Nacimiento Mo ro RFC, stado civil [Estatura (mts)[Peso (kg) |Ocupacién —[Profesién [Giro ays Reconocimiento de Antiguedad | Aseguradora Numero de Poliza (adimmiaaza) i jomore (Apellido paterno, matemo, nombre(s)) Sexo Fecha de Nacimiento MO Fo REC. |Estado [Estatura (mis)[Peso (ka) |Ocupacion _ |Profesion Giro f Recerienas de Antigiedad | Aseguradora Numero de Péliza a (ddimmiaaaa) | Fecha de Naciniania IProfesion [Giro [Estatura (is)]P2s0 (ka) | Ocupacién Numero de Péliza 4. LPadece actualmente de alguna enfermedad? 2. CEsté en algin tratamiento médico, terapiao rehabiltacion? 3, (Se le han practcado pruebas de laboratorio, estudios de imagen, Electrocardiogramas,biopsia, entre otros? 4, (Selle ha practicado yl tiene programada una intervencién quiirgca vhosptalaria? 5. (Ha recibido alguna transfusion de sangre? 6. (Padece o ha padecido enfermedades del coraz6n? 7. ¢Padece o ha padecido presion arteral ata? 8, {Padece 0 ha padecido enfermedades de ls vias respiratorias (Tuberculosis, bronquitis, asma, neumonia, entre otros)? 9. {Padece o ha padecido enfermedades del sistema circulatorio (varices, ‘Aneurigmas, entre otros)? 10. ,Padece o ha padecido enfermedades del aparato digestivo (esofago, Estémago, intestines, reco, vesicula bila, higado, pancreas, bazo, ene otros)? ‘1. ¢Padece o ha padecido de enfermedades del sistema gentourinario (Rito, veiga, préstata, entre otros)? 12, gPadece o ha padecido enfermedades del sistema nervioso (epilensia. Pércida del conocimiento io ataques, entre otros)? 43, gPadece o ha padecido enfermedades del aparato musculo esavelétco seo (nuesos, masculos 0 artculaciones)? 14, cPadece o ha padecido enfermedades del sistema inmunologico (Iupus, Porpura, artis reumatoide, entre otros)? 45, {Padece enfermedades endocrinas o metabélicas (diabetes, trodes, Hipertroiismo, azicar elevada, colestero, dcido rico, entre otros)? 16. :Padece o ha padecido enfermedades transmisibles (hepa, sida, Sif, entre otros)? 47, ~Padece o ha padetido Bhferrediades de la piel (liga o calauer otra? 18. ,Padece o ha padecido enfermedades vasculares cerebraes (emboli, Trombosis, entre otros)? 481 cPadece 0 ha padecido disquiet tipo de cancer? 20. {Se le ha diagnosticado o tiene indcios de la existencia de tumores, Quistes, piedras, hernias o fibrosis quistica? 21, Tene alguna anomalia de la Vista 0 aucicién? 22. :Tiene algin mal congénito 6 deformidad? 23. (Le falta alain organo ylo miembro 0 parte/de 61? 24. {Fuma? CigaroL] puro 1] Cantidad Frecuencia 25. {Consume bebidas alcohdlicas? Cantidad Frecuencia 26. cHace uso de drogas o estimulantes? Clase Cantidad Frecuencia 27. ePractica algin deporte o afcién de riesgo: motociclismo, buceo, paracaidism/ cion, box, lucha, artes marcales, charera, entre otros? Cus Y a 28. {Viaja en o hace uso de vehiculos motorizados como: motoccleta 0 ‘ion paticular(welos no comerciales? Frecuencia Tiler — ¥ #Fu ahs - SoltanteSoldterte Solan Soto Soare Si No | Si No| Si No| Si No| Si No] Si No 08 /o0/o0\/o0/oo\/o0 O8@|O0/o0/o0/oo/00 O08 |O0)o00/o0/oo/o0) 08 /O00/o0/o0/oo/o0 O8 | O0/o00/o0/}oojo0} }O8|}Oo0)}o0)o00/oojo0 O8/|/OO0/}O00)/oo0jooj}00 }Om@|)oo0)o0/o0/o0}00 }O8|oo0)o00/o0/oo|00 }O)oO0)}o0/;o0joo\;00 o8/o0/o0}o00/oo|00 O8/O0/oo0}oo/oojoo Og}oo}oojoo aa Of} oo0}o0}o0/oo}o0} 00 /o00/o0}oo0}oo]/o00 }O@|oo0}oo0/o0/oo/00 jos }oo0/o0\o0/o0/o0 }O8|oo0)}oo0/oo0/oo/o00 Of|)oo0)}o0/oo0|oo\00 O@|}oo0/oo0}oojoojo0 08/oO0/o00)/oo0\ooj/00 Of |o0/o0/oo|}ooj}00 02|00)o0)oo}ooj00 [O@ | Oo} oo}ool;oo|oo omg oo [oooooooo O@ | O0/o0) Ee { O@/ooj}oo|}oo oo Om /oo/oo/oo/oo/oo mele J e q ‘Seguros Ve por Mas, S.A., Grupo Financiero Ve por Més Paseo de la Reforma 243 piso 16, Colonia Cuauhiémoe, Alcala Cuauhtemoc CP. 06500 Chudad de México. “Tlefono 5511021800, www vepormas.com 419 Solo aplica para mujeres 28. ,Padece o ha padecido enfermedades de los ovarios, de la matriz de las Glandulas mamarias? 30. :Actualmente esta embarazada? De cuantos meses? 31, Indique el nimero de embarazos que ha tenido £32 Indique el numero de partos que ha tenido 33. {Le han practicado legrados, ceséreas 0 abortos? 34, [Esta o se ha sometido a tratamientos por infertiidad? Titular ylo# | Nam | Cantidad Enfermedad! Hace cuanto padecié la | Duracién |Estado actual ide Solictante |Pregunta| lo saccidente Enfermedad / accidente? frecuencia Conforme a la ley sobre el contrato de seguro, se deben declarar todos los datos reaueridos en esta solicitud tal y como los conazca o deba conocerlos en forma veridica al momento de firmar, en la inteligencia que la omisién o inexacta o falsa declaracion de la informacion solictada, la cual es la base para la apreciacion del riesgo. facultard a Seguros Ve por Mas, S.A. Grupo Financiero Ve por Mas, para rescindir el contrato celebrado aunque tales datos no hayan influido en la causa del Siniestro en términos de lo previsto por los articulos 8, 9y 10 y en relacién con el 47 de la ley sobre el contrato de seguro, Por lo anterior, en mi cardcter de solicitante titular y/o contratante y en representacién de los solicitantes, bajo protesta de decir verdad declaro que todos los hechos aqui mencionados son veridicos y estoy de acuerdo en que con base en ellos la joraré el riesgo a contratar. terior, autorizo a los médicos, hospitales o clinicas que me hayan asistido 0 a los que haya accedido para diagnéstico atamiento de cualquier enfermedad y para el efecto relevo a las personas arriba mencionadas del secreto profesional {ue se proporcione a Seguros Ve por Mas, S.A. Grupo Financiero Ve por Mas, la informacién que ésta le requerida, Previa lectura y debidamente enterados de las condiciones y obligaciones que establece la solicitud de gastos médicos mayores, confirmo haber declarado los datos exactos para la correcta evaluacién de la misma, ‘Asimismo, autorizo a las compaiiias de seguros a las que previamente he solicitado pélizas, para que proporcionen a Seguros Ve por Mas, S.A. Grupo Financiero Ve por Mas, la informacion de su conocimiento, para la correcta evaluacion de esta solicitud y a su vez a Seguros Ve por Mas, S.A. Grupo Financiero Ve por Mas, para que proporcione a cualquier otra empresa del ramo_ la informacion que se derive de esta solicitud y de otras que sean de su conocimiento, a efecto que pueda evaluar Gualquier otra propuesta de contratacién de seguro del sector que le sea solicitada por mi persona. Esta informacion puede Ser requerida al momento de presentar este documento, en caso de fallecimiento 0 en cualquier momento en que Seguros Ve por Mas, S.A. Grupo Financiero Ve por Mas, lo considere oportuno. Estoy de acuerdo que, en caso de ser aceptada esta solicitud, la misma formard parte del contrato de seguro cuyas condiciones generales, me seran entregadas con el método elegido mas adelante, mismas que declaro conocer y manifiesto me han sido explicadas y estoy de acuerdo con ellas. En caso de solictar la recepcién de las condiciones generales via correo electrénico, dichas condiciones generales se tendran poor recibidas desde el momento en que Seguros Ve Por Mas, S.A, Grupo Financiero Ve por Mas realice su envio al solicitante, {o anterior en el entendido que el correo electrénico sefialado en ia presente solicitud, es consultado periddicamente por el solicitante y/o usuario de la cuenta o bien por una persona designada por el solicitante para recibirlas en su nombre; en ‘consecuencia la recepcién via electronica surtira los mismos efectos que la entrega fisica de las condiciones generales de ‘Seguros Ve por Mas, S.A. Grupo Financiero Ve por Mas hacia el solicitante de la poliza de seguro. Igualmente acepto y autorizo a Seguros Ve por Mas, S.A. Grupo Financiero Ve por Més para enviar al mencionado correo electrénico cualquier otra comunicacion ylo notificacion que pudiera derivar de la solicitud y en su caso contratacion del Seguro, incluyendo sin limitar: a) requerimientos de informacion; b) reclamaciones, ¢) Péliza, d) Endosos; e) Rescisiones; f) procedencia e improcedencia de siniestros. Cualquier cambio en la direccién de correo electrénico del solicitante asi como de Seguros Ve por Mas, S.A, Grupo Financiero Ve por Mas, debera ser comunicado por escrito. En caso de no hacerlo, todos los avisos, notificaciones y demés diligencias que se hagan se efectuarén en el correo electronico indigado en esta solicitud y surtiran plenamente efectos. Finalmente, deciaro que el agente de seguros, me ha informado de manera amplia y detallada sobre el alcance real de la cobertura y la forma de conservarla o darla por terminada. En caso de que desee contratar la cobertura gastos funerarios 0 en el caso que el asegurado no pueda cobrar alguna in- demnizacién, favor de designar a sus beneficiarios) ‘Advertencia: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe sefialar a un mayor de edad ‘como representante de los menores para efecto de que, en su representacion, cobre la indemnizacion Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes eliatedetoaiui ora esfapsyeinarea)y no conekleran al|conbato de epputo como fl instrumento adecuado para tales jesignaciones. La designacién que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoria de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sélo tendria tina obligacién moral, pues la designacion que se hace de beneficiarios en Un contrato de seguro le concede el derecho ineendicionado de disponer de la suma asegurada’ Wut ss 24. crepe ut Colonia Cuavhiémos, Alcala Cuauhtemoc C P 06500 Ciudad de México “eltlone 8511021800, wr yepormas com rng ; ‘Ras ea eae RGSTaR Sat ISIN RRE Ios (ode ol co tata Go persona aioe 4. eDesemperia 0 ha desempefiado alguno de estos cargos en el sexenio actual o anterior? Diputado local o federal, Director General de la C.FE., Director general de Pemex, Gobernador de Estado, Jefe de Gobierno de la CDMX, Ministro de la Suprema Corte de Justicia de la Nacion, Presidente de la Republica, Presidente de Partido Politico Registrado en el INE (antes IFE), Procurador General de la Republica, Procurador de Justicia de los Estados, Secretario de Finanzas del Distrito Federal, Secretario de Finanzas de los Estados, Secretario de Gobierno de los Estados, Senador (para extranjeros presidente o mandatario) siO NoO En caso afirmativo indique cual 2. gRealiza alguna de estas actividades? Comerciante de: metales preciosos, antigledades, joyas, objetos de arte, piedras preciosas, productos militares de alta Sofisticacion, agente aduanal, casinos, loterias, juegos de azar, centros nocturnos, distribucién de armas, inmobiliaria, organizaciones de caridad, piramides, prestamistas, produccion de armas, consultor financiero. si No En caso afimativo indique cul 3. gUsted ha estado relacionado en algin proceso penal? si No O En caso afirmativo indique cual Para todos los efectos legales que pueda tener esta solicitud, declaro que todas las respuestas contenidas en la misma, son veridicas y estan completas, reconociendo que constituyen parte del contrato de seguro y aceptando en consecuencia la obligacién de pager la prima y alustes correspondientes al contrat. Articulo 25. Si el contenido de la péliza 0 sus modificaciones no concordaren con la oferta, el asegurado podré pedir ta rectificacion correspondiente dentro de los treinta dias que sigan al dia en que reciba la pdliza. Transcurrido este plazo se consideraran aceptadas las estipulaciones de la péliza 0 de sus modificaciones, Declaro de manera libre y espontanea, bajo protesta de decir la verdad, que los recursos desti- nados para el pago de la prima de seguro que en su caso se llegue a celebrar con motivo de la jitud, son de procedencia licita. ‘Seguros Ve por Més, S.A. Grupo Financiero Ve por Més, con domiciio en Paseo de la Reforma No. 243, Piso 16 Colonia Cuauhtemoc, C.P. 06500, Ciudad de México, Le informa que los datos personales y/o datos personales sensibles que se recaban de usted, seran ulllizados para las siguientes finalidades que son necesarias para el servicio ylo producto que solicita: La realizacién de todas y cada una de las operaciones y Ia prestacion de los servicios, asi como la celebracién de los demas ‘actos que Seguros Ve por Mas puede realizar conforme a la legislacién que les sea aplicable y a sus estatutos sociales la identifcacion y contacto del titular de los datos personales; para la evaluacion de su solictud de seguro y seleccién de riesgos. Yen su caso, la emision del contrato de seguro, la aplicacién de exémenes de estado general de salud, previo ala contratacion del seguro, para realizar las gestiones de cobro que son inherentes a la contratacion 0 renovacion del seguro; para el tramite Y seguimiento de sus solicitudes de pago de siniestros, administracién, mantenimiento y renovacién de la pdliza de seguro, as fevisiones y correcciones requetidas por actualizacién de datos o para mayor conocimiento de los titulares y sus operaciones, tanto para efectos legales como de prevencion o seguridad; la comunicacion con {os clientes, proveedores, consejeros y auditores externos, actuales o anteriores, para tratar cualquier tema relacionado con asuntos contractuales, comerciales, Taborales, de negocioso con sus datos personales 0 el presente aviso de privacidad; las consultas, investigaciones y revisiones ‘en relacion a cualquier queja, reclamacin o aclaracion; la alencion de requerimientos de cualquier autoridad competente Conforme a la legislacién aplicable a la entidad financiera; cualquier actividad complementaria o auxiliar necesaria para la realizacién de los fines anteriores. “Seguros Ve por Mas, $.A., Grupo Financlero Ve por Mas Paseo de a Reforma 243 plea 16, Colonia Cuauhtemoc, Alclsia Cuauhtémoc C.P. 06500 Ciudad de México "Flefono 5511021800, ww.vepormas com 719 e manera aticional, se utilzard su informacion personal para las siguientes finalidades que no son necesarias para el servicio 0 producto solicitado, pero que permiten y facilitan brindarle un mejor servicio La promocién de productos, servicios, beneficios adicionales, descuentos, promociones, bonificaciones, cones ac estudios Saree” Sontbos y publicided en genera, offecidos por las empresas inlegrantes del grupo financiero o relacionado on oe ere. orcoros nacionales 6 extranjeros con quienes cualquiera de dichas empresas mantengan alanzas comerciales [25 ripacion ds encuestas de calidad, servicio o de cualquier tro tipo relacionado con los productos y servicios ave ee (a ai sia prestan. asi como el desarrollo © implementacion de procesos de analisis de informacion y estadisicos que 6s Gtrecen 0 fichas encuestas, En caso de que usted no desee que sus datos personales sean tratados ni transferidos pore sere ee auionales, usted contara con 5 dias hablles a partir de la recepcién de este aviso, para manifestar su negate SAGs lente correo. datospersonales@vepormas.com.mx, de lo contrario se entendera que usted acepta el uso de sus datos para estos fines. Para conocer mayor informacién sobre los términos y condiciones en que seran tratados sus datos personales y la forma Petque podra ejercer sus derechos arco, puede consultar nuestro aviso de privacidad integral en hitp,fwareveRermce Eee Fae po poaina de Seguros Ve por Mas, seleccionando el apartado ‘su informacion personal esta Segura con Ve por Mas Eiltitular de los datos personales manifesta haber leldoy estar de acuerdo con los términos del aviso de privacidad, conaclende istgitande la fnldad de la recoleccion, el tratamiento de sus datos personales y personales sensibes ytransferencia de ios mismos a través de su firma autografa 0 electronica Se entenderé que el soicitante titular y/o contratante consiente técitamente el tratamiento de su informacion personal

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