F 'AKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA IDENTITAS DOKTER MUDA. ‘Adyana € 20190420021) (201go420n9 ) Nama DM dan NIM: Gusti Ngurah Gede Mahendi } Maratus chotekehah (aorsou 20120) (2oigo4aol Maria Anostasia Cidabutor t0rg0430t48) Maryam Asseaae Meiay Adina Firligani Kelompok 43p (goigouaoi2 4) Berikan penjelasan dan minta persetujuan pasien sebelum melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksean penunjang, IDENTITAS PASIEN Nama Pasien An.* Umur 2 3th Jeniskelamin ; Laxi- (aki Alamat Surobaya. Suku Tawa Agama Tsim Pekerjaan i. Tanggal pemeriksaan: 1 Jui 2021 1 ANAMNESA Keluhan utama Kauat catton ‘etinga Kanan Riwayat penyakit sekarang 1 aiseunga Konanted! maa, Pasien datang Ke AS Hoyi Fengan ayainya » Mm yuh Kewar cairal Seyak 4 hari Yond lalu Posien mendeluh pats ge dasn conan _Keruhan oe bar i Hidak fernah. Caltan ys Fe ; 44K Se ia Pendengaran arau teringa areteg t. Pasen was Se ada mengeorer tetinga, sebeumnya. Pasien sebewurmnya mengeonsumsi Cat demam batt Pile, Riwayat penyakit dahulu = Riuayat ttauma © = OM - fr Rekam Medis THT untuk DM 1 Scanned with CamScannerFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA Riwayat pem it keluargn Riwayat pengobatan Mixagnie U. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum GCS 145 6 Compos mentis BB: 15g Viral Sign Br DON as DON PR Den ig dBN Status General Kepala dan Lehe Maa > Aremis, creric ©, aK ada fembesaran KS Joatung dan Pars daiam bates nota) Abdomen: Daiom batas norma Extrimitas: Daiam batas nota SaurLolaisTAT OL ® Teling MT 42 Sexrer en © adenya Seeret tmembran Timpani tensa “a Rekam Medis THT untuk DM Scanned with CamScannerFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA Aurikulum Dekstra Sinistra i 1 Inspeksi ay norma’ Bentuk cere norma Posisi - Edema - Hyperemi Tumor Meatus Akustikus Externa Dekstra Inspeksi Edema Hyperemi Tumor - Membran Timpani Inspeksi Intak Hyperemi Retraksi Bomban Perforasi + Granulasi - Cholesteatoma Hidung: Data betas Normay Ww’, Scanned with CamScannerFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA Rhinoskopi anterior Vestibulum nasi Schret Krusta 7 i Furunkel _ Tiasi Kavum nasi Sinistra Setret + + Krusta Mukosa Edema + Mukosa Hiperemi Konka nasi Inferior 7 . Sebret + Hyperemi Meatus nasi inferio Edema . Pucat + Hyperemi Konka nasi medius Sekret : Pucat + Hyperemi ‘Meatus nasi medius Sebret Hyperemi Tumor ' +t ' Septum ni Deviasi Hematoma THT untuk DM Scanned with CamScannerFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA Rhinoskopi posterior Dekstra Kauda konka superior 7 Edema = Pucat = Hyperemi - Tumor Tuba eustachius Ostium Sekret Kauda konka medius Hyperemi e Edema - Atap nasofaring Dekstra Pucat = Hyperemi Tumor 5 Adenoids = Transiluminasi Sinus Frontalis Sinus Maksilaris, Rekam Medis THT untuk DM Scanned with CamScannerFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA ¢ crm, (~~ m) fy Tenggorok: Inspeksi Bibir Bentuk Daram baras hema Tanpa radang - Kavum Oris Oral hygiene bags Foetor ex ore E Trismus = Mukosa radang : | ~ Pryalismus - Cates gigi . Gigiditambal : - Gigi lubang - Posisi Lidah Didalain sofmay, Simesris Tesjulur Aecmot, Simerris Lidah atofi - Palatum Mole Hyperemi - Rekam Medis THT untuk DM. Scanned with CamScannerFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA. Edema 5 Uvula Hyperemi Edema 5 Faring Hyperemi - Granule a Edema Refleks muntah De Ukunn Hyperemi Detritus ‘Kripta Tumor Corpus aienum ‘Arkus Anterior et posterior Hyperemi Edema Inspeksi dan Palpasi : ‘Tanda fraktur maksilofasial tidak ada tanda Fraxut yjaarada fembesaran KSB Wher dak ade Rembsaron Kerensar told Kelenjar getah bening di leher Kelenjar tiroid Kelenjar parotis, TIL Pemeriksaan penunjang + Tes Pendengaran + Kauiur tikcoomanisme dan Sens IV, Resume Seorang anak #atang = aeliaga KeWwar oalfOn yang Kanan ~ ada demam ; ~ Gada. batt pile: sejak A hari late = Calran berupa.tobah muroguru ier Pemeriksaan Fisik Status generals Datiam batas norma Rekam Mi is THT untuk DM dq ayahnyo ekstra usia 3th mot fh monger 7 ceyak Add) MALAI Posen hanya MengronsUME Sinistra 4es garu tata don audiomerci ieivitas antiblotl mixagele unk atu pieenua Scanned with CamScannerVL VIL. FAKUI |-TAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA Suhu + 39,3°C Status Lokalis Telinga + = membran Aimgani dextta : Hiteremi © Hidung = Higecem @ Revorst © sekret @ sexcer © Tenggorox : datam bates normal Pemeriksaan Penunjang ~ Tes pendengaron : 4e8 garputaia dan audicmesti ~ Kuntur Organitme dan Sensttivitas antibiotic Diagnosa OWS Media Aut stadium Pergorasi auricuta dextra Diagnosa Banding Outs eksterned, OFS Media Kronts Penatalaksanaan Planning diagnosa Tes Penctengaan + tes darpurata, dan auaiometri = Kurur miroorganisme dan cencitivitas amibioric ~ Vatsavo manuver Planning terapi Not Medikomentosa : = Pembersinan (tang telinga = Makan -maxanon begiai , wHrakat temtur, Olahraga ferotur = eduvosi Pasienumuk 4idak Femdru¥on ait pada teting pada raat mandi ~ menyaga Febersihon sexing Rekam Medis THT untuk DM Scanned with CamScannerFAKULTAS Ki cI 'S KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TU: M, JAH SURABAYA ledixomentora ; ~ 08 toilet 1 cuct devnga > Obat tetes hidung ~ HCL eeedsin 06 8% datam larstan FiHloK0aIs ~> Pecongenan > Amoxicitin FOO mg ax sehari Anioionik ~ Paracetamor 3x £00 mg “F Anthigesik /Amipirette R/ Tob. AmoxiciiN Too mg NO. xxy § 3 ad tob. 1 RI Tab. Paracetamo f00 mg ND Xx [3 da tot R[ Efedrin HCt Or" %e Nasat dcop 90. T A 4 § a ad of Tindakan Operate + Minngotomi Prognosa (NO _[CDAFTARMASALAH [DIAGNOSAAWAL DINGNOSTIR TERR ONTTORING TOURAST Mengetahui Kabag Dosen Pembimb a. Heru Aus S., Sp-THT- Ke Rekam Medis THT untuk DM 9 (rc Scanned with CamScanner