UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KELURAHAN KRAMAT JATI Rey Pete IZIN PRAKTIK DOKTER PROGRAM INTERNSIP ip Nomor : 09/ B.15.a/31.75.04, 1001/-1 779.3/2020 Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan dan Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 57 é Tahun 2014 Tentang Pelaksanaan Peraturan Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota ; Jakarta Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota # Jakarta Nomor 7 Tahun 2016 serta sesuai Surat Tugas Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Kemenkes Rl Nomor DG,02.04/2.1/0446/2020 Tanggal 27 Januari 2020, yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Unit Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan Dukuh memberikan izin Praktik kepada > dr. DEST! PRATIWI ss ‘ @ > Tempatitanggal lahir Jakarta, 19-12-1994 > ‘ Alamat Rumah JL, Bintara “8 RT/RW 004/003, Kelurahan Bintara Kecamatan Bokasi Barat, Kota Bekasi > Nama Tempat Praktik RS Pusdikes TNI AD . Alamat Tempat Praktik JL. Raya Bogor KM.20, Kel. Kramat Jati, Kee. Kramat Jali, Jakarta Timur Nomor STR 3121100119221696 (berlaku sampai dengan selesai melaksanakan internsip) , Nomor Rekomendasi OP 01.05.0.21.01482/1104.DP/intensip § Untuk Praktik Sebagai Dokter Internsip ; Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Program Internsip ini berlaku dari tanggal 04 Februari 2020 — 03 Mei 2020 (sesuai periodisasi yang tercantum dalam Surat Tugas) dengan kewenangan [)) ine costar dengan kompotonsinge | , < a Desluarkan ot Jakarta 1 Pada tanggel 04 Maret 2020 I \ 09232010012012 mh. i Dusan jenter Kesehatan Republik Indonesia isa Karel Kedobioran necoula . pala Dinas Kesehatan Provins! OKI Jakarta ‘ *) Sesuai dengan Sertikat Kompetensi oleh Kolegium atau Surat Kelerangan Kompetensi oleh Ketua Program Studi