FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAI SURABAYA TDENTITAS DOKTER MUDA Nama DM dan NIM: Maidy Adtioa. Firtiyant (aoigouno124) Kelompok 43P Berikan penjelasan dan mina persetujuan pasien sebelum melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, IDENTITAS PASIEN Nema Pasien : NY.X Umur 236th Jenis kelamin : Perempua® Alamat Surabaya Suku Jawa Agama 2 Team Pekerjan =: ~ ‘Tanggal pemeriksaan : 20 Juli 2081 1, ANAMNESA Keluhan utama Bersin- bersin Riwayat penyakit sekarang ethan bersin- bersiA sejak tama don tidak sien dateng Ke RS Fiaji denaan acon for oleh debu dan bersin- bersin Ks foun ‘uncut apabia. ter Fat seu -fenbub. Bern -bern MUNCH ATT ETS egg erty aga Nth initenodt bora olta-terpapar debu Pe ki Lane mengeuartan cairen Jernih ence dat Gate! a wags: fasen sePFida wewuhon deme © Overt eran © , Yer KeRaIA© ONG TAs peredat aixan yang veuar dat evn ©, fae sesma ini hanya uae Riwayat penyakit dabulu “Berta sein bora = HT Rekam Medis THT untuk DM Scanned with CamScanner0. FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA Riwayat penyakit keluarga AaK asien Mengaiami adaryartuayst Asma bronkbiave Riwayat pengobatan Pasien hanya mengkonums obat ¢u blasa PEMERIKSAAN FISIK Wit Sign BP peN RR BN PR pBN T ben status Genera Kenala dan Leher egerus © , Renbosaron K68 \eher © Thorax: Jamtung dan Parad datam batas normal Abdomen: Daiam bata normat Extrimitas: Datom botar normal Status Lokalis THT Telinga: Dayam datas norma a.0. as. 4 Rekam Medis THT untuk DM Scanned with CamScannerFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA Aurikulum Dekstra Sinistra Inspeksi Bentuk Norrnat Aotmat Posisi normal sormal Edema - Hyperemi G Tumor Meatus Akustikus Externa Dekstra Inspeksi Edema Z Hyperemi Tumor ‘Membran Timp: Inspeksi Intak = Hyperemi Retraksi ~ Bomban Perforasi Granulasi Cholesteatoma Hidung: gatat © eecaton @ we Scanned with CamScannerAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA Rhinoskopi anterior Vestibulum nasi Dekstea Sebret + Krusta Sinistea + Furunkel Tnitasi kerma at Sekret + + = : oe a <= Sekret * ale ae ; = : na : cs pan aa a + * neers Sekret 2 = Septum Deviast Hematoma Rekam Medis THT untuk DM Scanned with CamScannerFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAI SURABAYA Rhinoskopi posterior Kauda konka superior Edema Pucat Hyperemi Tumor Tuba eustachius Ostium Sekret Kauda konka medius Hyperemi Edema ‘Adenoids Transiluminasi Sinus Frontalis ‘Sinus Maksilaris Dekstra Sinistra Sinistra Scanned with CamScannerFAKULTAS KEDOKTE! AKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA ( . —_—_J Tenggorok: Datam batas aormat Inspeksi Bibir Bentuk normal Tanpa radang - Kavum Oris Oral hygiene ZI Foetor ex ore - Trismus : Mukosa radang = Pryalismus. Gigi Caries gigi - Gigi di tambal : Gigi lubeng - Posisi Lidah Didatam normal, simetets ‘Terjulur norma, Simetis Lidab aof 5 Palatum Mole Hyperemi es Rekam Medis THT untuk DM Scanned with CamScannerFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA Edema vata Hyperemi - Edema - Faring Hyperemi - Granule - Edema - Refleks muah © + ‘Tonsil pekstra Sinistra Utwran tot, Ta necmal , Ta Byperemi : : Detritus . Keita . Tumor - (Compu aienum B ‘Arkas Anterior et posterior Hyperemi - Edema - Kepala dan Lebe Inspeksi dan Palast “Tanda faktur maksiloasial Hida ada Fraxtur Kelesar ge bening dileher ida oda Rerbetaran KO® leher Kelenjar trod fidak adda Pembesaran Ketenjor MroKd Kelenjar partis sidak oda Pemberaron Kelenyar Rarotls IIL Pemeriksaan penunjang a Tes Kult CPrick den) — * Pemeriksaan Tge cpesKiK + Tes Provoxasi + Pemerikscan Eosino¢t Pada ceKret ‘nidung © Endoskori Noor ‘ersin fecara berutong Seotang Perempuan usia 3s 4h datong dengan Kewuhan bersin= ea . core tama dan Katnbun Jan Saat Aerkena debu. Fase mengeth ada hiding bum Xin, mengewarvan qiran encer sernih, dan Gate ada. Iigung , Kewarass Fasten ce eerie Mtaea Bronte. sean. rat Paster Wangs Yonwmsl vay OMVENLIAA. Pemeriksaan Fisik Status generalis Dara bates po rmat Rekam Medis THT untuk DM 7 Scanned with CamScannerFi :DOKTE! AKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA, Vital Sign Datam datas recmat Status Lokalis Hiaung : AhinesKepi anterior —? - Konka edema = Aectinot Rucat = adonya sextet ud seromurinls = coq. hidung Menerng ¥CEN Pemeriksaan Penunjang, + Skin Prick 4S + pemerivsaan eosimo¢s Pada ceKret WANS + Pemertkeaon IGE reste + Tes provorasi + Eqdorori V.Diagnosa Rhinitis Alecgika VL Diagnosa Banding = RhinHts AkUt = Rhinitis Nasomotor ~RNinwis hemonat > hints medivamentssa vn Pesculasanaan Planning diagnose v meexunan Pemericsaan fenunjang WAHEPrKIN prick Je5t femeriksaan eoninoétl Pade. Sewtes NENTS Fem. Tg spesteits 46s provoKast Eodtortopi = edukasi fasien Planing api ‘Non - medikamentosa * > tmenghindari terpatar Secaro tangsing dengan alergennya YaHtu debu = menyauhi dar aieraen Renyebabayar dengan menpga Neenias ramon, Kamar hye dan biso dengan Penggunaan marver uN Pertndungar ~ maken - makanan Yang bergi2i witahot derajur dan olohrags Wang Aeratur hind sates ~ Gering membersih kan dan mengsonti seerai dan Carung bantat = (munoterari Rekam Medis THT untuk DM Scanned with CamScannerFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA Medikamentosa ~ Antihistamin —> CIM + x2 Amogau _» short acting bertvan 8x sehati ara 19 acti Lorataaine : 4 xt0 mg | Per-hari > tong acting erika 3X! = Decongestan —? Prdoethedsin + 30~ 60 mg, Aber = Kortikosteroid oral ata dopa = Sodium kromogikat = (munoterapi Prognosa Mengetahu Kabag Dosen Pembimbing, ar, Lilies Anacioni , Sp. THT- KE Rekam Medis THT untuk DM. Scanned with CamScanner