FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA, IDENTITAS DOKTER MUDA Nama DM dan NIM: Meidy Adtina Fittlyan C 201goun0124 ) Kelompok ABP Berikan penjelasan dan minta persetujuan pasien sebelum melakukan anamnesa, pemeriksaan fistk dan pemeriksaan penunjang IDENTITAS PASIEN ‘Nama Pasien Ny. Umur 36 th Jenis kelamin Peremneuar Alamat Surobays Suku Jawa ‘Agama Taom Pekesjaan : ‘Tanggal pemeriksaan: 92 Juli goat 1 ANAMNESA: Keluhan utama Nye tera Riwayat penyakit sekarang ‘ Rasen datang Ke @S Hasi dengan Keuhan adanya nyertteion sesak 5 hari yang ia. (as a, mengeluh adanya demam , Such UMIUK MembuKO Mu don sus tengan maton da Sebeumnaya Rasen merasa panas dan Kering Pada tengyorokannya dan menjadi yeri fen. Pain Sebeunya taum ern tenga seperti, gasen segs Aa mengecasae bat unit mengurang! Kewuhan tertebut. Riwayat penyakit dahulu - 0MO - HTO Rekam Medis THT untuk DM. a Scanned with CamScannerRiayat penyakit keluargn Riwayat pengobatan Tl PEMERIKSAAN FISIK Keads im GCS 456 compos ments BB: - Vital Sign BP. 8N RR: 08N PR: 08N iz 36.6' Status Generali Kepala dan Leher : Maza > Aramis, icterik © , idan oda Ferberaran K6® dlicher Para dan Jantury daiam batas normal Abdomen: Daram baras normal Extrimitas: Datam betas normar Status Lokalis THT Telinzgas Dayam batas ormat a.o0 7 Rekam Medis THT untuk DM Scanned with CamScannerFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA. Aurikulum Dekstra Sinistra Inspeksi format format simet is Simertts Bentuk Posisi Edema Hyperemi Tumor Meatus Akustikus Externa Dekstra Sinistra Inspeksi Edema = Hyperemi - Tumor Membran Timpani Inspeksi Intak - Hyperemi eS Retraksi Bomban Perforasi - Granulasi e Cholesteatoma Hidung: Datom batas sormat Scanned with CamScannerFAKULTAS KEI Rhinoskopi anterior Vestibulum nasi Schret Krusta Furunkel Tritasi Kavum nasi Sehret Krusta Mukosa Edema Mukosa Hiperemi Konka nasi Inferior Sehset Hyperemi Meatus nasi inferior Edema Pueat Hyperemi Konka nasi medius Sehret Pucat Hyperemi Meatus nasi medius Sekset Hyperemi Tumor Septum nasi Deviasi Hematoma OKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA Dekstra Sinistea Rekam Medis THT untuk DM. Scanned with CamScanner —_li a FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HAN Rhinoskopi posterior Kanda konka superior Edema Pucat Hyperemi Tumor ‘Tuba eustachius Ostium Sekret Kauda konka medi Hyperemi Edema Atap nasofaring Pucat Hyperemi Tumor Adenoids Transiluminasi ‘Sinus Fromtalis ‘Sinus Maksilaris Rekam Medis THT untuk DM Dekstea “TUAI SURABAYA, Sinistra ee Scanned with CamScannerFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA Tenggorak: adanya Himes acm@ Inspoksi: — \aringitts Endurevta ©) Bi Benuk norman Tanpa radang - Kavum Oris Oral hygiene leagus Foetor ex ore - Trismus 4 Mukosa radang = Pryalismus : Gigi Cates gigi - Gigiditambal > Gigi bang e Naxmal, simerss Terjulur Lidah atrofi Palatum Mole Hyperemi Rekam Medis THT untuk DM noemar,, Simertls Scanned with CamScannerUvula Faring Tonsit FAKULTAS KEDOKT Edema Hyperer Edema Hyperemi Granule Edema Refleks muntah Ukuran Hyperemi Detritus Kripta Tumor Corpus alienum Arkus Anterior et posterior Hyperemi Edema Kepala dan Leher Inspeksi dan Palpast : a. Vv. Tanda fraktur maksilofasial Keleajar getah bening di leber Kelenja tiroid Kelenjar parotis Pemeriksaan penunjang = Kuntar tenggoroK = Rapid antigen detection 45% |AN UNIVE! TAS HANG TUAI SURABAYA Dekstra Sinistra tmembesar, Ts membesor. Ts + + + (zen) + Cil2em) Hldak ada tonda Framer 4idak ada pembesaran K6B citener daw ada Pembesaran Kerenr ‘roid ida ada Pembearan Hetenwar aroHs anor) y adanya 4Asmus paca tonsil ® Reswae hart yang tat w Hye tome Sa a Sebesar ta cm atest @ ¥ Suhu 28.6% # Susah memouke smut # td bisa mata dan minuin Pemeriksaan Fisik, Status generalis Daram bras format Rekam Medis THT untuk DM Scanned with CamScannerML VIL FAKULTAS KI 7 EDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAI SURABAYA Vital Sign Suhu + 36.6°C Status Lokalis Tetinga + dasam batas normal Hidung : daiam Paras ermal FFenggorox + Trismus acm aitonsn @ edema Q tepereni Pemeriksaan Penuajang = Kaur terggorok = Rapid antigen detection test CRADT) Diagnosa Tonsititts Akut Diagnosa Banding , + Teas Crete = Abs peritonsit = Tonmilitts akut - ‘rons Penatalaksansan anes Fe Planning diagnosa = Kusur tenggor = Rapid antigen deecties sex con) Planning trapi + Non Mesivamentorat = menjaga Patensi yan Nafas = menjaga hidrasi dan asupan futrisi Yang adenuat = Yonrot demam = Kontror hyerttya = \stttahor = mokan-naKaron = minum Hangar 9 una Scanned with CamScannerFAKU 1 LTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA + Meaixamentosa = Anaigetik —> Parasetamor 4x roo mg benkon 3- ux [nasi = Antidtottk —> Amoxtawn 3x S00mg berikan a- 3x / hat abes peritonsty aeukon = agabita adanya KOmenKast unsi insisi don pemberian ansibiotlt = Tindatan ogeratie —? Prognosa © aT BSN | DRC 7 a Mengetahui Kabag Dosen Pembimbing aries. Anata, SP. THT: KE Rekam Medis THT uatuk DM Scanned with CamScanner