PERCUMA

BORANG PERMOHONAN BANTUAN PENDIDIKAN PERUNTUKAN

KHAS MASYARAKAT INDIA NEGERI JOHOR TAHUN 2021
(PELAJAR IPTA & IPTS)
SKIM BANTUAN PENDIDIKAN (ONE – OFF)

TARIKH
GAMBAR
UKURAN
PASPORT
BANTUAN PENDIDIKAN DIPLOMA BANTUAN PENDIDIKAN IJAZAH

MAKLUMAT PERIBADI

NAMA PENUH:

NO KAD PENGENALAN:

ALAMAT TETAP:

WARGANEGARA MALAYSIA SAHAJA STATUS PERKAHWINAN:

TARIKH LAHIR : TEMPAT LAHIR:

NO TELEFON : ALAMAT EMAIL:

MAKLUMAT UNIVERSITI/ KOLEJ

UNIVERSITI / KOLEJ:

ALAMAT:

FAKULTI / JURUSAN:

TARIKH MULA PENGAJIAN : TEMPOH PENGAJIAN:

TARAF PENGAJIAN : MENENGAH ( ) SIJIL ( ) DIPLOMA ( ) IJAZAH ( ) PENGAJIAN: SEPARUH MASA / SEPENUH MASA LAIN-

LAIN BIASISWA:

KOS YURAN

JUMLAH YURAN UNTUK JURUSAN: RM

JUMLAH YURAN YANG DIPERLUKAN: RM

SUMBANGAN DARIPADA AGENSI LAIN (RM)

(Kosongkan
jika tiada kaitan)
IBU BAPA / PENJAGA SAUDARA / KAWAN PTPTN BIASISWA PINJAMAN LAIN
/ KELUARGA
RM RM RM RM RM
 MAKLUMAT KELUARGA

MAKLUMAT BAPA IBU PENJAGA

Nama

Alamat Tetap

Pekerjaan

Alamat Tempat Kerja

Pendapatan (Sebulan)

No Telefon

SENARAIKAN 2 NAMA YANG TIDAK BERKAITAN UNTUK RUJUKAN:

MAKLUMAT NAMA NAMA

1 2
Nama

Alamat

Pekerjaan

Tempat Kerja

Pendapatan (Sebulan)

No Telefon

Tanda Tangan Nama 1 Tanda Tangan Nama 2

Tarikh: Tarikh :

PENGAKUAN PEMOHON:
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA BUTIR-BUTIR YANG DIBERI ADALAH BENAR DAN LENGKAP.

TandaTangan Pemohon Tarikh:

PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA :

SAYA MENGAKU BAHAWA SEPANJANG PENGETAHUAN SAYA , SEMUA BUTIR-BUTIR YANG DIBERIKAN OLEH PEMOHON ,
YANG ADALAH ANAK SAYA , ADALAH BENAR DAN LENGKAP .

Tarikh :
TandaTangan Ibu Bapa Penjaga
 SOKONGAN OLEH PEMIMPIN MASYARAKAT SETEMPAT/ PENGHULU & KETUA
KAMPUNG / PEGAWAI KUMPULAN PENGURUSAN

TANDATANGAN :....................................................................................

NAMA :.........................................................................................

COP JAWATAN :..................................................................................... TARIKH :.............................................

LAPORAN JAWATANKUASA PEMBERIAN BANTUAN (JIKA PERLU)

Ulasan :………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Bantuan Yang Disokong : a Bantuan Pendidikan Diploma (RM)……………………….

b) Bantuan Pendidikan Ijazah (RM)……………………….

Tandatangan :…………………………………..
Nama :………………………………….
Cop Jawatan :…………………………………. Tarikh :……………………………….
SYARAT PEMOHON

A) Pendidikan (Pelajar IPTA & IPTS) - SKIM BANTUAN PENDAFTARAN

i) Warganegera Malaysia dan bermastautin di Negeri Johor sekurang-kurangya 3 tahun.

ii) Isi rumah berpendapatan kurang daripada RM 3500.00 sebulan
iii)Mengemukakan penyata akaun bank (1 bulan), slip gaji (3 bulan), dan penyata EPF
iv) Semua permohonan perlu mengemukakan salinan surat tawaran daripada institusi pendidikan yang
mengesahkan kemasukan pemohon dalam kursus yang dipilih (bagi pelajar pendidikan asas, diploma
dan ijazah), bagi yang bersekolah perlu mengemukakan salinan surat pengesahan pelajar
v) Sekiranya ibubapa atau penjaga pemohon bekerja sendiri, mereka hendaklah mendapat perakuan
daripada Pesuruhjaya Sumpah
vi) Semua salinan dokumen mesti diakui sah oleh Pegawai Kerajaan Pengurusan, Pemimpin Masyarakat
Setempat, Penghulu/Ketu Kampung

1.0 PROSEDUR PERMOHONAN

2.1 Permohonan hendaklah mengunakkan borang dengan disertakan butir-butir berikut:
i) Sekeping gambar berukuran passport
ii) Satu salinan kad pengenalan
iii) Dokumen sokongan – contoh Surat sokongan Pemimpin Masyarakat Setempat,
Penghulu/Ketua Kampung dan Pegawai Kumpulan Pengurusan
iv) Surat tawaran kemasukan ke IPTA/IPTS

2.2 Pemohon yang berjaya dikehendaki menandatangani surat akuan menerima bantuan.
SILA AMBIL PERHATIAN BAHAWA ANDA DIKEHENDAKI MENGHANTAR BORANG PERMOHONAN ANDA BERSAMA-SAMA
DENGAN DOKUMEN-DOKUMEN SOKONGAN ANDA YANG TELAH DISAHKAN UNTUK TINDAKAN KAMI.

DOKUMEN YANG Tick ( / ) Tick ( x )

DIPERLUKAN
Salinan Kad Pengenalan Pelajar

Salinan Sijil Kelahiran

Sekeping Gambar Berukuran Pasport

Salinan Kad Pelajar

Salinan UPSR /PMR /SPM / STPM / SPV / PENDIDIKAN ASAS / DIPLOMA / LAIN-LAIN
SIJIL
Salinan Surat Tawaran

Salinan Kad Pengenalan Ibu Bapa

Salinan Tiga Bulan Gaji Ibu Bapa

Salinan Statement Bank Akaun

Salinan Kad Pengenalan 2 Nama Rujukan

* SEMUA DOKUMEN HENDAKLAH DISAHKAN DARIPADA PEMIMPIN MASYARAKAT SETEMPAT, PENGHULU/KETUA KAMPUNG
DAN PEGAWAI KUMPULAN PENGURUSAN.

SLIP AKUAN TERIMA PERMOHONAN PENDIDIKAN

(PELAJAR IPTA & IPTS)

NAMA : ……………………………………………..
NO K/P : …………………………………………….
Permohonan tuan/puan untuk permohonan bantuan pendidikan (IPTA/IPTS) daripada PERUNTUKAN KHAS
MASYARAKAT INDIA NEGERI JOHOR TAHUN 2021 telah diterima pada __________ dan sedang diambil tindakan.
Sekiranya Tuan/Puan tidak mendapat sebarang maklumbalas daripada pihak kami dalam tempoh 3 bulan dari
tarikh permohonan diterima, sila hubungi Pejabat ini di talian 07-2666031/07-2666012. Semua keputusan adalah
MUKTAMAD.

TARIKH

……….................………………………
Tandatangan & Cop Nama & Jawatan
Tarikh :